37. Хронические сиаладениты. Клиника, диагностика, лечение.

Хронический сиаладенит чаще всего возникает в околоушных железах, реже - в под- нижнечелюстных и подъязычных. Наиболее часто хронические сиаладениты вызываются неспецифическими возбудителями, очень редко - специфическими (актиномикоз, туберкулез и др.). Парные слюнные железы в некоторых случаях могут обе вовлекаться в воспалительный процесс, но это происходит чаще не одновременно. Вначале признаки заболевания выявляются в одной железе, а затем - в другой.

Общими клиническими признаками для всех форм хронических сиаладенитов являются следующие: незаметное начало заболевания, рецидивирующий и прогрессирующий характер течения, устойчивость к консервативной терапии.

Мы рекомендуем придерживаться систематизации А.М. Солнцева и соавт. (1991), кото­рые выделяют следующие формы хронических сиаладенитов: паренхиматозный паротит; склерозирующий (интерстициальный) субмаксиллит; калькулезный; посттравматический; лимфогенный; контактный; сиалодохит; специфический.

И.Ф. Ромачева и соавт. (1987) считают необходимым в каждой форме хронического воспаления слюнной железы выделять группы больных с различной степенью выраженности патологических симптомов, которые соответствуют начальной, клинически выраженной и поздней стадиям болезни.

Хронический паренхиматозный сиаладенит

99% - околоушная слюнная железа, первично-хроническое воспаление

Характерные черты – рецидивирующее течение с прогрессирующим снижением слюноотделения

ЭТИОЛОГИЯ - неизвестна.

Предполагается:

· Наличие врожденных пороков развития протоков слюнной железы, а именно их кистоподобные расширения (сиалэктазы)

· Развитие ателектазов после перенесенного эпидемического паротита.

· Нарушение тонуса выводных протоков.

· Травма железы.

- нейроэндокринные факторы

ПАТОГЕНЕЗ

- Угнетение факторов неспецифической защиты организма

- Стойкое снижение секреторной функции железы

- Восходящее инфицирование железы

КЛИНИКА

Первые клинические признаки могут проявиться вспышкой обострения воспалительного процесса со всеми характерными для острого паротита симптомами. После стихания обострения заболевание до следующей вспышки протекает незаметно. Иногда первым клиническим признаком хронического паренхиматозного паротита является выделение из протока при надавливании на железу и ее массировании обильного количества содержащего слизь секрета. Эти явления больные обнаруживают обычно случайно. Они отмечают, что при прикосновении к области железы в полости рта выделяется слюна солоноватого вкуса. Утром после сна выделения бы-нают обильнее, днем при повторном массировании железы количество отделяемого меньше. Этот единственный признак заболевания очень часто сильно беспокоит больных. Нередко больные жалуются при этом, что железа «боится холода», они стараются закрывать область беспокоящей железы чем-нибудь теплым. В начале заболевания при наружном осмотре области железы и ее пальпации не определяется каких-либо изменений. Иногда больные отмечают болезненные точки, чаще в позадичелюстной области. При осмотре рта в области устья протока железы также не отмечается изменений. При массировании железы из протока выделяется прозрачная слюна с примесью хлопьев и комочков слизи.

Обострение процесса сопровождается сильными болями, возникает значительная припухлость железы. Иногда обострение может протекать без нарушения общего самочувствия и повышения температуры; в этих случаях и местная реакция бывает выражена меньше. Обострения могут возникать часто — через каждые 2-3 месяца; в других случаях они наблюдаются лишь раз в 2-3 года. Заболевание длится десятилетиями. С течением времени в железе появляются участки уплотнения, которые не исчезают и в период ремиссии. Иногда вся железа увеличивается и становится плотной. При этом в результате прогрессирования деструктивных изменений в паренхиме железы выделение жидкого секрета из протока прекращается, наблюдается лишь вытекание небольшого количества слизи. В ряде случаев плотные слизисто-фиброзные комочки закупоривают протоки и отделяемое появляется лишь после интенсивного массирования железы.

В период обострения:

- периодическая боль в железе

· Жалобы на припухлость и боли на стороне поражения железы.

- изменение вкуса слюны (солоноватая, привкус гноя)

·Общие признаки воспаления.

·Данные показателей крови: лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

· Железа плотная, болезненная при пальпации, кожа над ней гиперемирована, мочка уха оттопырена.

· Устье выводного протока расширено, слизистая вокруг него отечна, гиперемирована, из протока выделяется вязкая слюна

В стадии ремиссии.

Начальная стадия заболевания.

·Паротит диагностируется случайно или при обострении процесса.

·Общие реакции организма отсутствуют.

·Железа не пальпируется, кожа над ней не изменена, свободно собирается в складку.

·При массаже железы прозрачная слюна.

· На рентгенограмме – единичные мелкие полости, прерывистость контуров некоторых протоков.

Клинически выраженная стадия.

· Общие реакции организма выражены незначительно или отсутствуют.

· Беспокоит чувство тяжести в области железы, солоноватый привкус во рту.

· Железа незначительно увеличена, кожа над ней не изменена, свободно собирается в складку.

· При массаже железы можно получить мутную слюну с солоноватым привкусом.

· На рентгенограмме большое количество полостей, протоки III, IV, V порядков не определяются или прерывисты.

Поздняя стадия заболевания

· Жалобы на припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести, соленый привкус в полости рта, сухость.

· Железа увеличена, бугриста, кожа над ней истончена.

· При массаже железы можно получить мутную слюну с примесью гноя.

·Рентгенологически определяются полости диаметром около 1 см. Протоки деформированы.

ДИАГНОСТИКА

При цитологическом исследовании клеточные элементы в мазках распределяются неравномерно. Преобладают нейтрофилы. Встречаются в большем или меньшем количестве лимфобдасты, лимфоциты и ретикулярные клетки. Вследствие резкого снижения секреторной функции железы при хроническом паренхиматозном сиалодепите при проведении сиалогра-фии йодлипол может задерживаться в протоках железы до 5-7 месяцев. При сиалофафии первые признаки заболевания выражаются в запустевании мелких протоков железы IV и V порядка. Тень паренхимы видна нечетко, на фоне ее располагаются мелкие, округлые очертания полости диаметром около 1-2 мм. Протоки I порядка и главный выводной проток могут быть не изменены. В дальнейшем полости укрупняются, происходит запустевание протоков II и III порядка, протоки I порядка деформируются. Затем уже наступает период, когда вся паренхима железы бывает представлена округлыми полостями, поперечные размеры которых достигают 5-8 мм. Тени долек железы совсем не определяются, протоки могут быть видны лишь на отдельных участках. Видимой связи между полостями и отдельными протоками не имеется. Главный выводной проток может оставаться неизмененным на протяжении всего заболевания.

Рентгеноконтрастное исследование (сиалография) проводится только в период ремиссии. Рентгенологическая диагностика – картина «цветущего дерева».

· Деформация протоков. Протоки I порядка прерывисты, главный выводной проток либо не изменен, либо неравномерно расширен, деформирован. Протоки железы II, III, IV и V порядков – в виде «гроздьев винограда», контуры которых ЧЕТКИЕ!!

· Наличие большого количества характерных полостей диаметром 2-4 мм (от 3-4 мм до 8-10 мм), заполненные контрасным веществом. Эти полости в далеко зашедших случаях теряют свои очертания, сливаясь друг с другом, число их увеличивается.

- паренхима железы не определяется. Протоки всех порядков плохо контурируются, кроме протоков I порядка, которые могут быть прерывистыми

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронических сиалоденитов следует начинать с устранения обострения воспалительного процесса. Для этого необходимо вводить в проток железы раствор антибиотиков. Перед этим для освобождения всех протоков от их содержимого следует массировать железу. Затем в проток вводят около 2 мл раствора антибиотиков (50 000ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5% раствора новокаина) и, массируя железу, снова освобождают протоки от содержимого. Такое введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы. После этого вводят более концентрированный раствор антибиотиков (100 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина) и оставляют его в железе. Такое лечение мы повторяем ежедневно до полного прекращения гнойных выделений из протоков. Также необходимо проводить лечение, направленное на повышение секреторной функции слюнных желез. Для этого используют галантамин. Этот препарат мы вводим под кожу ежедневно (по 1 мл 0,5% водного раствора) — всего 30 инъекций на курс Раствор талантами на можно вводить и путем электрофореза. При хронических интерстици-альных паротитах, а в ряде случаев и при хронических паренхиматозных паротитах некоторые авторы рекомендуют применять рентгенотерапию. Суммарная доза от 500 до 1000 р.

Больным с хроническими паренхиматозными сиалоаденитами мы с лечебной целью периодически, раз в 3-4 месяца, вводим в железу йодлипол. Это вещество, задерживаясь в полостях, образовавшихся в области паренхимы железы, препятствует возникновению обострения процесса, а постепенно отщепляющийся йод замедляет процесс склерозирования железы.

Испытанным и широко известным методом лечения сиалоденитов является применение йодистого калия. Лечение нужно проводить курсами, начиная с 2% раствора йодистого калия (по 1 столовой ложке 3 раза в день), и постепенно повышая концентрацию, доводить ее до 10%. При появлении симптомов йодизма (насморк, слезотечение, кожные высыпания) следует уменьшить концентрацию раствора, а если симптомы осложнения не исчезают, — совсем прекратить лечение йодистым калием. Курс лечения длится 2-2,5 месяца, через 3-4 месяца лечение следует повторить.

В некоторых случаях при хронических сиалоденитах рекомендуют удалять пораженную слюнную железу.

При поражении околоушной слюнной железы ее удаляют, если не эффективны консервативные методы лечения.

Нужно помнить, что в толще околоушной железы проходит п. fascialis, повреждение ветвей которого может сопровождаться развитием параличей мимической мускулатуры. При удалении околоушной слюнной железы всегда идет препаровка ветвей лицевого нерва. Доступ к околоушной слюнной железе предложен Кофтуновичем, он предполагает предушно-заушный способ. Разрез делается перед ушной раковиной, ведется под ухо, в подчелюстную область и огибает ее, идет в поднижнечелюстную область. Делается разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут отслаивается кпереди и открывается железа. Далее производится препаровка ветвей лицевого нерва; есть две методики выделения ветвей лицевого нерва:

1. по Кофтуновичу, когда идет выделение периферических нервов (верхнюю, среднюю и нижнюю ветви), в основном когда магистральный тип строения нерва. Выделяется одна ветвь и по ней доходят до основного ствола,

2. по Редону, когда выделяется глоточный отросток железы, он приподнимается и обнаруживается главный ствол, который входит в железу. От нерва отпрепаровываются к периферии. .

Методика перевязывания протока в надежде на то, что в дальнейшем железа 'будет запустевать. Делается разрез на линии смыкания зубов, выделяется проток и перевязывается. Это для околоушной слюнной железы. Для поднижнечелюстной - разрез делается по подъязычным валикам. Выделяется проток и перевязывается.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить злокачественную опухоль околоушной слюнной железы, болезнь Микулича (системное поражение всех слюнных и слезных желез), слюнокаменную болезнь, ретенциониую кисту.

Вне обострения – самомассаж железы, инстилляция выводного протока антисептиками, частое дробное питание, увеличение количества потребляемой жидкости, гигиенический уход за полостью рта, восстановление жевательной функции.

При обострении – антимикробная терамия, бромгексин 80мг 3р/день, р-р йодистого калия 5-10% по 1 ст.л. 3 р/день внутрь (2 месяца)

Погашение функции железы рентгентерапией, склерозирующей терапией.

Аннотации:

Паренхиматозный паротит

К синонимам этого заболевания относятся: хронический рецидивирующий паротит, пер­вичный хронический паренхиматозный паротит; кистозный паротит; дуктулярный паро­тит; хронический сиалэктатический паротит; лимфосиаладенопатия и др.

По мнению B.C. Колесова (1987) прогрессирование паренхиматозного паротита связано, с одной стороны, с воздействием микрофлоры полости рта, которая проникает в железу дуктогенным (восходящим, протоковым) путем, а с другой - альтерацией паренхимы железы, появлением денатурированных белков, являющихся аутоантигенами и вызывающими развитие иммунопатологических реакций. Одним из проявлений иммунопатологических реакций служит обнаруженная автором, в поздних стадиях заболевания, пролиферация эпителия и миоэпителия внутридольковых протоков, что делает его сходным с аутоиммунным процессом, выявляемым при синдроме Шегрена. Однако в отличие от синдрома Шегрена при паренхиматозном паротите никогда не наблюдается формирование эпимиоэпителиальных островков, которые являютсяодной из типичных морфологических черт синдрома Шегрена.

Паренхиматозный паротит встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Возраст больных колеблется от 1,5 до 75 лет, но наиболее часто (около 51%) - в детском возрасте (А.М. Солнцев и соавт., 1991). По данным авторов, одностороннее поражение наблюдается в 44%, а двустороннее - в 56% случаев. Доказательством двустороннего поражения околоушных желез будут изменения, которые обнаруживаются при сиалографии. По мнению О.В. Рыбалова (1985), паренхиматозный паротит может протекать в трех формах: асимптомной (латентной), субклинической (неактивной) и клинически активной (манифестной). При этом у одного и того же больного эти формы могут сочетаться, т.е. в одной железе латентная или неактивная, а в другой - манифестная.

Клиника. В начальной стадии заболевания паротит протекает бессимптомно. Хронический паренхиматозный паротит можно обнаружить только лишь при случайном обследовании больного или по поводу обострения воспалительного процесса (И.Ф. Ромачева и соавт., 1987). На сиалограмме будут выявляться единичные полости округлой формы (диаметром 1-2 мм) заполненные рентгеноконтрастным веществом на фоне неизмененных протоков и паренхимы железы. При осмотре больных на этой стадии болезни асимметрии лица можно не выявить, а из выводного протока околоушной железы выделяется неизмененная слюна. Сиалометрия в норме. В клинически выраженной стадии больные жалуются на периодически возникающую боль в железе, ее припухание, изменение вкуса слюны (солоноватая, привкус гноя и т.д.). При осмотре больных можно обнаружить увеличенные одну или две околоушные железы, которые приобретают плотно-эластическую консистенцию. Из выводного протока, устье которого не изменено, выделяется вязкая слюна, может быть с прожилками слизи, фибринозных включений или белыми хлопьями. Сиалометрия обычно изменений не выявляет. Цитологическими исследованиями И.Ф. Ромачева и соавт. (1987) доказывают наличие у больных паротита, т.к. в слюне обнаруживают участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки кубического эпителия, бокаловидные клетки, эпителиальные клетки с измененной морфологией. А при обострении - увеличивается число элементов воспалительного экссудата.

На сиалограммах можно обнаружить изменения - большое количество полостей (размером 2 -3 мм) заполненных рентгеноконтрастным веществом, внутрижелезистые протоки не определяются, протоки I порядка прерывисты. В добавочной доле околоушной железы наблюдаются такие же изменения. Главный выводной проток расширен, несколько деформирован, реже - неизменен. В поздней стадии заболевания больные жалуются на периодически появляющуюся припухлость в околоушной области, болезненность в железе, сухость полости рта.

При осмотре железа, а при двустороннем процессе - обе железы увеличенные, плотные, малоболезненные или безболезненные. На коже околоушно - жевательной области могут быть рубцы от ранее произведенных разрезов по поводу гнойного паротита. Слизистая оболочка полости рта обычно не изменена, но в некоторых случаях может быть менее увлажненной. Устье выводного протока зияет, при массировании выделяется вязкая, желеобразная слюна с прожилками слизи и фиброзных включений. Сиалометрия указывает на резкое уменьшение слюноотделения из пораженной железы.

Сиалография - полости в железе достигают наибольших размеров (от 3-4 мм до 8-10 мм), скопление рентгеноконтрастной массы больших размеров и неправильной или округлой формы. Можно определить уровни контраста. А на третьем рентгенснимке, т.е. в фазе резорбции и опорожнения, всегда имеется ретенция (задержка) рентгеноконтрастного вещества. Паренхима железы не определяется. Протоки всех порядков плохо контурируют, кроме протоков I порядка, которые могут быть прерывистыми. Выводной проток околоушной железы обычно деформирован (в одних местах сужен, а в других - расширен). В добавочной доле - подобные анатомические изменения.

При обострении хронического процесса припухлость и боли в железе увеличиваются. По­вышается температура тела до 38°С. При осмотре околоушная железа плотная, бугристая, болезненная. Кожа обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Открывание рта свободное. Устье выводного протока зияет, при массировании железы из протока выделяется вязкая слюна с примесью гноя. Лишь в некоторых случаях, когда наблюдается закупорка просвета протока комочками слизи, то может наблюдаться нагноение (абсцедирование) железы - резкое ее увеличение, кожа над припухлостью напряжена, в складку не берется, гиперемированная. Открывание рта затруднено. Устье протока зияет, выделений из протока нет. Со стороны лабораторных анализов крови наблюдаются изменения, характерные острым воспалительным процессам.

Дифференциальную диагностику хронического паренхиматозного паротита в фазе обострения следует проводить с эпидемическим паротитом, острыми лимфаденитами, абсцессами и флегмонами. В стадии ремиссии - с другими хроническими сиаладенитами, сиалодохитом, сиалозом, синдромами с поражением больших слюнных желез.

Прогноз. Заболевание характеризуется рецидивирующим и прогрессирующим характе­ром клинического течения. Длится годами, а иногда и десятилетиями. Плохо поддается консервативному лечению. Ремиссия длится несколько лет, а при снижении реактивности организма (сопутствующие заболевания, переохлаждение и т.д.) вновь появлялось обострение паренхиматозного паротита. Лечение хронического паренхиматозного паротита в фазе обострения ничем не отличается от лечения острого сиаладенита. По показаниям проводится вскрытие абсцессов. Хорошие результаты получены при использовании в комплексном лечении внутрижелезистого облучения гелий - неоновым лазером (А.А. Тимофеев, Д.В. Топчий, 1992).

Слюноотделительную функцию в околоушной железе можно стимулировать благодаря применению курса блокад звездчатого ганглия.

Лечение хронического паренхиматозного паротита представляет сложную задачу, т.к. за­болевание имеет прогрессирующий и рецидивирующий характер. Недостаточная эффективность консервативной терапии приводит к применению в некоторых случаях (частые рецидивы заболевания, полная деструкция железы) хирургических методов лечения (экстирпации околоушного протока, паротидэктомии и др.). Сиалографическим показанием к операции является полная деструкция железы. Излечение больных хроническим паренхиматозным паротитом может быть достигнуто только используя хирургический метод лечения.