42. Современные принципы клинической и параклинической диагностики артропатий. Особенности планирования лечения.

Клинические методы

Опрос

Опрос играет важную роль в диагностике заболеваний ВНЧС. При опросе выясняют жалобы, время появления, локализацию, причины появления, длительность первых клинических симптомов, факторы, облегчающие или ухудшающие состояние, наличие вредных привычек, характер питания, психоэмоциональное и общее состояние пациента.

Основная жалоба при патологии ВНЧС — боль, или артралгия. Интенсивность и характер боли зависит от патоморфологических изменений в суставных структурах. Суставную боль можно разделить на несколько типов: воспалительную, механическую и функциональную.

Боли воспалительного характера, как правило, постоянны, усиливаются от любого движения челюсти. Причины их возникновения связаны с нарушением тканевого метаболизма и накоплением в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях продуктов, раздражающих чувствительные рецепторные окончания. Боли механического типа возникают при дегенеративно-дистрофических процессах в суставе и обусловлены механическим раздражением синовиальной оболочки остеофитами или свободными фрагментами хряща, находящимися в суставной полости. Такие боли проявляются при движении нижней челюсти. По интенсивности они слабее боли воспалительного характера. Боли функционального типа возникают периодически с различной интенсивностью, усиливаются при психоэмоциональном напряжении, сопровождаются вазомоторными расстройствами и парестезиями. Появлению функциональной боли предшествует протезирование зубов, лечение или удаление их (длительное пребывание в положении с открытым ртом).

Необходимо выяснить локализацию боли, иррадиацию в другие отделы лица или челюсти, временной фактор.

Следующий симптом при заболевании ВНЧС — ограничение подвижности нижней челюсти. Этот симптом может быть вызван болью (рефлекторная контрактура жевательных мышц при острой травме сустава, артрите), механическим препятствием при внутренних нарушениях в суставе (не вправляемый вывих суставного диска, деформация его) или деформацией суставных поверхностей.

Шумовые признаки в суставе могут предшествовать или появляться вслед за перечисленными симптомами. Их можно разделить на хруст и щелчки. Наиболее грубыми из звуков являются щелчки. Причина их возникновения — нарушение координированных движений между суставной головкой и суставным диском при внутренних изменениях в суставе. Щелчки слышит не только пациент, но и окружающие, что приводит к определенным неудобствам при приеме пищи в общественных местах. Щелкающий сустав пациент может продемонстрировать по просьбе врача, придавая нижней челюсти вынужденное положение. Хруст в суставе обусловлен деформацией суставных поверхностей при различных заболеваниях, уменьшением количества суставной жидкости.

Иногда возникают жалобы на окклюзионные нарушения, которые проявляются невозможностью плотно сомкнуть зубные ряды, откусить нитку фронтальными зубами, изменением формы лица. Данные симптомы характерны для системных заболеваний с хроническим течением (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева).

Изучая анамнез заболевания, необходимо выяснить, как давно появились первые симптомы заболевания, с чем они связаны, проводилось ли по этому поводу какое-то лечение, если да, то какой был результат. Особое значение имеет определение факторов риска и этиологических факторов суставной патологии.

Объективное исследование

Объективное исследование включает в себя антропометрическое исследование лица, оценку прикуса, окклюзионных контактов зубных рядов, пальпацию суставной головки и жевательных мышц, определение объема движений нижней челюсти, аускультацию сустава.

Антропометрическое исследование

Антропометрия изучает основные размеры правой и левой половины лица, соответствие его верхнего, среднего и нижнего отделов. Измерения проводят с помощью штангенциркуля с заостренными концами (цена деления 0,5 мм). Высота нижнего отдела лица при смыкании челюстей соответствует среднему и верхнему. В норме окклюзионная высота меньше высоты при физиологическом покое на 2–3 мм. Смещение центральной линии лица в нижнем отделе может соответствовать одностороннему уплощению или расширению зубного ряда верхней или нижней челюсти, преждевременным контактам в области моляров и премоляров, а также морфологическим изменениям ВНЧС при анкилозе или одностороннем недоразвитии или чрезмерном развитии ветви нижней челюсти. Боковое смещение будет определяться при переломах мыщелковых отростков с вывихом головки и укорочением ветви нижней челюсти, после кондилэктомии без его замещения.

Оценка прикуса

Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов проводят при осмотре полости рта, а также на гипсовых моделях, фиксированных в окклюдатор или артикулятор. Характерными признаками нормальной функциональной окклюзии являются:

1. интактные зубные ряды;

2. одновременный двусторонний контакт (в центральной окклюзии) опорных бугров всех боковых зубов с краевыми выступами двух соседних зубов противоположной челюсти, за исключением заднещечных бугров нижних моляров и передненебных бугров верхних моляров, находящихся в контакте с центральными фиссурами своих антагонистов; легкий контакт передних зубов;

3. интактный пародонт, отсутствие патологической подвижности зубов, направление функциональной нагрузки вдоль оси зуба;

4. стертость твердых тканей зубов, соответствующая возрасту и не превышающая 1/3 коронковой части зуба (физиологическая стертость);

5. разобщение боковых зубов в передней окклюзии;

6. контакт клыков в боковой окклюзии на рабочей стороне или наря-ду с клыками в контакте щечные бугры премоляров и/или моляров, остальные зубы разобщены;

7. совпадение центральной окклюзии с центральным соотношением челюстей или чаще расположение центральной окклюзии кпереди на 1–2 мм от срединно-сагиттальной линии;

8. двусторонний (на скатах бугорков) первоначальный контакт жевательных зубов в положении центрального соотношения челюстей и последующее «скольжение по центру» без бокового смещения нижней челюсти;

9. расстояние между зубами 2–4 мм при физиологическом покое нижней челюсти;

10. двусторонний тип жевания, симметричные контакты в боковых окклюзиях;

11. смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии без боковых и зигзагообразных сдвигов;

12. амплитуда открывания рта — 40–50 мм, боковые движения — 7 мм;

13. ощущение «отсутствия окклюзии».

Одновременно все названные признаки у взрослых встречаются редко. Обычно имеются те или иные морфологические отклонения в смыкании или стирании зубных рядов, положении отдельных зубов в зубной дуге. Однако отсутствие жалоб на патологические состояния органов зубочелюстной системы, дисфункцию жевания свидетельствует об адаптации к этим отклонениям. В этих случаях коррекцию окклюзии можно не проводить.

Пальпация сустава и жевательных мышц

Пальпацию сустава проводят через кожу кпереди от козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода в трех положениях: при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания рта и при широко открытом рте. Таким образом определяют конфигурацию суставных головок, болезненность, синхронность и объем движений, а также эластичность, напряжение и болезненные точки.

Боль в области жевательных мышц при отсутствии боли в области ВНЧС более характерна для болезней мышц при окклюзионных нарушениях, неврологических состояний, заболеваний шейного отдела позвоночника.

Определение объема движений

Нарушение движений нижней челюсти может проявляться в ограниченном или чрезмерном открывании рта, смещениях нижней челюсти в трансверзальном, сагитальном и вертикальном направлениях. Объем движений определяется на основании смещения контактной точки между нижними резцами относительно контактной точки между верхними резцами. Максимальное открывание рта в норме соответствует 40–50 мм. Необходимо отметить, что эти данные сугубо индивидуальны и должны контролироваться рентгенологическими методами.

Аускультация сустава

Исследование суставного шума можно проводить с помощью фонендоскопа или специальных аппаратов. Здоровые суставы издают одинаковые, нежные звуки перемещающейся суставной головки вместе с диском по заднему скату суставного бугорка. Хруст и щелканье относятся к разновидностям суставного шума больного сустава. Как было отмечено ранее, хруст различной интенсивности прослушивается в случае неровных поверхностей сустава или снижения количества синовиальной жидкости. Данный симптом характерен для заболеваний воспалительного или дистрофического характера (артриты, артрозы). Причиной щелканья — симптома внутренних нарушений в суставе — являются дискоординированные движения, при которых суставной диск препятствует плавному скольжению суставной головки. При аускультации сустава необходимо различать щелчки ранние (в начале движений суставной головки) и поздние (после выхода суставной головки из полости сустава). Они могут появляться при открывании и закрывании рта. Звуки сустава регистрируют на электро- и фонокардиографе. В данном случае звуки передаются на осциллограф и одновременно записываются с помощью струйного пера на миллиметровую бумагу. На артрофонограммах хруст и щелканье имеют различное графическое изображение. Хруст соответствует низкоамплитудным колебаниям с большой длительностью, щелканье — отдельным высокоамплитудным острым волнам.

Дополнительные методы

Рентгенологическое исследование

Большое значение в диагностике заболеваний ВНЧС имеют рентгенологические методы исследования, особенно рентгенография по Пордесу в модификации Парма и по Шюллеру; томография, зонография, ортопантомография, линейная томография ВНЧС. В последнее время для изучения ВНЧС внедряются такие высокоэффективные технологии, как контрастная артротомография, рентгеновская компьютерная артротомография, ядерно-магнитно-резонансная компьютерная томография, артроскопия.

Необходимо проводить исследования обоих суставов в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте.

Обзорная рентгенография дает возможность обнаружить грубые нарушения в суставе в виде проекционных искажений и наслоения других костей лицевого и мозгового черепа. С помощью этих исследований можно определить вывих суставной головки, перелом мыщелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза. Томография имеет значительные преимущества, т. к. позволяет выявить более тонкие изменения сочленяющихся поверхностей. При проведении профильных снимков глубина среза составляет 2–2,5 см, при фронтальных проекциях — 11–13 см.

В настоящее время при изучении ВНЧС более широко используется зонография, которая является чем-то средним между рентгено- и томографией. В отличие от томографии, она позволяет выделить толстый слой объекта, т. е. зону, имеющую в ширину от 1,5 до 2,5 см. Наряду с избавлением от мешающих теневых наслоений, преимуществом зонографии является уменьшение числа срезов и дозы облучения пациентов. Методика хорошо передает состояние различных по плотности тканей. На панорамных зонограммах одновременно изображаются суставы обеих сторон в истинной боковой проекции. При отсутствии зонографа возможно проведение линейной томографии ВНЧС на обычном стационарном рентгеновском аппарате.

Характерными рентгенологическими показателями нормального сустава являются:

1. четкость и непрерывность замыкающей кортикальной пластинки;

2. в центральной окклюзии суставные головки располагаются во впадинах либо центрально, либо занимают верхневнутренний угол — при этом просвет рентгеновской суставной щели либо одинаков во всех отделах, либо более узок в переднем участке;

3. при открывании рта вершина суставной головки контактирует с вершиной суставного бугорка или начальным отделом его переднего ската.

При более высоком переднем смещении суставной головки по отношению к суставному бугорку с сохранением контакта следует думать о подвывихе. Полное отсутствие контакта между суставными поверхностями соответствует вывиху суставной головки.

С помощью зонографии ВНЧС в центральной окклюзии и функциональной пробы можно представить положение суставного диска (поскольку сам диск остается невидимым). Более узкий задний или верхний отдел суставной щели в центральной окклюзии свидетельствует о вывихе суставного диска кпереди. При не вправляемом переднем вывихе диска происходит блокировка суставной головки при функциональной пробе (она не доходит до вершины суставного бугорка, оставаясь на переднем скате).

Рентгенологические изменения могут быть односторонними и двусторонними и различаться по степени выраженности.

В диагностике внутрисуставных структурных нарушений важная роль принадлежит контрастной артротомографии. С помощью этого метода удается получить необходимую информацию о смещении, деформации или нарушении целостности диска. Для контрастирования полостей сустава используют водорастворимые вещества: триомбраст, верографин, иодамид и др. При проведении контрастной артрографии рекомендуют придерживаться следующих правил:

1. артрографию ВНЧС выгоднее начинать с нижнего отдела сустава и вводить в него не более 0,5 мл контрастного вещества;

2. артрографический метод исследования может дать дополнитель-ные диагностические сведения при введении в верхний отдел сустава небольшого количества (до 1 мл) контрастного вещества;

3. при одновременном контрастировании нижней и верхней полос-тей сустава в первую полость следует вводить не более 0,5 мл, а во вторую — не более 1 мл рентгеноконтрастного вещества;

4. контрастное вещество, введенное в один из отделов сустава, обыч-но не распространяется в другой отдел.

Лабораторные методы

Диагностическое значение имеют клинический и биохимический анализы крови, лабораторные исследования состояния системы иммунитета. В результате диагностической пункции сустава определяют качественный состав синовиальной жидкости и гистологическое исследование биоптата.

Для острого инфекционного артрита характерны увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренная анемия. При хронических артритах выявляется повышение уровня гаммаглобулинов, фибриногена, серомукоида, определяется С-реактивный белок. Центральное место в диагностике ревмато-идного артрита занимают иммуносерологические реакции: Валера–Роуза, РФ-латекс-тест, применение коммерческого диагностикума РФ-ДРФ. В крови пациентов с подагрическими артритами выявляется гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови более 0,40 ммоль/л, при 0,12–0,24 ммоль/л в норме). Лабораторные показатели при артрозах обычно не изменяются. Если остеоартроз осложняется реактивным синовитом, то возможны умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 20–25 мм/ч и уровня показателей острой фазы воспаления (сиаловые кислоты, С-реактивный белок, нейраминовая кислота, α2-глобулины).

Для синовиальной жидкости при артритах характерны ее низкая вязкость, плохой муциновый сгусток, высокий цитоз (до 50000 клеток в 1 мм3). При гистологическом исследовании биоптата синовиальной оболочки в последней определяются признаки хронического синовита пролиферативного типа с развитием грануляционной ткани с плазмокле-точной реакцией и лимфогистиоцитарной инфильтрацией. При инфекци-онных артритах имеет значение бактериологическое исследование синовиальной жидкости. Абсолютный признак подагры — кристаллы уратов, обнаруженные в синовиальной жидкости. При остеоартрозах синовиальная жидкость не воспалительного характера прозрачная или слабо мутная, хорошей вязкости, муциновый сгусток плотный, небольшое количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости (от 500 до 5000), причем нейтрофилы составляют менее 50 %. В отдельных случаях обнаруживаются фрагменты хрящевой ткани.