78. Переломы верхней челюсти по Фор-3 (верхний): клиника, диагностика.
Верхний тип перелома (III тип по Ле Фору). Наиболее тяжелая клиническая картина отмечается при полном отрыве костей лицевого скелета по суббазальному типу. В этом случае, помимо обильного кровотечения из носа, рта и ушей, почти всегда наблюдается резко выраженное уплощение и удлинение лица вследствие смещения книзу верхней челюсти и скуловых костей, а следовательно, дна глазниц вместе с глазными яблоками.
Линия перелома проходит через носолобный шов, по внутренней стенке глазницы до верхнеглазничной или нижнеглазничной щели. Далее по наружной стенке глазницы до лобно-скулового шва. Затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости и доходит до верхнего отдела ее крыловидного отростка. Ломаются скуловые отростки височных костей. При этом типе перелома происходит отделение лицевых костей от мозгового черепа. Это часто сопровождается сотрясением или ушибом головного мозга, переломом основания черепа. У пострадавшего могут преобладать признаки, характерные для черепно-мозговой травмы: потеря сознания, тошнота, рвота, ретроградная амнезия, головная боль, шум в ушах, психические нарушения, отоликворея или назоликворея.
Пострадавший предъявляет жалобы на двоение в глазах, болезненное или затрудненное глотание, наличие инородного тела в горле, тошноту, затрудненное открывание рта.
При осмотре лицо пострадавшего одутловатое, с нарушенной конфигурацией. Положительный симптом «очков», для которого характерно кровоизлияние в ткани верхнего и нижнего века, конъюнктиву и клетчатку орбитальной области. У больного, находящегося в лежачем положении, лицо уплощено, при переводе его в вертикальное положение лицо удлиняется. Определяется экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку.
При пальпации тканей в области корня носа определяется крепитация или костный выступ, а также положительный симптом «костной ступеньки» по наружному краю орбит. При открывании рта усиливается болезненность за счет давления венечного отростка на сместившийся участок скуловой дуги или скулоальвеолярного гребня. Открывание рта ограничено. При пальпации верхней челюсти определяется болезненность и патологическая подвижность костных отломков. Симптом «непрямой нагрузки» положительный. Кровоизлияние под слизистую оболочку преддверия полости рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не изменена. Остальные признаки соответствуют таковым при переломе по нижнему типу.
На рентгенограмме определяется нарушение костной целостности в области скуловых дуг, наружного края орбит.
79. Лечение переломов верхней челюсти.
При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с переломами верхней челюсти после остановки кровотечения, противошоковых мероприятий и предупреждения асфиксии необходимо, по возможности, репонировать костные отломки и временно зафиксировать их.
Временная иммобилизация костных отломков верхней челюсти. При оказании помощи больным с травмой лица надо всегда помнить, что переломы верхней челюсти могут вызывать дислокационную асфиксию (смещение обломков вызовет закрытие дыхательных путей) и аспирационную асфиксию (кровотечение).
Все способы временной иммобилизации при переломах верхней челюсти сводятся к фиксации ее фрагментов к основанию черепа. В качестве временной иммобилизации отломков верхней челюсти при оказании первой помощи можно рекомендовать фиксацию к нижней челюсти, которая в данном случае используется как шина. Конечно, это возможно только в том случае, если нижняя челюсть осталась неповрежденной при травме.
Временная иммобилизация костных отломков осуществляется с помощью:
бинтовой пращевидной повязки;
подбородочной пращи, пращевидной повязки Померанцевой–Урбанской;
транспортной иммобилизации по Аржанцеву
Постоянная иммобилизация костных отломков верхней челюсти. При переломах верхней челюсти применяют консервативные (ортопедические) и хирургические методы иммобилизации.
К ортопедическим методам иммобилизации относятся:
1. Бимаксиллярное шинирование шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой и пращевидной повязкой, шинами Тигерштедта с модификацией Рауэра, шинами Васильева, Вебера, Ванкевича.
2. Шина Порта, которая применяется при полной вторичной адентии обеих челюстей.
3. Аппарат Збаржа.
Хирургические методы лечения переломов верхней челюсти
Краниомаксиллярный остеосинтез по Фальтину–Адамсу и его модификации. Широко распространен способ скелетной фиксации по Фальтину–Адамсу.
Предварительно изготавливают назубные проволочные шины из ортодонтической проволоки с зацепными петлями, устанавливают правильный прикус и осуществляют фиксацию резиновой тягой. Под местным или общим обезболиванием проводят разрезы по наружному краю правой и левой орбит, скелетируют наружные края орбит. Бором на малых оборотах делают по одному фрезевому отверстию в скуловых отростках лобной кости с каждой стороны для будущих лигатур, а затем ретротуберально под скуловой костью с помощью специальных игл про-водят проволочные лигатуры позади скулоальвеолярного гребня в полость рта и фиксируют их к шине в области 5-го и 6-го зубов с каждой стороны. Таким образом обеспечивают полную неподвижность отломков верхней челюсти.
Фиксация отломков верхней челюсти по Федершпилю–Дингману. На зубы верхней челюсти накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя толстую и длинную инъекционную иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к петлям, крючкам или дуге на гипсовой головной повязке. При тугоподвижности отломанной верхней челюсти, когда невозможно репонировать ее мануально, проволоку, выведенную изо рта, фиксируют к гипсовой шапочке через резиновую тягу (кольца), что позволяет производить вытяжение челюстей. Прочное и надежное прикрепление ее к костям мозгового черепа позволяет фиксировать отломки нижней челюсти к зубам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано при сочетанной черепно-мозговой травме.
Остеосинтез верхней челюсти костными проволочными швами. При переломе по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скулоальвеолярного гребня и грушевидного отверстия, при переломе по среднему типу костные проволочные швы накладывают в области нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, при переломе по верхнему типу — в области скуловой дуги и верхненаружного края орбиты. Для надежной фиксации костного отломка проволочный шов необходимо накладывать не менее, чем в двух местах.
Остеосинтез верхней челюсти спицей Киршнера. Метод лечения переломов верхней челюсти по Макиенко основан на металлоостеосинтезе фрагментов верхней челюсти стальными спицами Киршнера. Под внутривенным наркозом репонируют отломки верхней челюсти, контролируя при этом привычный прикус, при необходимости челюсти фиксируют временной иммобилизацией по Айви. Место введения спицы выбирают в зависимости от типа перелома. Так, при переломах верхней челюсти I типа по Ле Фору для фиксации отломков спицу вводят через нижний край скуловой кости сзади наперед по направлению к переднему носовому выступу, сначала с одной стороны, а затем с другой.
При переломе верхней челюсти II типа по Ле Фору для остеосинтеза костных фрагментов спицы вводят симметрично горизонтально от одной скуловой кости к другой через тело верхней челюсти, верхнечелюстную пазуху и по дну полости носа. В послеоперационном периоде больному проводят комплексную противовоспалительную терапию. Межчелюстную фиксацию снимают по истечении 2–3 суток, а спицы удаляют через 2–3 месяца.
При множественных переломах верхней челюсти в различных вариантах и по нижнему типу предлагается фиксировать отломки верхней челюсти несколькими спицами к неповрежденным скуловым костям.
Черепно-верхнечелюстная фиксация по Billet–Vigneul.
Применяется у пострадавших с переломом верхней челюсти и лобной кости. Этот вид повреждения довольно часто сопровождается образованием внутричерепной гематомы. Накладываемые нейрохирургом диагностические фрезевые отверстия в области теменных, лобных костей можно использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят через фрезевые отверстия, пропускают с помощью иглы-проводника под височную мышцу, скуловую дугу, выводят в полость рта по переходной складке и крепят к назубной проволочной шине. Фрезевые отверстия могут быть наложены специально только для фиксации костных отломков верхней челюсти. В случае трепанации черепа по поводу вдавленного перелома для фиксации лигатуры можно использовать край костного дефекта.
Хирург должен тщательно проверить, нет ли вследствие травмы сообщения верхнечелюстных пазух с полостью рта, перфорации твердого и мягкого неба в полость носа и носоглотку. Поэтому при оказании специализированной помощи при указанных выше случаях могут возникнуть прямые показания к ревизии верхнечелюстных пазух с последующим наложением соустья с нижним носовым ходом. При наличии сообщения верхнечелюстных пазух с полостью рта требуется пластическое закрытие его местными тканями.
Медикаментозное лечение больных с переломами верхней челюсти
При лечении пострадавших с переломами верхней челюсти необходимо создать условия для консолидации костных отломков и предупредить развитие возможных осложнений воспалительного характера. Этому способствует своевременное и эффективное закрепление отломков, комплексная противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура и гигиена полости рта.
Пострадавшим с переломами верхней челюсти назначают антибиотики, обладающие тропизмом к костной ткани (линкомицин, фузидин-натрий, долоцин, доксициклин, далматим и др.), цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим, цефалексин), аминогликозиды (гентамицин, канамицин, мономицин). При угрозе развития травматического остеомиелита целесообразно введение антибиотиков в область перелома. Наряду с антибиотиками, по показаниям, иногда назначают сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, метилурацила, кальцийсодержащих препаратов, дыхательной и гигиенической гимнастики и рациональное питание. Физиотерапия.
80. Переломы скуловой дуги и кости: классификация, клиника, диагностика.
|
Классификация
В клинической практике при диагностике переломов скуловой кости и дуг наиболее часто используется классификация Р. Ф. Низовой (1967), согласно которой выделяется 3 группы переломов:
переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи;
переломы скуловой дуги без смещения, со смещением;
переломы одновременные скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
Такие переломы могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Образовавшийся при переломе костный отломок скуловой кости смещается по плоскости: чаще — вниз, внутрь и назад; реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при нарушении связи скуловой кости с рядом расположенными костями. Все повреждения скуловой кости и дуги, в зависимости от временного фактора, прошедшего с момента повреждения, делятся на три группы:
1) свежие переломы — до 10 суток после травмы;
2) застарелые переломы — 11–30 суток;
3) неправильно сросшиеся или несросшиеся — свыше 30 суток.
Причинами травматических переломов скуловой дуги и костей могут быть бытовые, спортивные, транспортные, уличные и производственные травмы.
Степень смещения отломков скуловой кости бывает разной: имеющая косметическое значение (асимметрия лица); имеющая косметическое и функциональное значение (асимметрия лица, сопровождающаяся западением глазного яблока, диплопией, ограничением открывания рта, нарушение иннервации в зоне подглазничного нерва). Поэтому в ряде случаев можно обнаружить сочетание ряда в той или иной мере выраженных болевых, косметических и функциональных симптомов.
Клиническая картина
В изолированном виде перелом скуловой кости встречается редко, так как скуловая кость представляет собой компактное образование, в то время как окружающие ее кости тонки и ломаются более легко, чем она. Изолированный перелом скуловой кости иногда наблюдается только при огнестрельном повреждении. Чаще же он является частью сочетанной травмы скулочелюстного или скулоорбитального комплексов.
Переломы скуловой кости со смещением отломков диагностируют на основании следующих клинических признаков: западения скуловой области, наличия «ступеньки» в средней трети нижнего края глазницы и костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления нижнеглазничного нерва, кровоизлияния в клетчатку глазницы.
При переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи возникает необильное кровотечение из соответствующей половины носа, иногда — подкожная эмфизема. Пальпаторно определяются «ступеньки» в области нижнего края глазницы и костный выступ по скулоальвеолярному гребню. Перелом сопровождается кровоизлиянием в клетчатку глаза (чаще нижнего века), склеру, наблюдается в ряде случаев хемоз. При перкуссии премоляров на стороне поражения определяется более тугой звук из-за наличия трещин стенок пазухи и гемосинуса. Наблюдается расстройство чувствительности в зоне верхнего зубного сплетения. Уплощение скуловой кости маскируется отеком мягких тканей.
Для переломов скуловой дуги со смещением отломков характерно западение в области дуги вследствие нарушения ее непрерывности и вдавления, а также некоторое ограничение открывания рта и затруднения боковых движений нижней челюсти на пораженной стороне из-за ущемления венечного отростка нижней челюсти сместившимся отломком скуловой дуги.
Переломы скуловой кости и дуги характеризуются деформацией скуловой области, наличием «ступеньки» в латеральном отделе нижнеглазничного края, нарушением непрерывности дуги в ее переднем отделе, затруднением боковых движений нижней челюсти и ограничением открывания рта.
Среди дополнительных методов исследования при переломах скуловых костей и дуг ведущее место отводится рентгенологическим методикам. (носоподбородочная и аксиальная проекции, зонограмма)
Рентгенологические признаки изолированных повреждений скуловой кости обычно определяются на месте действия прямой травмирующей силы и имеют характер компрессионного перелома ее тела. В других случаях рентгенологические признаки линий перелома скуловой кости и дуг следует выявлять по нижнему или латеральному краям орбит, скулоальвеолярному гребню, контуру скуловой дуги.
81. Переломы скуловой дуги и кости: показания и виды хирургического лечения.
|
Метод Keen
Показания: Отрыв скуловой кости от соседних верхнечелюстной, лобной, височной костей со смещением отломков
Через внутриротовой разрез в области заднего отдела верхнего свода преддверия полости рта под смещенную скуловую кость вводится репонирующий элеватор
Модификации метода Keen (по Wielage, А. Г. Мамонову, А. А. Несмеянову, Е. А. Глукиной)
Показания: Отрыв скуловой кости от соседних верхнечелюстной, лобной, височной костей со смещением отломков; перелом скуловой дуги со смещением
Через внутриротовой разрез в области заднего отдела верхнего свода преддверия полости рта под смещенную скуловую кость или дугу вводится репонирующий элеватор или ретрактор, который продвигается более глубоко (в область верхнечелюстного бугра или чешуйчатой части височной кости)
!Метод Дубова
Показания: Перелом скуловой кости со смещением отломков с мелкооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
Внутриротовой разрез по Wielage–Дубову в области верхнего свода преддверия полости рта с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, со скелетированием передней стенки верхнечелюстной пазухи для ее ревизии, радикальной операции на ней и инструментальной репозиции отломков скуловой кости
!Метод А. А. Лимберга
Показания: Перелом скуловой кости или дуги со смещением отломков
Через внеротовой разрез кожи в области нижнего края тела скуловой кости или скуловой дуги под смещенный фрагмент кости вводится специальный репонирующий однозубый крючок
Метод Ю. Е. Брагина
Показания: Оскольчатый V-образный перелом скуловой дуги со смещением отломков
Через внеротовые разрезы кожи в области нижнего края скуловой дуги под смещенные фрагменты кости вводится специальный двузубый крючок (через отверстия на концах зубцов проводятся лигатуры под отломки дуги, которые после репозиции фиксируют костные фрагменты к наружной шине)
Метод П. В. Ходоровича В. И. Бариновой
Показания: Перелом скуловой кости или дуги со смещением отломков
Внеротовое наложение усовершенствованных авторами метода щипцов, захватывающих скуловую кость или дугу для последующей репозиции в нужном направлении
Метод Gillis–Kilner–Stone
Показания: Перелом скуловой кости или дуги со смещением отломков
Через внеротовой разрез кожи в области волосистой части височной области под смещенную скуловую кость или дугу вводят специальный репонирующий элеватор
Метод Kazanjian–Converse
Показания: Перелом скуловой кости со смещением отломков с оскольчатым повреждением нижней стенки орбиты
Внутриротовой разрез в области верхнего свода преддверия полости рта с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, со скелетированием передней стенки верхнечелюстной пазухи для ее ревизии, радикальной операции на ней и инструментальной репозиции отломков скуловой кости с одновременной репозицией костных фрагментов нижней стенки орбиты
Метод Matas–Berini
Показания: Оскольчатый V-об-разный перелом скуловой дуги со смещением отломков
Внеротовым доступом при помощи большой изогнутой иглы Бассини через толщу сухожилия височной мышцы над проекцией зоны перелома скуловой дуги проводят проволочную лигатуру, образующую петлю-захват для последующей репозиции и фиксации отломков.
Аппаратурные методы репозиции и фиксации (в настоящее время применяются крайне редко)
Показания: Застарелые переломы скуловой кости или дуги
Внеротовым доступом применяются специальные репонирующие и фиксирующие скуловую кость или дугу аппараты (например, Ю. Е. Брагина; В. А. Маланчука–П. В. Ходоровича)
!Методы чрезочагового остеосинтеза
Показания: Отрыв скуловой кости от соседних верхнечелюстной, лобной, височной костей со значительным смещением отломков (может сочетаться с переломами верхней челюсти, стенок орбиты); застарелые переломы скуловой кости или дуги
Через внеротовые (чаще по проекции края орбиты) или внутриротовые (в области верх-него свода преддверия полости рта) разрезы скелетируются края смещенных костных фрагментов скуловой кости (чаще могут находиться в основных зонах перелома: по нижнему краю глазницы, в области лобного отростка скуловой кости, в области височного отростка скуловой кости и в области скулочелюстного шва) с последующей их репозицией и фиксацией с помощью внутрикостных швов, системой мини- или микропластин и др.