50. Ятрогенные нейропатии ветвей тройничного нерва. Клиника, диагностика, лечение.

Смотреть вопрос 49, петь то же, только вместо травм пиздеть про криворуких врачей, выводящих материал за верхушку.

51. Дифференциальная диагностика болевых синдромов лица (дентальная плексалгия, одонтогенная невралгия, ганглиолиты).

52. Дифференциальная диагностика болевых синдромов лица: пульпит, невралгия, неврит (нейропатия).

Дентальная плексалгия

Для дентальной плексалгии характерны постоянные мучительные боли, временами усиливающиеся, локализующиеся в зоне иннервации зубного сплетения. При поражении верхнего зубного сплетения, во время болевого пароксизма, боли могут ирадиировать в твердое небо, скуловую, щечную, подглазничную область, висок, ухо, затылочную область, захватывать всю половину головы и верхнюю треть шеи. При поражении нижнего зубного сплетения боль распространяется на дно полости рта, щечную, околоушно-жевательную области, верхний отдел шеи. Приступы сопровождаются разнообразными симптомами, которые обусловлены связями сплетения с вегетативными ганглиями (крылонебным узлом и верхним шейным симпатическим узлом). При дифференциальной диагностике с невралгией тройничного нерва важным признаком могут служить:

• отсутствие курковых зон;

• отсутствие болей при пальпации в точках выхода тройничного нерва на лицо (точках Валле);

• наличие болезненности при пальпации области зубного сплетения;

• приступы болей при дентальной плексалгии, носят более длительный характер (до 20 мин и более);

• при дентальной плексалгии в межприступном периоде остается локализованная боль в альвеолярном отростке в проекции зубного сплетения;

• иррадиация болей чаще не соответствует анатомическому расположению ветвей тройничного нерва.

Одонтогенная невралгия (невропатия)

Встречающиеся в стоматологической практике невропатии могут быть вызваны воспалительными процессами в мягких тканях (чаще одонтогенными), различными инфекционными заболеваниями, токсикозом, острой или хронической микротравмами зубов и челюстей, а также повреждениями тканей пломбировочным материалом при эндодонтическом лечении. Невропатия ветвей тройничного нерва может быть обусловлена ношением зубных протезов, а также повреждением ветвей тройничного нерва при операциях в челюстно-лицевой области. Развитие невропатии при зубном протезировании чаще происходит вследствие токсического и аллергического воздействия материалов — пластмасс, металлов и др, Постгерпетическая невропатия тройничного нерва наблюдается при опоясывающем лишае, реже — при простом герпесе. Болевой синдром обычно сочетается с герпетическими высыпаниями в зоне разветвлений первой и второй ветвей тройничного нерва, с гиперестезией.

Клиническая картина. Чаще поражаются мелкие ветви тройничного нерва (альвеолярные), реже — основные.

При обследовании больного обнаруживаются симптомы расстройства всех видов чувствительности в виде стойкого повышения (гиперестезии), стойкого снижения (гипестезии), выпадения (анестезии) или извращения (парестезии) чувствительности кожи лица, слизистой оболочки рта, зубов. Ведущим симптомом при невропатии тройничного нерва является боль, самопроизвольная, постоянная, ноющая, усиливающаяся при надавливании на пораженный нерв. Она может периодически усиливаться и ослабевать, но остается длительно. Характерно отсутствие пароксизмов и аллогенных (триггерных) зон. В зависимости от поражения нервов отмечаются такие симптомы, как онемение участка или половины языка — при невропатии язычного нерва; боли, онемение слизистой оболочки щеки — при локализации процесса в щечном нерве; жжение, боли в половине неба — при поражении переднего небного нерва. Выраженность клинических проявлений может зависеть также от степени и формы поражения. Так, при легкой форме и хроническом течении невропатия тройничного нерва не вызывает у больных серьезных нарушений. При тяжелой форме от нестерпимых болей у больного может развиться шок. При длительном течении процесса наблюдаются трофические изменения — отечность, краснота слизистой оболочки, десквамация эпителия. При поражении третьей ветви тройничного нерва вследствие вовлечения двигательных нервов нередко возникает спазм или даже парез жевательных мышц.

Диагностика основывается на топических признаках диагностики пораженного нерва, степени нарушений чувствительности, снижения электровозбудимости пульпы зубов. Регистрация корковых соматосенсорных потенциалов может свидетельствовать о нарушениях чувствительности, связанных с изменениями коры головного мозга. Невропатию тройничного нерва дифференцируют от невралгии, дентальной плексалгии, миофасциальной боли, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Мышечные спазмы, наблюдаемые при миофасциальной боли, нехарактерны для невропатии. При невралгии и невропатии возможны идентичные болевые синдромы, но при первой сохраняются выраженные приступы и «курковые» зоны.

Различие в характере боли	Нозологические формы
	Невралгия тройничного нерва	Неврит тройничного нерва	Дентальная плексалгия	Одонтогенная невралгия
Характер боли	Приступообразная кратковременная самопроизвольная со светлыми безболевыми промежутками	Постоянно ноющего характера	Постоянного характера, волнообразно, усиливающаяся	Приступообраз но усиливающаяся
Зона иррадиации	От периферических отделов ветвей тройничного нерва к акроксимальным, строго соответствуя топографии пораженных ветвей	Тупая локализованная боль*	Тупая боль с перкуссией на здоровую сторону и ирродиацией по ходу ветвей тройничного нерва.	Локализованная боль
Зона локализации	Всегда соответствует топографии ветвей тройничного нерва.	Локализованная боль в зоне патологического очага	Альвеолярный отросток, челюсти, слизистая десны в проекции зубных сплетений.	Локализованная боль в зоне патологическог о очага.
Возникновение боли в зависимости от времени суток.	Приступы боли преимущественно в дневное время суток.	Боли, не связанные с временем суток	Боли не связанные с временем суток.	Боли не связанные с временем суток.
Продолжительность боли	Продолжительность приступа боли от нескольких секунд до минуты.	Постоянно ноющая.	От нескольких минут до нескольких суток.	От нескольких часов до нескольких суток.
Изменение или прекращение боли в момент приема пищи.	Прием пищи провоцирует приступ боли.	Прием пищи не изменяет характера боли.	Прием пищи (особенно грубой) может снизить интенсивность боли.	Прием пищи не изменяет характер боли.
Наличие курковых	Курковые зоны в Средней трети лица,	Нет курковых	Нет курковых зон	Нет курковых