48. Невралгия тройничного нерва. Клиника, диагностика, лечение.

Невралгия (пеугоп — нерв + algos — боль) — заболевание, в основе которого лежит нарушение чувствительности, выражающееся в приступообразных (острых, режущих, стреляющих, жгучих) болях в зоне иннервации соответствующего нерва. Несмотря на обилие литературных данных, до настоящего времени нет единого мнения о сущности заболевания, его этиологии и патогенезе. Согласно международной классификации лицевой, головной боли и черепных невралгий, принятой в 1997 г., тригеминальная невралгия подразделяется на идиопатическую (эссенциальную, первичную) и симптоматическую (вторичную невралгию), обусловленную центральным поражением или компрессией тригеминального корешка.

Тройничный нерв (п. trigeminus). Из полости черепа, от гассерова (тройничного) узла, отходят три нервных ствола:

• глазной нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель и надглазничную вырезку;

• верхнечелюстной нерв — через круглое отверстие, далее через нижнеглазничную щель, подглазничный канал и образует малую «гусиную лапку»;

• нижнечелюстной нерв — из полости черепа через овальное отверстие, далее в нижнечелюстной канал и выходит через подбородочное отверстие нижней челюсти. Тройничный нерв смешанный, его двигательная порция иннервирует жевательную мускулатуру, а чувствительная порция обеспечивает тактильную* болевую и другие виды чувствительности лица и полости рта. Первая и вторая ветви обеспечивают только чувствительную иннервацию. В составе третьей ветви имеются вкусовые волокна, идущие к слизистой оболочке передней трети языка, а также двигательные.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Тригеминальную невралгию следует считать полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит компрессия нерва на интра- и экстракраниальном уровне. Причинами могут быть различные патологические процессы, вызывающие функциональные и морфологические изменения в нервном волокне, нарушение васкуляризации полулунного узла, стволовых или корково­подкорковых образований тригеминальной системы, нарушение циркуляции желудочковой жидкости головного мозга в результате перенесенных заболеваний (арахноидит). Появлению невралгии способствуют различные хронические риногенные и одонтогенные воспалительные процессы, пороки развития зубочелюстной системы, опухоли и опухолевидные образования, расположенные в зоне иннервации тройничного нерва. Одним из ведущих факторов в патогенезе невралгии тройничного нерва является врожденное или приобретенное сужение каналов — выходы периферических ветвей тройничного нерва (подглазничного, подбородочного). Неправильно сросшиеся переломы челюстных костей и скуло-орбитального комплекса также могут быть причиной возникновения невралгии. Многие авторы значительную роль отводят изменениям жевательного аппарата, патологии височно-челюстного сустава, синдромам патологического прикуса, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Причинами данной патологии могут быть старческие (склеротические) изменения формы и функции сосудов на экстра- и интракраниальном уровне, приводящие к трофическим нарушениям.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, характеризующееся острыми (режущими, рвущими, жгучими) приступообразными болями в течение нескольких секунд (до минуты) в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва. Продолжительность болевого приступа, а также светлые «промежутки» между ними, как правило, зависят от давности заболевания. В начальных стадиях приступы относительно редки, менее продолжительны. При длительном течении заболевания возрастает интенсивность болей, время приступа, их частота, сокращается период ремиссии. В некоторых случаях больные жалуются на постоянные, непрекращающиеся боли, что является нехарактерным для тригеминальных невралгий. Приступы болей могут возникнуть спонтанно, без видимых причин или в результате каких-либо раздражителей: движений мышц лица при разговоре, бритье, изменений температуры окружающей среды и т.д. Нередко появляются приступы при раздражении триггерных, аллогенных («курковых») зон, которые располагаются в области иннервации соответствующей пораженной ветви ; или вне ее и провоцируют приступы болей: при поражении I ветви — у надбровной области, корня и спинки носа; II ветви — крыла носа, носогубной складки, слизистой оболочки, прилежащей к верхней челюсти, в некоторых случаях триггерными точками являются интактные зубы; при поражении III ветви — на слизистой оболочке преддверия полости рта в области ментального отверстия и подбородка. Следует подчеркнуть, что наличие «курковых» зон не является патогномоничным признаком и примерно в 50 % случаев отсутствует. Иногда отмечается болезненность точек Валле (место выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов в мягкие ткани лица). Больные нередко отмечают предшествующие приступу признаки (вегетативная аура) в виде покалывания, жжения - характерный симптом для идиопатической невралгии (нарушение чувствительности). Приступы болей могут сопровождаться вегетативными расстройствами в виде гиперемии и отека кожных покровов на стороне поражения, расширением зрачка, увеличением саливации и носового секрета. Возможны гиперкинезы мимической мускулатуры. При появлении приступа больные застывают в определенных позах с гримасой страха, боятся пошевелиться, задерживают дыхание, сдавливают или растирают болезненный участок пальцем и совершают хаотические движения нижней челюстью. Обычно имеются точки локализации боли, но нередко она становится разлитой, иррадиирующей в различные участки головы, выходя за пределы топографии нерва. Часто боли иррадиируют в интактные зубы, что является необоснованным решением удаления зубов, как правило, по настоянию больного и может дать кратковременный эффект.

ДИАГНОСТИКА. При диагностике тригеминальных невралгий предусматривают:

• топическую диагностику;

• определение возможной причины;

• наличие предрасполагающих факторов, связанных с патологическим процессом зубочелюстной системы.

Поражения ветвей тройничного нерва могут быть как односторонними, так и двусторонними (редко), одной или нескольких ветвей. Наиболее часто встречаются односторонние поражения II и III ветвей тройничного нерва. Топическая диагностика затруднена при разлитом характере болей в нескольких анатомических областях и выходящих за пределы зоны иннервации. Для установления диагноза необходимы данные анамнеза, выявление ремиссий и обострений заболевания, нарушений чувствительности кожи, наличие «курковых» зон, а также рентгенологических признаков сужения костных каналов. Важное диагностическое значение имеет контрольное выключение болевой чувствительности нерва путем периневрального введения анестетика (1 % раствор лидокаина и др.), при этом боли прекращаются на период действия препарата. В некоторых случаях проводят поэтапное выключение периферических ветвей тройничного нерва.

ЛЕЧЕНИЕ. Консервативное лечение проводят противосудорожными препаратами - карбамазепин (тегретол, финлепсин, мазепин и т.д.), назначаемого по схеме от 100мг по возрастающей до 600—800 мг в течение недели с последующим снижением до суточной дозы. При длительном применении противоэпилептических препаратов проявляется интолерантность, что значительно снижает эффект лечения. Применяют витаминотерапию (В„ В,2, никотиновая кислота), седативные средства (седуксен, триоксазин, реланиум), внутривенное введение раствора бромида натрия (ежедневно по 10 мл —20—25 инъекций), раствора новокаина, лидокаина (0,5 % — 10—15 инъекций). Предложен метод эндолимфатического введения оксибутирата натрия в комплексном патогенетическом лечении тригеминальных невралгий. Применяют неспецифическое лечение: аутогемотерапию, пчелиный и змеиный яд и т.д. Хороший лечебный эффект, особенно в ранних стадиях заболевания, дают блокады анестетиками низкой концентрации — 0,25—0,5 % (лидокаин и др.), которые проводят у выходов соответствующих ветвей тройничного нерва, курс 15—20 инъекций. Эффект может наступить спустя 1—2 нед. Для местной блокады триггерных зон применяют анестезирующие мази (лидокаиновая, анестезиновая).

Физиотерапевтические методы — дарсонвализация, флюктуоризация, электрофорез с различными лекарственными препаратами, СВЧ-терапия, метод чрескожной электростимуляции и т.д. В некоторых случаях дает эффект иглорефлексотерапия.

Хирургические методы. Хирургическое лечение при невралгиях тройничного нерва подразделяют на три вида:

1. оперативные вмешательства на периферических ветвях тройничного нерва: невротомия, нервэктомия, нервэкэер£3, различные методы декортикации каналов (декомпрессионные операции) у выхода соответствующих ветвей тройничного нерва (с их резекцией или без);

2. операции на тройничном Гассеровом узле и чувствительном корешке тройничного нерва (электрокоагуляция, криодеструкция, радиочастотная термокоагуляция);

3. нарушение проводимости путей тройничного нерва в продолговатом и среднем мозге на уровне таламуса и болепроводящих путей от таламуса к коре мозга: ретрогассеральная радикотомия, вмешательства на ядрах таламуса и др.

К хирургическим методам следует отнести метод алкоголизации («химической перерезки») нерва: 4 г сухого анестетика разводят в 20 мл изотонического раствора и смешивают до 100 мл 96 % спирта, вводят эндоневрально или внутриканально примерно

5 мл. В этом случае нарушается проводимость нерва за счет его дегенерации. Периневральное введение спирта не вызывает дегенерации нерва, введение же большого количества дает значительный отек, возможно развитие абсцесса и флегмоны, а также некроза прилежащих тканей с последующим Рубцовым изменением, что затрудняет последующие вмешательства и еще более сокращает эффект алкоголизации и период ремиссии, а медикаментозные препараты оказываются неэффективными. Необходимо иметь в виду, что при частом использовании метода может развиться ганглиолит. Применение спиртоновокаиновых блокад низкой концентрации возможно при значительных рубцовых изменениях, когда введение раствора эндоневрально не представляется возможным. Следует подчеркнуть, что техническое выполнение манипуляций в значительной степени определяет продолжительность эффекта воздействия. Несмотря на имеющиеся недостатки, при отсутствии эффекта консервативного лечения, особенно в старческом возрасте, метод может быть использован. Поскольку тригеминальные невралгии характеризуются полиэтиологичностью, лечение больных должно быть комплексным, с учетом индивидуальных особенностей организма, психического статуса, давности заболевания, перенесенной и сопутствующей патологии, возрастных изменений.