4.3.Сальмонеллалар

Сальмонеллез — жұқпалы ішек ауруы. Аурудың қоздырғышы — сальмонелла туысына жататын таяқшалы бактериялар. Бұл бактерияларды алғаш рет 1885 ж. Америка ғалымдары Дж.Смит пен Д.Е. Сальмон обамен ауырған шошқалардан тапқан. Қазіргі кезде 2500-ден астам сальмонелла бактериясы бар. Сальмонеллалар сыртқы ортада қолайлы жағдай туса, көбейе береді. Сальмонеллалар Enterobacteriaceae тұқымдастығына жатады. Salmonella әулетінде бір ғана түр бар - S. enterica. Биохимиялық қасиеттеріне байланысты сальмонеллалардың серологиялық жіктелуін Ф. Кауфман және П.Уайт ұсынған

(4.1.кесте).

Морфологиясы. Сальмонеллалардың барлығы да қысқаша таяқша, ұштары жұмыр, грамтеріс, спора жəне капсула түзбейді, кейбір варианттарынан басқаларында жіпшелері бар қозғала алады (4.3.сурет).

Сальмонеллалардың - электронды микроскоптағы көрінісі \data/images/11/Salmonella%20Typhi.jpgimport-data/images/	Salmonella typhi - электронды микроскоптағы көрінісі\	Salmonella typhi Грам әдісімен бояп, жарық микроскоптан көрінісі. Таза дақылы.
	http://go.mail.ru/search_images?gp=profitraf3&q=salmonella+typhi#urlhash\
4.3.сурет. Сальмонеллалардың морфологиялық және тинкториальдық қасиеттері

Дақылдық және биохимиялық қасиеттері.

Салмонеллалар факультативті анаэробтар, қоректік орталарды талғамайды, 37°С температурада, pH 7,2-7,4 өседі.Элективті ортасы өт сорапсы. Іш сүзегіне диагноз қою кезінде басқа ішек инфекциялары сияқты Эндо, Левин,Висмут-сульфитті агар және т.б. өт қосылған дифференциалды-диагностикалық қоректік орталар қолданылады.Тығыз қоректік орталарда R-және S-колониялар түзеді. Сұйық қоректік орталарды біркелкі лайландырады, ЕПА-да диаметрі 2-4 мм тегіс, нәзік, дөңгелек жылтыр колониялар түзеді. Vi–антигенге ие колониялар лайсаң түстес болады. Эндо ортасындағы өсіп шыққан колониялар түссіз, висмут-сульфит агарындағы колониялар қара түстес болады. Сорпада өскенде лайсаң түске енеді, ЕПА-да диаметрі 2-4 мм тегіс, нәзік, дөңгелек жылтыр колониялар түзеді. Vi–антигенге ие колониялар лайсаң түстес болады. Эндо ортасындағы өсіп шыққан колониялар түссіз, висмут-сульфит агарындағы колониялар қара түстес болады. Талғампаз ортасы өт қосылған сорпа. Салмонеллардың биохимиялық белсенділігі айтарлықтай жоғары, бірақ E. coli-ға қарағанда ферменттер жиынтығы аз, мысалы, лактозаны ыдыратады. S. typhi белсенділігі парасүзек қоздырғышына қарағанда төмендеу,ол бірқатар көмірсуларды газ түзбей ыдыратады. Өзара айырмашылықтары бар. S. typhi глюкоза, мальтоза маннитті қышқылға дейін ферменттейді, ал паратиф қоздырғыштары қышқылға және газға дейін ферменттейді. Қоздырғыштар индолды түзбейді, желатинді ыдыратпайды, күкіртті сутекті түзеді. (4.4.сурет)

Сальмонеллалардың- Висмул-сульфит агрында өсуі \http://berepere.ucoz.com/news/salmonellez/	Сальмонеллалардың- Эндо агарында өсуі\http://microbiology.ucoz.org/index/salmonelly/	Salmonella typhi-биохимимялық талдауы http://go.mail.ru/search_images?gp=profitraf3&q=salmonella+typhi#urlhash
4.4.сурет. Сальмонеллалардың дақылдық және биохимиялық қасиеттері

Антигендік құрылымы. Сальмонеллалар 0-, Н- және К-антигендері. Аталған антигендермен бірге, Salmonella typhi-да К-антигенінің бір тұрі, беткейлік, вирулентті Vi-антигені бар /вирулентті антиген/. Бұл антиген жаңадан бөлініп алынған дақылда кездеседі, көбінесе олар сыртқы факторлардың әсерінен, дақылды ұзақ уақыт сақтағанда, 100°С-та 10 минуттан кейін тез жойылып кетеді. Vi-антигені бактерифагтар үшін рецептор болғандықтан осы антигеннің көмегімен іш сұзегінің эпидемиологиялық анализ кезінде инфекцияның көзін анықтауға болады. Барлық сальмонеллалар 0- антигендерінің жалпыламасы бойынша 67 серотопқа бөлінеді. Әрбір О тобында сальмонеллалар Н-антигендерінің әр түрлі құрылымына байланысты серологиялық варианттарға бөлінеді. Н-антигендерінде 2 типті фаза болады: І фаза спецификалық, ол латын алфавитінің әріптерімен белгіленеді және ІІ фаза бей спецификалық, ол араб цифрларымен белгіленеді. Салмонеллалардың антигендік құрылымы күрделі, мозайкалы,вориабельді. О және Н, антигендерге немесе рецепторларға ие. Vi антигендері әр түрлі варианттармен көрсетілген, бактериялардың фагацитозға тұрақтылығымен байланысты вируленттік антигені болып табылыды.

4.1.кесте. Сальмонеллалардың Ф. Кауфман және П.Уайт ұсынған жіктелуі. http://microbiology.ucoz.org/index/salmonelly/0-121
Топтары	Типі	О-антиген	Н-антиген
			І-фаза	ІІ-фаза
А В С Ci D E	S. paratyphi A S. paratyphi B S. typhimurium S. stanley S. heidelberg S. reading S. abortus equi S. abortus ovis S. paratyphi C S. cholerae suis S. thompson S. virchow S. oranienburg S. bareilly S. newport S. bovis morbilica S. muenchen S. typhi S. enteritidis S. dublin S. rostock S. sendal S. panama S. senf tenberg S. london S. anatum	1, 2, 12 1, 4, 5,12 1, 4, 5,12 1, 4, 5,12 4, 5,12 4, 12 4, 12 4, 12 6, 7, Vi 6, 7 6, 7 6, 7 6, 7 6, 8 6, 8 6, 8 6, 8 9, 12, Vi 9, 12 1, 9 ,12 1, 9 ,12 9, 12 9, 12 1, 3, 19 3, 10 3, 10	a b l d r eh enx c c c k r mt y th r d d gm gp gpu a lv gst lv eh	-- 1, 2 1, 2 1, 2 1, 2 1, 5 -- 1, 6 1, 5 1, 5 1, 5 1, 2 -- 1, 5 1, 2 1, 5 1, 2 -- -- -- -- 1, 5 -- -- 1, 6 1, 6

Патогенділік факторларлары Салмонеллалар энтеротропты, нейротропты және пирогенді әсер беретін эндотоксин түзеді және адгезия , колонизация, инвазиялақ факторларға ие. Екі түрлі токсиндер түзе алады: а) LT, ST типтегі термолабильді және термостабильді энтеротоксиндер. б) шиготәрізді цитотоксиндер. Токсиндердің ерекшелігі жасуша ішіне енуі және бактерия жасушасын бұзған соң бөлінуі болып табылады.

Іш сүзегі және паратиф қозырғыштарының ерекшеліктері, фагацитоз процесіне қарсы түрып, лимфа жүйесінің клеткасында көбейеді. Олар экзотоксин түзбейді, негізгі патогендік факторларының Vi- антигенінен басқа, жоғары токсинге ие эндотоксинімен ерекшеленеді. Фибринолизин, гиалуронидаза, плазмакоагулаза сияқты патогенді факторлары сирек кездеседі, ДНК-аза 78-85% -де ғана кездеседі.

Эпидемиологиясы мен резистенттілігі Жалпы жағдайға байланысты іш сүзегі және паратиф қоздырғыштары сыртқы ортада бірнеше күннен, бірнеше айға дейін сақталады. Су колонизациясында 10 күнге дейін, көлшік суларында 4 апта, жеміс-жидек ағаштарында 5-10 күн, май құрамында 3 ай, 60°С–та 30 минутта өледі. Іш сүзегі және паратиф А-ның жұқпа көзі болып ауру адам не болмаса бактерия тасымалдаушылар саналады. Паратиф В-ның Жұқпа көзі ауру адамдардан басқа, жануарлар және құстар болуы мүмкін. Залалдану жолдары – фекальды-оральды, сирек жағдайда ауа-тамшылы.

1. Іш сүзегі

Іш сүзегі қоздырғыштары – S. typhi, алғаш рет 1889 жылы К. Эберт іш сүзегіне өлген адамның лимфа түйінінен және көк бауырының кесіндісінен бөліп алған.. 1884 жылы Т. Гаффки таза дақылын бөліп алған. S. paratyfi А ны А. Брион және Х. Кайзер, S. paratyfi В Шоттмюллер анықтады Іш сүзегі өте өткір түрдегі Жұқпалыауру, жалпы интоксикациямен, бактерия және іштегі лимфатикалық қондырғының зақымдалуымен сипатталады.

Патогенезі, клиникасы және инфекциядан кейінгі иммунитеті. Қоздырғыштар ауыз арқылы ағзаға түсіп, ащы ішекке туседі де, оның лимфа түйіндерінде көбейіп, қанға түсіп,бактеремия дамиды (4.5.сурет). Қан арқылы ағзаның барлық мүшелеріне тарап паренхиматозды мүшелерге енеді (көкбауыр,бауыр,бүйрек,сүйек кемігі) макрофактарда, өт қабында көбейеді. Қоздырғыш аурудың екінші аптасында ағзадан сілей, ана сүті, несеп, нәжіс арқылы бөліне бастайды. Бактерия жасушалары қоздырғыш әсерінен бұзылғанда эндотоксин және салмонеллаларда жасушаның периплазматикалық кеңістігінде жиналатын ақуыздық энтеротоксин бөлінеді, ол диарея және ағзада интоксикация тудырады, су-тұз алмасуы бұзылады. Ішектің қалыпты микрофлорасы салмонеллалардың жиналуына айтарлықтай кедергі жасайды. Ішектің лимфа қондырғыларының тосқауылдық қызметі бұзылғанда бактериемия, одан сүйек, буын, ми қабығының т.б. ағзалардың зақымдалуын, екіншілік іріңдік ошақты (сетико - пемиялық форма) дамытады. Салмонеллалар ұзақ уақыт, тіпті өмір бойы сақталатын өт қапшығынан, ащы ішектің лимфа түйіндеріне қайта түседі. Қайта түсу нәтижесінде лимфа түйіндері некрозданып аллергиялық реакция пайда болады.

4.5.сурет. Іш сүзегі мен парасүзектерінің негізгі патогенезінің көрінісі 1- салмонеллалардың жіңішке ішекке түсуі; 2 - сальмонеллалардың лимфойдты ұлпаларға енуі; 3 – қанға түсіп бактериемия дамиды; 4- қан ағысы арқылы өт қабына түсіп, сол жерде көбейіп, қанға қайта түсуі. http://sohmet.ru/books/item/

Ауру келесі стадиялармен сипатталады:

1. Ену стадиясы: қоздырғыш ауыз арқылы еніп, жіңішке ішекке түседі.

2. Лимфатикалық жолдар арқылы сальмонеллалар лимфойдты ұлпаларға еніп көбейеді және оған лимфангонт және лимфадент тудырады.

3. Бактериемия.

4. Интоксикация стадиясы – эндотоксиннің бөлінуі.

5. Паренхиматозды диффузды стадиясы.

6. Аллергияның шығу стадиясы. Өт қабынан түскен сальмонеллалар тағы да жіңішке ішекке түсіп, жартылай нәжіс арқылы шығады, ал қалғаны лимфатикалық түйіндерге түседі. Сенсибилизацияланған түйіндерге қоздырғыштардың қайта түсуі гипераллергиялық реакцияны шақырады. Олар ішекте некроз және жарақаттардың пайда болуымен сипатталады.

7. Сауығу стадиясы.

Іш сүзегі мен парасүзектерінің клиникасы бірдей. Жасырын кезеңі 12-14 күнге дейін созылады. Ауру дене қызуының көтерілуі мен, интоксикациямен, әлсіздіктің пайда болуымен, ұйқының бұзылуымен, қалтыраумен, тәбеттің нашарлауымен, іш өтуімен, іштің ауруымен, жүрек айнумен байқалады. Аурудың ұзақтығы 7 күн. Кейбір жағдайдайларда науқастың өліміне алып келетін, кенеттен пайда болатын токсикалық түрі байқалады. Іш сүзегі үшін, жүйке жүйесінің және жүрек, қан тамырлар жүйесінің (қан қысымының бұзылуы, коллапс т,б.) бұзылыстары,ақыл естің ауысуы (грекше typhus- түтін, тұман), сандырақтау, бөртпенің пайда болуы тән. Аурудың асқынған түрінде перитонит, ащы ішектің лимфа түйіндерінің некрозы нәтижесінде ішектен қан кету. Аурудан кейін тұрақты және ұзақ мерзімді иммунитет қалыптасады. Іш сүзегінің тасымалдаушыларында Vi–антигенге антидене анықталынады. Бактерия тасымалдаушылық болатын себебі макрофактардың функционалды жетіспеушілігі болып табылады. Аурумен ауырып болған соң қайтадан ауыру сирек кездеседі.

Микробиологиялық диагноз қою. Ауруды лабораторияда арнайы бактериологиялық (қан, нәжіс, құсық қалдығы, т.б. алынады) және серологиялық әдіспен (Видаль реакциясы, т.б.) анықтайды.

Аурудың алғашқы күндерінде ет қосылған элективті ортаға (Раппопорт ортасы), қанды егіп гемодақыл бөліп алады. Себіндіні 37°С 18-20 сағат инкубациялайды. 2-ші тәулікте сүзек бактерияларының өсу нәтижесінде ортаның түсі өзгеріп, лайланады. Сонан соң Раппопорт ортасы нан алынған дақылды Эндо ортасына жэне Рессель ортасына егеді. Осы орталарда өскен дақылды ”шұбар” қатар ортасына және шыныға агглютинация реакциясын жүргізуге пайдаланады. Диагнозды ”шұбар” қатар ортасындағы және шыныға агглютинация реакциясынан алынған мәліметтерге байланысты бағалайды. Аурудың екінші аптасында нәжістен немесе зәрден, копро немесе урино дақылын бөліп алады. Талғампаз орталар мыналар: Мюллер және селинитт орталар және дифференциалды – диагностикалық орталар, Эндо және Левин бөлген дақылдың биохимиялық, және антигендік құрылымы бойынша идентификациялайды. 2-ші аптадан бастап О және Н диагностикумымен бірге Видаль агглютинация реакциясын жасау жолымен серодиагностикасын жүргізеді. Стандартты фагтар жиынтығы арқылы сальмонелланы фаготиптейді.

Видаль реакциясының қойылу техникасы және маңызы. Видальдың агглютинация реакциясы аурудың 2-шi апталығында О және Н диагностикумдарымен қойылады. Бұл реакция аурудың қан сарысуынан агглютининдердi табуға негiзделген. Агглютининдер I-шi аптаның соңы мен 2-шi аптаның басында пайда болып, өршу динамикасы антиденелердiң сақталу ұзақтығын көрсетедi. Реакция бiр мезгiлде антигенмен қойылады. О және Н (брюшнотифозды) iш сүзегiнiң А және В паратифозды диагностикумдары аурудың кезеңiн қою үшiн пайдаланылады, себебi О және Н антиденелерi оның кезеңдерiнде әртүрлi болады.

Іш сүзегін емдеу Тек қана ауруханада жүргізіледі:

1. Күн тәртібі-қатаң төсектік, қызба түскенге дейін 10-11 күнге дейін

2. Диета 13 немесе 1-ші (асқынған кезде)

3. Этиотропты ем: левомецитин (0,5 тәулігіне 4 рет ауыз арқылы) немесе левомецитин сукуинат (1,0 х 3 рет б/е немесе тамыр ішіне), ампициллин )2 млн бірлік тәулігіне 1-6 рет), бисептол 480 )2д х 3 рет), ципрофлоксацин (500-750 мг х 2 рет, ауыр түрлерінде тамыр ішіне 200-100 мг тәулігіне 2 рет), афлаксацин (400.800 мг х 2 рет)

4. Дезинтоксикациялық ем ( гемодез, реополиглюкин т.б. сұйықтықтар 30-50 мл/кг салмаққа

5. Витаминді препараттар

6. Иммунды коррекция

7. Клиникалық көрсеткіштеріне байланысты ем

Іш сүзегін алдын алу. Арныйы иммунопрофилактикасы үшін, эпидемиологиялық ошақтағы адамдарға 3 түрлі вакцина қолданылады: іш сүзектік сорбирленген өлі (50-70%), іш сүзектік спитрт қосылған тірі (210 штаммды) және Vi- антиген мен байытылған жоғары эффектілі вакцина және ішсүзектік бактериофаг қолданылады.