28. Гнойная рана челюстно-лицевой области и шеи: местное лечение второй фазы раневого процесса (регенерации).

Местное лечение пациентов с гнойно- воспалительными процессами лица и шеи осуществляется во время перевязок. При разлитых воспалительных: процессах с обильной супурацией из раны перевязки пациентов целесообразно проводить несколько раз в течение суток по мере пропитывания наружных повязок раневым отделяемым. При выраженном болевом симптоме в ране перевязки необходимо осуществлять с предварительной премедикацией пациента аналгетиками и седативными препаратами (в отдельных случаях возникает необходимость прибегать к общему обезболиванию больного). Применение лекарственных препаратов при местном лечении гнойных ран челюстно- лицевой области и шеи проводится с учетом фаз раневого процесса

Цель местного лечения:

1. Подавление патогенной микрофлоры и уменьшение воспаления в ране - Водные растворы антисептиков (0,25-0,5% перманганата калия, 0,05- 0,1% хлоргекседина и др.), многокомпонентные аэрозоли и мази, содержащие антибактериальные, противовоспалительные препараты

2. Стимуляция роста грануляций в ране - Комбутек, альгипор, индифферентные мази, содержащие биоактивные вещества и витаминные комплексы, актовегин

Во второй фазе раневого процесса, при невозможности закрыть рану опе­ративным способом, применяются препараты, способствующие росту грануляций и препятствующие развитию вторичной инфекции:

1. ультразвуковая обработка в аэрозольном режиме;

2. экзогенный оксид азота в режиме МО-терапии;

3. гидропрессивное озоновое орошение раневой поверхности;

4. препараты на гидрофильной основе (сульйодовизоль);

5. ферментсодержащие мази и гели (регенкур гель);

6. волокнисто-пористые перевязочные материалы на основе микробных полисахаридов (аубазипор, аубазипор с олифеном);

7. препараты рекомбинантного ИЛ-1 бета человека («Беталейкин» - мазе­вая основа).

29. Гнойная рана челюстно-лицевой области и шеи: местное лечение третьей фазы раневого процесса (эпителизации).

Местное лечение пациентов с гнойно- воспалительными процессами лица и шеи осуществляется во время перевязок. При разлитых воспалительных: процессах с обильной супурацией из раны перевязки пациентов целесообразно проводить несколько раз в течение суток по мере пропитывания наружных повязок раневым отделяемым. При выраженном болевом симптоме в ране перевязки необходимо осуществлять с предварительной премедикацией пациента аналгетиками и седативными препаратами (в отдельных случаях возникает необходимость прибегать к общему обезболиванию больного). Применение лекарственных препаратов при местном лечении гнойных ран челюстно- лицевой области и шеи проводится с учетом фаз раневого процесса

Цель местного лечения:

1. Эпителизация и организация рубца - Солкосерил, диавитол, индифферентные мази, содержащие витаминные комплексы, кератопластики, биоактивные вещества, контрактубекс

30. Последовательность действий врача при хирургической обработке гнойного очага в челюстно-лицевой области при абсцессах и флегмонах.

Первичная хирургическая обработка гнойного очага – первое по счету у данного больного вмешательство, проведенное по первичным показаниям, т е по поводу наличия гнойного очага как такового.

Вторичная хирургическая обработка означает вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, т е по поводу вторичных изменений в ране (рецидива гнойного процесса, образования затеков) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов и аутодермотрансплантации.

Принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи реализуется, как правило, следующим образом:

1. вскрытием гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним;

2. дренирования операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, которые могут выступать в роли факторов повреждения.

Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов либо внугриротовым доступом. При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:

1. путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых и расслаиваемых тканей) является наиболее коротким;

2. при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна;

3. послеоперационный рубец на коже лица, шеи отсутствует или он малозаметен;

4. обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата.

При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости (m. temporalis, m. pterygoideus medialis, m. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаивают и раздвигают мышечные волокна (m. temporalis, m. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

Дренирование гнойного очага.

После вскрытия абсцесса, флегмоны струёй физиологического раствора, раствора антисептика, вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж. В клинической практике у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи чаще всего применяют следующие методы дренирования гнойной раны:

1. с помощью марлевых турунд, ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх которых накладывается стерильная ватно-марлевая повязка, пропитанная гипертоническим раствором, обеспечивающим осмотическое дренирование раны;

2. с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна

3. путем промывного-дренирования операционной раны (диализ раны) через трубчатый дренаж из эластичной пластмассы с оттоком инсталлируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания

4. прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе ранадренаж

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза некротизировавшихся тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий для быстрейшего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно-воспалительного процесса производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат: изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении тканей.

С той же целью (для ускорения очищения раны от некротических тканей) целесообразно местное применение протеолитических ферментов в растворе или иммобилизованных на коллагене, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера.

Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида, местное использование протеолитических ферментов показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны от нежизнеспособных тканей. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение сепаративного процесса.

Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.

Наложение швов на гнойную рану

Первично- отсроченный шов можно накладывать на 3-5 сутки при абсцессах и на 5- 6 сутки при флегмонах после хирургической обработки, до появления в ране грануляций.

Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2-й недели после хирургической обработки.

Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развивалась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани и производится на 3-4 неделе течения раневого процесса.

Показания к наложению швов на гнойную рану:

-полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой гнойного очага или химиотерапевтическим воздействием;

-отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей, окружающих рану;

-возможность адекватного сопоставления краёв раны без чрезмерного их натяжения.

Непременным условием для наложения швов на гнойную рану должно быть: обеспечение достаточного оттока отделяемого, что достигается активным дренированием, рациональной антибактериальной терапией, направленной на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

Раннее закрытие гнойной раны с помощью швов является наиболее оптимальным методом лечения, позволяющим сократить сроки лечения, добиться хороших функциональных и эстетических исходов.

Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз.

31. Современные принципы медикаментозной терапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи.

Тактическая схема лечения острой одонтогенной инфекции складывается из комплекса мероприятий, основными из которых являются:

1. Хирургическое лечение с адекватным дренированием

2. Антибактериальное лечение

3. Дезинтоксикационное лечение

4. Десенсибилизация

5. Мероприятия, направленные на восстановление гомеостаза основных функциональных систем организма

6. Иммунокоррегирующая терапия

7. Общеукрепляющие и стимулирующее лечение, включающее воздействие физическими факторами

При таком подходе к планированию лечения следует учитывать следующие факторы:

1. Прогноз заболевания (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный), определяемый на основании данных обследования больного;

2. Ввозраст больного, его социальное положение и сопутствующую патологию;

3. Характер планируемого оперативного вмешательства;

4. Уровень оказания амбулаторной помощи в регионе проживания больного и возможность воспользоваться этой помощью.

Выбор антибиотика на первом этапе лечения осуществляется с учетом обобщенных данных изучения чувствительности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи к антибиотикам, а на следующем этапе лечения — с учетом результата бактериологического исследования: вида микрофлоры, выделенной у больного из гнойно-воспалительного очага, ее чувствительности к антимикробным препаратам.

У больных с сомнительным прогнозом заболевания большее внимание следует уделить мероприятиям патогенетической терапии, направленным на нормализацию иммунологической реактивности организма, коррекцию иммунного ответа. При решении этой задачи возможны три подхода.

Первый подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной реакции в сторону их ослабления, что необходимо делать при гиперергическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг, путем проведейия гипосенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают: анальгетики-антипиретики (антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол), салицилаты (аспирин), производные фенилпропионовой, фенилуксусной кислоты (ибупрофен, индометацин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

Второй подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной реакции в сторону их повышения при гипоэргическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг, что имеет место у больных с иммунодефицитным состоянием. Осуществляется он путем проведения иммуностимулирующей терапии. С этой целью назначают: средства, стимулирующие центральную нервную систему (кофеин, фенамин и готовые лекарственные формы, содержащие эти средства: аскофен, асфен, новомигрофен, пирамеин, пиркофен, цитрамон); иммуностимуляторы (продигиозан, пирогенал, левомизол, натрия нуклеинат); витамины (в первую очередь аскорбиновая кислота, рибофлавин, токоферола ацетат) и физиотерапию в виде местного воздействия электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелийнеонового лазера, общего ультрафиолетового облучения.

Третий подход заключается в использовании препаратов из так называемой группы адаптогенов, которые обладают иммуномодулирующим (нормализующим) действием независимо от типа реагирования организма больного на инфекционный процесс. При гиперэргическом варианте реакции организма больного на инфекционный очаг они снижают активность реагирования в сторону нормэргическои реакции, а при гипоэргическом варианте реакции — усиливают реагирование. К средствам, обладающим подобным эффектом, относятся препараты женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, а также дибазол в дозе 0,005 2-3 раза в сутки.

Помимо антибактериальной и иммунокорригирующей терапии у больных с выраженными признаками интоксикации (гипертермической реакцией, гиперлейкоцитозом) следует проводить дезинтоксикационную терапию — инфузию физиологического раствора, раствора Рингера-Локка, 5%-ного раствора глюкозы с инсулином, аминокровина, гемодеза на фоне форсированного диуреза, достигаемого назначением диуретиков (гипотиазид, фуросемид, новурит, маннит, калия ацетат).

При неблагоприятном прогнозе значимость антибактериальной, дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больного возрастает. Для предупреждения бактериального шока введение антибиотиков и мероприятия по дезинтоксикации следует начинать сразу же при поступлении больного в стационар и оперативное вмешательство по вскрытию флегмоны, дренированию инфекционно-воспалительного очага в челюсти проводить уже на фоне интенсивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии.

У больных с неблагоприятным прогнозом антибиотики применяют в «ударных» дозах и только парэнтерально. При этом, учитывая то обстоятельство, что у большинства больных с неблагоприятным прогнозом в возникновении гнилостно-некротических флегмон большую роль играет анаэробная микрофлора, выбор антибиотика на первом этапе лечения следует осуществлять с учетом обобщения данных по изучению чувствительности возбудителей гнойной инфекции головы, шеи и, в частности, возбудителей анаэробной инфекции.

Антибактериальную терапию у больных с анаэробной инфекцией необходимо проводить с использованием антибиотиков пенициллинового ряда в сочетании с метронидаэолом или другими препаратами этой группы (тинидазол, нитазол), а также с сульфаниламидными препаратами. Последние, ингибируя пенициллиназу — фермент, разрушающий пенициллин, повышают эффективность антибактериальной терапии.

Важную роль в комплексном лечении больных с распространенными формами флегмон головы и шеи, прогноз при которых оценивается как неблагоприятный, играет иммунотерапия. У больных с гнилостно-некротическими флегмонами, которые обычно вызываются анаэробами клостридиями (гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта или ангина Людвига), обосновано проведение специфической пассивной иммунизации — внутримышечным или подкожным введением антигангренозной сыворотки против четырех основных микробов этой группы: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histoliticus, Cl. septicus.

Хороший эффект у больных с анаэробной инфекцией достигается применением гипербарической оксигенации.

Так как важную роль в возникновении и развитии флегмон головы и шеи играют стафилококки, при неблагоприятном прогнозе заболевания целесообразно проводить пассивную, а затем и активную иммунизацию больного по отношению к этому виду возбудителей гнойной инфекции введением антистафилококковой гипериммунной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, стафилококковой вакцины.

У больных с неблагоприятным прогнозом обычно наблюдается выраженная интоксикация, которая может привести к декомпенсации функции жизненно важных органов и систем организма. Поэтому такие больные нуждаются в интенсивной дезинтоксикационной терапии, адекватный уровень которой может быть обеспечен в палатах, отделениях интенсивной терапии с привлечением специалиста соответствующего профиля.

Основные возбудители

При абсцессе в области орбиты у взрослых выделяется смешанная флора: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobacteriaceae spp., Veillonella spp., Streptococcusspp., Staphylococcus spp., Eikenella spp.. У детей превалируют Streptococcus spp., Staphylococcus spp.

Возбудителями абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения, чаще обусловленных мелкими повреждениями кожи, являются S.aureus, S.pyogenes.

При гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта выделяется полимикробная флора, включающая F.nucleatum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.,Streptococcus spp., Actinomyces spp. Кроме названных, у пациентов с тяжелым течением могут быть выделены грамотрицательные бактерии и S.aureus (чаще у пациентов, страдающих сахарным диабетом и алкоголизмом).

Выбор антимикробных препаратов Препараты выбора: ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефоперазон/сульбактам. При выделении P.aeruginosa - цефтазидим + аминогликозиды. Альтернативные препараты: пенициллин или оксациллин + метронидазол, линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения, карбапенемы, ванкомицин. Длительность терапии: не менее 10-14 дней.