73. Ортопедическое лечение пациентов с переломами нижней челюсти: показания, использование съемных ортопедических конструкций.

Показания:

• тяжёлые повреждения челюстей со значительными дефектами костной ткани, при которых не производится костная пластика челюсти;

• наличие сопутствующих заболеваний у пострадавшего (сахарный диабет, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобилизации противопоказано;

• отказ больного от оперативного закрепления отломков;

• необходимость дополнительной фиксации отломков одновременно с использованием проволочных шин

Шину зубонаддесневую Вебера изготовляют из пластмассы. Она покрывает зубы и десну как с вестибулярной, так и с язычной стороны, шину снабжают наклонной плоскостью для предупреждения смещения челюсти в сторону перелома. Шину Гуннинга — Порта в сочетании с пращевидной повязкой можно применять при частичном или полном отсутствии зубов. Она представляет базисные пластинки для верхней и нижней челюстей с окклюзионными валиками, которые после определения центральной окклюзии соединяют между собой наглухо или скрепляют разборным замком. В области фронтальных зубов в шине оставляют отверстие для приема пищи. Шину Ванкевич применяют при частичном или полном отсутствии зубов на одном или обоих отломках нижней челюсти, а также при дефекте кости. Она может служить в качестве репонирующего и фиксирующего аппарата. Шина представляет зубонаддесневую пластинку на верхнюю челюсть, опирающуюся на слизистую оболочку твердого неба. С небной стороны от зубов опускаются два вертикальных отростка (пелоты), доходящие при сомкнутых челюстях почти до дна полости рта. Наружные поверхности этих отростков прилегают с язычной стороны к коронкам сохранившихся зубов, слизистой оболочке альвеолярного отростка и обоих отломков тела нижней челюсти, фиксируя их в правильном положении и препятствуя их смещению к средней линии и кверху. При открывании рта шина соскальзывает с верхней челюсти, при этом отломки нижней челюсти остаются фиксированными между пелотами.

74. Хирургическое лечение пациентов с переломами нижней челюсти. Показания и виды остеосинтеза.

Показания к хирургическим методам лечения переломов нижней челюсти

1. Значительное смещение отломков, отсутствие ретенционных пунктов на плоскости фрагментов (косые, плоскостные переломы)

2. Интерпозиция мягких тканей в щель перелома

3. Недостаточно условий для наложения шин, невозможность адекватно фиксировать отломки съемными конструкциями - адентия полная или частичная со значительной утратой зубов или отсутствии или невозможности изготовления съемных протезов, шин Ванкевич, Рауэра и др.

4. Открытые переломы с повреждением кожных покровов и визуализацией линии перелома

5. Переломы с дефектом челюсти (при травме, после сексвестрэктомии)

6. Переломы суставного отростка с вывихом суставной головки

7. Неправильно сросшиеся переломы

8. Общесоматические заболевания (например эпилепсия, психические заболевания) и состояния, при которых ортопедические методы фиксации препятствуют адекватному дыханию или отягощают общий статус пациента (пример: сочетанная ЧМТ и челюстно-лицевая травма с переломом костей носа и перегородки с развитием дыхательной недостаточности)

Виды остеосинтеза

Чрезочаговый остеосинтез

• Внеротовой и внутриротовой доступ

Оперативная техника чрезочагового остеосинтеза при переломах в области тела и угла нижней челюсти

При наружном доступе проводится разрез в поднижнечелюстной области в проекции линии перелома отступя на 1,5-2см от края нижней челюсти для уменьшения риска повреждения краевой ветви лицевого нерва, рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностные фасция и мышца. Затем рассекают сухожилие собственно жевательной мышцы по нижнему краю челюсти, скелетируют дистальный и проксимальный отломки на ширину до 2-Зсм. Проводится ревизия: удаляются мелкие не связанные с надкостницей осколки, устраняют интерпозицию мягких тканей, осматривают сосудисто-нервный пучок, лунку удаленного из щели перелома зуба. Устанавливают отломки в анатомическом положении, предварительно зафиксировав прикус межчелюстной тягой, и фиксируют минипластинами на шурупах. Рану зашивают послойно, фиксируя жевательную мышцу через специально созданные перфорационные отверстия к краю челюсти.

Для жесткой стабильной фиксации отломков при переломах в области тела и угла:

• достаточно одной минипластины расположенной по ходу наружной косой линии несколько ниже проекции корней премоляров и моляров.

• При переломах в подбородочном отделе стабильная фиксация достигается наложением не менее двух минипластин из-за особенностей биомеханики жевательной мускулатуры в данной области.

Особенности фиксации минипластин

1. Необходимо фиксировать минипластину ближе к альвеолярному отростку, т.к. при положении ее вдоль нижнего края под действием силы тяги жевательных мышц образуется диастаз (расхождение отломков) в области альвеолярного отростка.

2. Точное сопоставление отломков, максимальный контакт между конгруэнтными поверхностями костных фрагментов и создание компрессии между ними.

3. Компрессия создается вследствие особого положения шурупов по отношению к отверстиям в минипластине. Сверление отверстий под шурупы проводится ближе к наружному полюсу отверстий в минипластине или под наклоном по отношению к линии перелома.

Внутрикостный остеосинтез нижней челюсти

Спицы обеспечивают хорошую стабильность только в вертикальной плоскости, сохраняется возможность ротации фрагментов.

!!Исключение составляет переломы в области суставного отростка, где использование спиц Киршнера или длинных фиксирующих винтов (lag screw), обеспечивает меньший травматизм оперативного доступа к линии перелома и достаточно стабильную фиксацию отломков. Может быть альтернативой другим методам при лечении оскольчатых переломов, когда скелетирование поверхности нижней челюсти нарушает кровоснабжение осколков и повышает риск осложнений.

Внеочаговый (аппаратный) остеосинтез

Аппараты с фиксирующими приспособлениями в виде зажимов или внурикостных винтов, спиц, фиксируемых в отдалении от линии перелома, обычно крепящихся к жесткой внеротовой дуге.

Выделяют аппараты

• статические или фиксирующие (аппараты Рудько, Вернадского, Збаржа, Панчохи),

• компрессионные (аппараты Кагановича, Соловьева, Магарилла)

• компрессионно-дистракционные (Чудакова, Швыркова и др.).

Статические аппараты удерживают отломки в установленном положении.

Компрессионные - обеспечивают сжатие отломков между собой.. Длительность компрессии не должна превышать 7-10 дней.

Компрессионно-дистакционные аппараты применяются для лечения переломов с дефектом костной ткани и содержат дистракционный блок, постоянная активация которого на 10 сутки после перелома способствует «растяжению» молодого костного регенерата и устранению дефекта челюсти.