Укушенные раны

• лоскутный

• рвано-ушибленный вид раны.

При острых краях и преобладающей длины зубов над их шириной, возникают раны типа колотых. Наличие режущих поверхностей при сильном сжатии челюстей во время укуса может привести к полному откусыванию части лица (нос, губа, ухо, щека, подбородок).

Повреждение ткани при укусах может усиливаться присасывающим действием полости рта кусающего, что приводит к образованию множества мелких поверхностных кровоизлияний, которые рассасываясь дают “пеструю” окраску, напоминающую мраморный рисунок.

Три вида укусов:

• рваный (Следствие нажима фронтальными зубами обеих челюстей, что приводит к разрыву эпидермиса. Это наиболее распространенный вид укушеной раны.)

• сосательный (вакуумно-герметизационный) возникает при сексуальных преступлениях. В данном случае происходит осаднение эпидермиса с оседанием свободных его частиц на внешнем крае раны.

• сочетанный возникает при непосредственном действии зубов с одномоментным всасывающим действием . В данном случае имеют место ссадины, кровоподтеки, рваные раны.

Течение и исход повреждений чаще благоприятный. Ссадины и гематомы рассасываются бесследно.

62. Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика проникающих ран, ран больших слюнных желез и их основных выводных протоков.

Проникающие ранения в полость рта без нарушения формы ротовой щели.

Такие раны послойно зашивают, начиная с СОПР, затем швы накладывают на мышцы, подкожножировую клетчатку и кожу (принцип –“изнутри-кнаружи”). Резиновый дренаж вводят со стороны наружных покровов и накладывают асептическую повязку.

Язык и дно полости рта. Для временной остановки кровотечения, больного просят открыть рот и высунуть язык. Его захватывают стерильной салфеткой и максимально вытягивают, благодаря сокращению мышц органа, приводит к естественной “тампонаде” раны.

После анестезии рану послойно зашивают( матрацные швы) на мышцы языка, затем зашивают слизистую оболочку (вворачивающиеся узловые швы из рассасывающегося шовного материала).

Нижняя поверхность языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта: требует раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку подъязычной области для разобщения раневых поверхностей. В линию шва не должны попадать внежелезистые отделы и устья выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез.

Повреждение тканей дна полости рта с обильным кровотечением из язычной артерии:

• перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения

• ПХО раны корня языка, ротоглотки, мягкого неба,

• Если развивается дыхательная недостаточность - трахеостома, затем ПХО

Околоушно-жевательная область.

Необходимо:

• зондирование

• витальное окрашивание (водным 1% раствором бриллиантового зеленого) основного выводного протока околоушной слюнной железы.

Ранение паренхимы околоушной слюнной железы

• Послойное зашивание тканей с применением микрохирургической оптики и приемов микрохирургии.

• В сохраняемой части СЖ должны отсутствовать дольки с нарушенной анатомической целостностью железистой ткани. Если происходит повреждение дольки, то она подлежит удалению.

• После выделения удаляемой дольки проводится обтурация междольковых сосудов и междолькового (электродиатермокоагуляции), рассечение ткани по зоне коагуляции и удаление выделенной дольки.

Требование к восстановлению лицевого нерва является соединение нервных концов без натяжений ( если не произошло потери части нерва или дефект нерва не превышает по длине 2см). Сшивание проводят способом конец-в-конец с помощью монофиламентных нитей 9/0-10/0. На уровне прохождения нерва через околоушную слюнную железу используют эпиневральные швы.

На капсулу железы накладывается глухой непрерывный шов Мультановского, затем послойно зашивают подкожножировую клетчатку и кожу с введением в рану резинового перчаточного дренажа на 2-ое суток в подкожном слое. Накладывают давящую повязку. В послеоперационном периоде назначают локальную гипотемию на 48 часов и 0,1% раствор атропина сульфата для подавления секреции железы.

В случаях повреждения выводного протока в железистой части органа и во внежелезистой его части (кпереди от жевательной мышцы) необходимо пластическое устранение дефекта протока с применением микрохирургической методики

Методика (наложение двухрядного шва протока или протезирование отсутствующей его части (более 2см) с помощью аутовены мышечного типа Людчик, Чудаков):

1. введение тонкого катетера (используется внутривенный катетер диаметром 1-2мм) в дистальную часть протока и, затем, в проксимальный конец

2. Обрабатываются концы протока так, чтобы линия среза находилась под углом в 30° к оси протока

3. на одном из концов протока формируется манжетка из перипротоковой соединительной ткани (“адвентиции”), что достигается путем укорочения протока на 2мм.

4. На другом конце протока отслаивают “адвентицию” на 2 мм и удаляют.

5. проводят выполнение анастомоза непрерывным сосудистым швом Карреля (шовный материал – монофиламентная нерассасывающаяся нить 7/0-9/0).

6. Поверх выполненного анастомоза помещают ранее сформированную “адвентициальную” манжетку, которую сшивают П-образными узловыми швами с “адвентицией” другого конца протока

7. Катетер подшивается к слизистой оболочке щечной области на срок до10 дней.

Шея. Угроза кровотечения и развития гнойно-воспалительных осложнений с распространением в средостение.

При глубоких колотых и рвано-ушибленных ранах - рентгеновское исследование в прямой и боковой проекциях сржно выявить:

• малоконтрастные инородные тела (осколки стекла),

• расширение тени тканей предпозвоночного клетчаточного пространства (в норме оно составляет 4-6мм) за счет развития гематомы,

• зоны газообразования выше и ниже подъязычной кости.

Крупные инородные тела подлежат удалению либо через раневой канал, либо через контрапертуру.

Мелкие инородные тела подлежат удалению в том случае, если это просто, располагаются поверхностно, и эти тела не прилежат к крупным сосудам и органам шеи.