75. Функциональный метод лечения пациентов с закрытыми переломами нижней челюсти (ветви, мыщелкового и венечного отростка).

Особая роль функциональным нагрузкам отводится в комплексе лечения больных с переломами ветви челюсти. Как известно, для лечения большинства этих больных применяют ортопедические методы иммобилизации. Показанием к оперативному лечению является уменьшение «суставной высоты» или отсутствие прикуса, что выясняется спустя 10—12 дней после осуществления иммобилизации нижней челюсти и вытяжения большого отломка, когда в комплекс лечебных мероприятий вводят функциональную терапию. Если при снятии межчелюстного вытяжения 3 раза в сутки прикус остается устойчивым, то проведенную иммобилизацию оценивают как достаточную и больного выписывают на амбулаторное долечивание с рекомендацией продолжать функциональное лечение по начатой схеме с постепенным расширением режима. Если же прикус оказывается нарушенным, то это расценивают как показание к оперативному закреплению отломков. Функциональные нагрузки в таких случаях вводят в комплекс лечения через 2—3 дня после осуществления остеосинтеза.

При крупнооскольчатых переломах головки челюсти и изолированных переломах венечного отростка функциональную терапию начинают сразу же после осуществления иммобилизации. При этом важно иметь в виду, что больной сам контролирует силу и определяет продолжительность нагрузки.

Существует следующий комплекс упражнений:

1. Открывание и закрывание рта в медленном и среднем темпе (20-30 раз)

2. Открывание рта при помощи пальцев, которые обхватывают нижнюю челюсть (20-30 раз)

3. Боковые жвижения нижней челюсти при полуоткрытом рте и сомкнутых зубах при помощи пальцев и кулаков, прижатых со стороны щек к нижней челюсти (20-30 раз)

4. Круговые движения нижней челюсти (10-15 раз)

5. Открывание рта при помощи аппаратов для механотерапии, веденных между боковыми зубами (5-10 раз по 1-2 мину)

6. Выдвижение челюсти при закрытом рте и сомкнутых зубах (20-30 раз)

7. Полоскание полости рта теплой водой (40-60с) для расслабления мышц и снятия усталости

Активно-пассивную механотерапию проводят по 15-20 минут 3-4 раза ежедневно. Механотерапия дополняет занятия лечебной физкультурой.

76. Переломы верхней челюсти по Фор-1 (нижний): клиника, диагностика.

Нижний тип переломов верхней челюсти (I тип по Ле Фору). Линия перелома проходит горизонтально над альвеолярным отростком и сводом твердого неба, от основания грушевидного отверстия с двух сторон она идет кзади и выше дна верхнечелюстной пазухи, проходит через бугор и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. При этом типе перелома отламывается дно носа, дно верхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перегородки носа

Пострадавший предъявляет жалобы:

• на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыка-нии зубов и жевании;

• онемение зубов и слизистой десны;

• неправильное смыкание зубов;

• ощущение инородного тела в глотке, тошноту;

• затрудненное носовое дыхание и кровотечение из носа.

При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет отека в щечных областях и верхней губы, сглаженности носогубных складок. При выраженном смещении верхней челюсти книзу удлиняется средняя треть лица. Могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны на лице и слизистой оболочке полости рта.

При осмотре ротовой полости может определяться кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в пределах всех зубов.

При пальпации верхней челюсти определяется патологическая подвижность костных отломков и положительный симптом «костной ступеньки» по скулоальвеолярному гребню, а также положительный симптом нагрузки.

При перкуссии зубов верхней челюсти слышен коробочный звук (симптом Малевича или «треснутого горшка»).

Отмечается частое смещение верхней челюсти кзади и книзу в дистальных отделах из-за тяги медиальных крыловидных мышц справа и слева.

На рентгенограмме в полуаксиальной проекции можно обнаружить нарушение костной целостности в области скулоальвеолярных гребней и края грушевидного отверстия, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.

77. Переломы верхней челюсти по Фор-2 (средний): клиника, диагностика.

Средний тип перелома (II тип по Ле Фору). При переломе верхней челюсти II типа по Ле Фору линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем по медиальной стенке глазницы вниз до нижнеглазничной щели. Далее по нижней стенке глазницы линия перелома идет кпереди до подглазничного края, пересекает его по скулочелюстному шву или вблизи от него. Линия перелома может пройти через подглазничное отверстие. По передней стенке верхнечелюстной пазухи вдоль скулочелюстного шва она переходит кзади на бугор верхней челюсти и крыловидный отросток клиновидной кости. При двустороннем переломе может ломаться перегородка носа и решетчатая кость.

Жалобы пострадавшего во многом аналогичны таковым при переломе I типа по Ле Фору. Помимо этого больные могут жаловаться на онемение кожи подглазничной области, верхней челюсти, верхней губы и крыла носа с соответствующей стороны. При повреждении носослезного канала иногда бывает слезотечение. Может отмечаться снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей (fild olfactoria), которые проходят через отверстия решетчатой пластинки.

При внешнем осмотре определяется асимметрия лица за счет посттравматического отека в подглазничной области и корня носа. Кожа синюшна из-за кровоизлияния, особенно в области нижнего века. Нередко имеются кровоизлияния под конъюнктиву и в склеру одного или обоих глаз. Может быть подкожная эмфизема тканей лица вследствие попадания воздуха через поврежденные стенки верхнечелюстных пазух.

Со стороны полости рта при осмотре определяется кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в области больших и малых коренных зубов.

При горизонтальном положении пострадавшего лицо уплощается за счет смещения отломков верхней челюсти кзади, при вертикальном положении больного лицо удлиняется вследствие смещения верхней челюсти вниз. Нередко обнаруживается нарушение болевой чувствительности кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа.

Как правило, возникает кровотечение из носа, полости рта и носоглотки.

При пальпации нижнего края орбиты определяется костный выступ в области скулоальвеолярного гребня — положительный симптом «костной ступеньки». В области носолобного шва иногда можно определить крепитацию отломков. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена в области резцов, клыков и премоляров с обеих сторон. На уровне моляров она не нарушена. При пальпации верхней челюсти определяется болезненность, патологическая подвижность костных отломков, а также синхронное смещение костных фрагментов по нижнеглазничному краю и в области корня носа, а также по скулоальвеолярному гребню. Симптом «непрямой нагрузки» положительный. При этом нередко определяется складка кожи в области корня носа. Остальные симптомы аналогичны таковым при переломе по нижнему типу.

На рентгенограмме, произведенной в полуаксиальной проекции, определяется нарушение костной целостности в области нижнего края глазниц, скулоальвеолярных гребней и нередко в области носовых костей.