26. Анаэробная инфекция в челюстно-лицевой области. Этиология, классификация, диагностика, планирование и особенности хирургического и медикаментозного лечения.

Три группы Анаэробных инфекций. Первая - Ботулизм и столбняк, Вторая - клостридиальные гангрены мягких тканей. Они в силу характерной клиники и особенностей возбудителей считались специфическими инфекциями, которые составляют незначительную долю в общем пе­речне анаэробных инфекций человека. Третья группа - "банальные" гнойно-гнилостные процессы, протекающие, как правило, с участием бесспоровых анаэробов, она составляет самую значительную катего­рию гнойно-воспалительных заболеваний.

Термин анаэробная газовая инфекция в последние десятилетия заменен на анаэробная неклостридиальная инфекция. Анаэробная (неклостридиальная) инфекция – анаэробная инфекция, сопровождающаяся гнилостным распадом тканей.

Этиология.

В настоящее время установлено, что неспорообразующие анаэробы являются возбудителями гнойной инфек­ции от 40 до 95% наблюдений.

Большинство анаэробных неспорообразующих бактерий являются умеренными анаэробами, т. е. переносят присутствие кислорода в концентрации 0,1-5%. Они обитают в ротовой полости, пищеварительном тракте, носоглотке, гениталиях, на кожных покровах человека. В настоящее время известны представители неспорообразующих анаэробных микроорганизмов следующих родов:

- грамположительные анаэробные кокки: Ruminicoccus, Peptococcus, Peptostreptococcus;

- грамотрицательные анаэробные кокки: Veilonella, Arachnia;

- грамположительные анаэробные бактерии: Actinomyces, Lactobacillus, Bifidobacterium, Eubacterium;

- грамотрицательные анаэробные бактерии: Bacteroides, Fusobacterium, Butyrivibrio, Campilobacter.

По результатам отечественных и зарубежных исследований установлено, что микрофлора гнойных очагов носит полимикробный ха­рактер и представлена в виде ассоциаций. При этом неклостридиаль-ные анаэробы превалируют в этиологии стоматологической.

Было установлено, что основными возбудителями анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) являются бактероиды (38,3%), пептострептококки (27,3%) и пептококки (17,8%). Прочие роды аспорогенных анаэробов выделяются значитель­но реже - от 0,8 до 2,3%. Частота проявления АНИ зависит от характера и локализации воспалительного процесса и колеблется в пределах от 33,3% при посттравматических воспалениях мягких тканей до 77,8% при гнойной инфекции мягких тканей лица и шеи.

Патогенез анаэробной неклостридиальной и смешанной инфекции определяется тремя взаимообусловленными факторами:

- локализацией внедрения инфекции;

- видом возбудителя, его патогенностью и вирулентностью;

- иммунологической и неспецифической реактивностью организма.

Отмеченные выше условия создают возможность для появления неклостридиальных анаэробов в несвойственных им местах обитания. Чаще АНИ развивается вблизи слизистых оболочек, при укусе человеком или животным.

Классификация.

1. Эмфизематозная (классическая). Характеризуется преобладанием газообразования над отеком, быстрым распространением на окружающие фасциально-клетчаточные пространства и мышечные массивы, кожа имеет бронзовый оттенок. С самого начала –одышка, частый и прерывный пульс. Смерть от стенотической асфиксии.

2. Отечная или токсическая форма. Характеризуется прогрессирующим отеком, кожа бледная, напряженная, поверхность раны расширена.

3. Смешанная форма. Отек и эмфизема развиваются параллельно. Самая опасная.

4. Гнилостная форма. Характеризуется интенсивным распадом (токсиколизом) тканей.

5. Флегмонозная форма. Эмфизема и отек выражены слабо, они не имеют тенденции к распространению, часто замаскированы нагноением, вызывается одонтогенной инфекцией. Относительно благоприятный прогноз для выздоровления, хорошо поддается лечению.

Диагностика.

1. Оценка клинических признаков

2. Лабораторные исследования (гидрожидкостная хроматография, люминисцентные методы, иммунологические, гистохимические)

3. Постановка реакций на специфическую инфекцию

В связи с трудностями в организации микробиологичес­ких исследований в широкой стоматологической практике основой в диагностике АНИ служит клиническая симптоматика.

Местными клиническими признаками анаэробной неклостридиальной инфекции являются:

- несоответствие между слабовыраженными классическими признаками воспаления на коже и обширным поражением подлежащих тканей: подкожной клетчатки, фасций, мышц; из гнойной раны выделяется зловонный гнилостный запах;

- отделяемое из раны скудное, серого или темно-серого цвета, содержит капельки жира и фрагменты некротически измененных тканей;

- иногда в тканях имеется газ;

- для неклостридиального некротического целлюлита характерно расплавление жировой клетчатки;

- при переходе процесса на фасциальные влагалища, фасция приобретает темный цвет, дырчатость структуры в связи с ее лизисом. В экссудате появляются обрывки некротически измененной фасции;

- при развитии инфекции в мышцах они становятся отечными, дряблыми, серо-красного цвета, тусклыми; на разрезе не кровоточат, с обширными желтоватыми участками легко рвущейся ткани, пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым. Хирурги, имеющие большой опыт лечения больных с АНИ, утверждают, что регистрация даже двух из вышеописанных клинических признаков дает основание поставить диагноз неклостридиального воспаления.

Общая реакция организма при АНИ проявляется токсико-резорбтивной лихорадкой вследствие всасывания из раны продуктов распада тканей и микробов, их токсинов. Ее признаки: недомогание, головная боль, озноб, повышение температуры тела, в тяжелых случаях за­темнение или полная утрата сознания, двигательное возбуждение, бред. Выраженность этих симптомов зависит от обширности повреждения тканей, особенностей гнойной раны и полноценности хирургической обработки.

Диагностика. Как видно, для клинического проявления АНИ характерны некоторые особенности. Однако специфичность симптомо-комплекса все же нивелируется тем, что анаэробная неклостридиальная моноинфекция встречается относительно редко (1,3-20%), обычно же наблюдается смешанная аэробно-анаэробная инфекция (до 60%). В этих случаях клиническая диагностика не может иметь самостоятельного, ведущего значения. Тем более, что она не предполагает постановки этиологического диагноза, необходимого для организации эффективной антибактериальной терапии.

Ведущая роль в распознавании АНИ, безусловно, принадлежит лабораторным микробиологическим методам исследования.

В повседневной клинической практике для экспресс-диагностики АНИ предпочтение отдают микроскопии мазка раневого отделяемо­го, окрашенного по Граму, и газожидкостнои хроматографии. Использование бактериоскопии гнойного экссудата позволяет уже через 10-15 мин ориентировочно судить о микрофлоре, участвующей в нагноении. Однако у большинства возбудителей АНИ отсутствуют морфологические особенности, позволяющие дифференцировать их от аэробных и факультативно анаэробных бактерий, относящихся к одному роду.

Однако основным способом этиологической диагностики АНИ является Бактериологический. Несмотря на то, что он остается технически сложным и длительным, лишь этот метод, основанный на совокупном учете различных свойств возбудителей, позволяет наиболее точ­но и полно определить этиологическую структуру воспаления.

Планирование и особенности хирургического и медикаментозного лечения.

Лечение складывается из следующих составляющих:

1. Неотложное оперативное вмешательство

2. Поддержание гомеостаза и его функциональных параметров

3. Сложные перевязки в послеоперационном периоде

4. Парентеральное питание

Решающим фактором является срочная операция. При этом выполняется широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы. Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. Необходима обработка антисептиками и адекватное дренирование.

Так как большинство инфекций являются смешанными, АБ терапия должна проводится несколькими препаратами: имепенем, клиндамицин, аминогликозиды, фортум, карбенициллин, метронизадол и другие близкие к нему имидазолы.

Широко используется инфузионная терапия (введение препаратов крови, плазмы), современные методы детоксикации, иммуностимуляторы, антикоагулянты. При клостридиальной инфекции – поликалентная противогангренозная сыворотка.