Лечение переломов альвеолярного отростка

1. Иммобилизацию отломка осуществляют с помощью гладкой шины-скобы, если имеется не менее 2- 3 устойчивых зубов с каждой стороны от щели перелома.

2. При переломе бокового участка и односторонней опоре шины-скобы в неё включают не менее 4-5 устойчивых зубов. Дополнительно накладывают подбородочную пращу.

3. Если по бокам отломка нет зубов, изготавливают пластмассовую зубонаддесневую шину. Центр её располагают на повреждённом альвеолярном отростке, а боковые отделы - в виде базиса протеза (по обе стороны от него). Через шину просверливают насквозь неповреждённый альвеолярный отросток с обеих сторон. В образовавшиеся каналы вводят капроновые или проволочные лигатуры и их концы связывают над шиной в преддверии рта. Иммобилизацию отломка осуществляют в течение 5-7 нед.

4. Если полный отрыв отломка, острые костные края необходимо сгладить фрезой, а слизистую оболочку после мобилизации ушивают наглухо над костной раной.

5. В некоторых случаях показано провести остеосинтез микро- или минипластинами.

70. Переломы нижней челюсти. Классификация, клиника, диагностика.

Классификация переломов нижней челюсти

По этиологии переломы могут быть:

1) травматические (в результате внешнего воздействия травмирующего фактора при бытовой, транспортной, уличной, спортивной травме);

2) патологические (в результате физиологической нагрузки на нижнюю челюсть, имеющей очаги патологического процесса (кистозные образования, опухоли, хронические воспалительные процессы и др.), ослабляющие прочность костной структуры челюстной кости.

По локализации:

1) односторонние, двусторонние;

2) переломы тела челюсти (открытые, т. е. в пределах зубного ряда):

– срединные (в области резцов);

– ментальные (в области клыка и премоляров);

– в области моляров;

– в области угла челюсти (открытые и закрытые);

3) переломы в области ветви челюсти (закрытые):

– мыщелкового отростка (основания, шейки, головки);

– венечного отростка;

– собственно ветви (продольные или поперечные).

По количеству линий перелома:

1) одиночные;

2) двойные;

3) множественные (три и более);

По характеру перелома:

1) полные, неполные (субпериостальные);

2) без смещения отломков, со смещением отломков;

3) линейный, оскольчатый, комбинированный;

4) изолированные;

5) сочетанные (с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей).

По направлению щели перелома:

1) щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси тела челюсти;

2) щель перелома проходит под острым углом (косая линия) к продольной или горизонтальной оси тела челюсти.

По отношению линии перелома к внешней среде:

3) открытые (в пределах зубного ряда или с нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки полости рта);

4) закрытые (за пределами зубного ряда, без нарушения целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки полости рта).

По взаимоотношению костных отломков: направление и степень смещения отломков нижней челюсти происходит в зависимости от тяги прикрепляющихся к ним мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть (это связано с локализацией линии перелома); силы и направления травмирующего агента; тяжести самих отломков)

Клиника

• Боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении, а особенно — при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании).

• Кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (не смыкание зубов-антагонистов).

• Нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка (за счет травматического неврита нижнелуночкового нерва).

При внешнем осмотре больного :

• Асимметрия лица на поврежденной стороне за счет отека, гематомы, инфильтрата,

• нарушена целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи — кровоподтеки).

Диагностика

Пальпаторное обследование нижней челюсти (неповрежденная сторона ->поврежденная, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот и выявляя неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвижности при открывании рта.

Симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) — давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка).

Симптом шпателя — деревянный шпатель укладывают между зубами пациента, которым смыкают зубы, при этом небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их.

Нарушение прикуса:

• смещение средней линии нижней челюсти в сторону перелома (по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, при их отсутствии — по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы).

• Ограничение амплитуды движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти; при открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома.

• При смещении отломков - возникает бугорковый контакт: наклон жевательных зубов в язычную сторону. При одностороннем переломе нижней челюсти в области тела или угла зубы смыкаются на малом фрагменте.

• При одностороннем переломе мыщелкового отростка (со смещением отломков) коренные зубы контактируют только на стороне повреждения, а на здоровой контакта нет. Наблюдается двухмоментное смыкание зубов: смыкаются зубы-антагонисты на поврежденной стороне, при продолжающемся подъеме челюсти — на неповрежденной.

• При двустороннем переломе в области тела или углов нижней челюсти возникает открытый прикус.

Осмотр полости рта: разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, кровоизлияния в область переходной складки иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности отломков нижней челюсти. Симптом подвижности отломков нижней челюсти определяется бимануально по вертикали (вверх–вниз) и горизонтали (вперед–назад) и «наизлом».

Рентгенография

• Обзорная нижней челюсти (лобно-носовая укладка)

• Боковая (каждой половины челюсти)

• Ортопантомография нижней челюсти (позволяет увидеть все изменения, в результате травмы нижней челюсти, на всем ее протяжении). На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. При переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти, т. е. линии повреждения (нарушения целостности) кости не совпадают. Этот симптом называется «симптомом раздвоения». Это создает ложное впечатление о наличии оскольчатого перелома тела нижней челюсти.

• При переломах мыщелкового отростка проводят рентгенологические укладки по Шюллеру, Пордесу или Парму

• для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава — томографию.

• При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует сделать внутриротовой (прицельный) рентгеновский снимок.