2.2. Грам теріс коктар. Нейссериялар

Нейссериялар - грамтеріс аэробты коктар Neisseria туыстығы 8 түрден тұрады: Neisseria meningitidis (менингококтар), Neisseria gonorrhoeae (гонококтар), N. flava, N. subflava, N. perflava, N. sicca, N. mucosa, N. flavescens. Адам және сүткөректілердің шырышты қабатында мекендейді. 7 түрі адамдарда кездеседі, оның 5 түрі адамдардың жоғарғы тыныс жолдарының қалыпты микрофлорасының өкілі болып мекендейді (N. perflava, N. sicca, N. flavescens N. mucosa, N. lactamica). Нейссериялар-аллергиялық аурулардың себебі болуы мүмкін.

2.2.1. Менингококтар

Менингококкты жұқпа- жедел респираторлы бактериалды қоздырғышы ауа-тамшы механизмімен берілетін, мұрын-жұтқыншақ шырышты қабатының зақымдалуымен, жұмсақ ми қабығының қабынуымен, септицемиямен, аурудың симптомсыз түрінен бастап, іріңді менингококкты сепсиске дейінгі клиникалық түрлерімен сипатталатын жұқпалы ауру. Қоздырғышты алғаш 1887 жылы А.Вексельбаум зерттеп ашқан. Вейксельбаум қоздырғышты бөліп алғаннан кейін ғана, ауру бөлек нозологиялық форма ретінде қарастырылды.

Морфологиялық құрылысының сипаттамасын 1907 жылы Флекснер берді, ал Ослер деген ғалым 1899 жылы науқастың қанынан менингококты бөліп алды. Қоздырғышы – менингококк (Neisseria meningitides) менингитпен ауырған адамдардың жұлын сұйықтығынан бөлінген. Менингококк Neisseria тұқымдастығына, Neisseriacea туыстығына жатады. Менингококк экзотоксин түзбейді, бірақ жасуша ыдырағанда өте күшті эндотоксин бөлінеді. Морфологиясы. Neisseria meningitidis – iрiңдi церебральдi менингиттiң қоздырғышы. Менингококтар - грамтерiс, шар тәрiздi, диаметрi 0,6-0,8 мкм. Кофе дәнiне ұқсас формалы, жұп болып немесе бейберекет орналасады (көбiне лейкоциттердiң iшiнде). Спорасы мен талшықтары жоқ. Капсуласы бар қатаң аэробтар, қарапайым қоректiк ортада өспейдi (2.12.сурет).

Электроны микроскоптан көргенде / http://www.ginecologiy.ru/?id_razdel =1325	Грам әдісімен боялған /http://www.syl.ru/article/98541/o-chem-svidetelstvuyut-gonokokki-v-mazke/
2.12.сурет. Neisseria meningitidis (менингококтар)

Дақылдық және биохимиялық қасиеттері. Қарапайым ортада өспейді. Өсу үшiн сарысу, қан керек. Тығыз қоректiк ортада колониялары домалақ, нәзiк түссiз, консистенциясы майлы, өлшемi 2-3 мм колония түзедi. Сарысу сорпасында лайлану тудырады, және ыдыстың түбiне шөгедi. Беткейiнде 2-3 күннен соң қабықша пайда болады. Шартты- патогенді нейссериялардан айырмашылығы- пигмент түзбейді. Гемофилдер мен грам оң коктардан айырмашылығы қанды агарда гемолиз түзбейді. Шартты патогенді нейсериялардан менингококтардың айырмашылығы: 37°С температурада сарысуы жоқ ортада, 20°С температурада сарысулы агарда және 5% өт қосылған ортада өспейді. Менингококтардың ферменттік белсенділігі төмен, глюкоза мен мальтозаны газсыз, қышқыл түзе отырып ферменттейдi, желатиндi сұйылтпайды, күкiрт сутек пен индол түзбейдi, нитраттарды қалпына келтірмейді. Оксидаза оң.

Антигендік құрылымы. Капсулалық антигендері бойынша менингококтарды А, В, С, Д негізгі және қосымша X6 Y Z W -1356 29 E серологиялық топтарға бөлінеді. Жасуша қабырғасының атигені бойынша менингококтарды серологиялық варианттарға бөлуге болады.Эпидемиялық менингиттің бұрқ етуі кезінде көбінес менингококтардың А және С топтары айналымда болады, себебі олар анағұрлым патогенді.

Менингококтарда 4 антигендiк жүйе бар:

1. Капсулалы полисахаридтi антигендер, 14 серотопқа бөлiнедi.

2. Сыртқы мембрананың ақуызтық антигенi 5 классқа бөлiнедi.

3. Ақуыздық антиген, барлық түрлер үшiн жалпы.

4. Липосахаридтi антигендердің 8 серотобы бар

Этиологиясы, эпидемиологиясы мен резистенттілігі. Жұқпа көзі - науқас адам және бактерия тасымалдаушы. Тек адамда кездесетін ауру. Аурудың жайылған түрімен ауыратындардың (менингококкты менингит, менингококцемия) үлесі 1-3% (жұқпа көзі ретіндегілері.) Ауру адам айналасы үшін продромалды кезеңнен бастап қауіпті. Қоздырғыштың берілу механизмі - ауа-тамшы жолымен. Қоздырғыш қоршаған ортаға төзімсіз болғандықтан ауа - шаң жолымен, тұрмыс заттарымен беріле алмайды. Ауруға ең көп шалдығатындар 5 жасқа дейінгі балалар. Олардың үлесіне эпидемия аралық кезеңінде ауырғандардың 80-90% тиеді, ал эпидемия кезеңінде ауруға ересектерде жиірек ұшырайды (30-40% дейін).

Инкубациялық кезең – 3-10 күн. Менингококктар қоршаған орта факторларына төзімсіз. Күн сәулесiнiң тiкелей әсерiнен тез жойылады, кептiргенде бiрнеше сағатта, 80°С қыздырғанда 2 минуттан соң өледi. Төменгi температураға да төзімсіз. Температураның оптималды жағдайын ауытқуы, құрғату тез өлтіреді. Сондықтан зерттеу материалы тасымалданғанда бұл жағдайлар ескерілуі қажет. Қолданыстағы дезинфектанттардың бәріне сезімтал, бiрнеше минутта жойылады. Антибактериалды препараттарға сезімталдығы жоғары. Соңғы жылдары сульфаниламидтерге төзімділік қалыптысқаны айқын аңғарылады, сондықтан бұл топтағы препараттар қолданылмайды.

Бірақ соңғы жылдары антибиотиктерге тұрақты штамдары көбейіп келеді.

Егер де тасымалдаушылар көбейетін болса, онда эпидемия болу қаупі бар.Тасымалдаушылық бірнеше күннен айға дейін болуы мүмкін, орташа -2 апта. Ауру ақпан – мамыр айлары ішінде жиірек кездеседі. Залалдану жолдары; ауа-тамшылы жолмен жүредi. Балалар бұл ауруға өте сезімтал. Контагиозды индекс-0.5-10% жиі 14 жасқа дейінгі балалар көп ауырады.(70-80%, оның 50% 5 жасқа дейінгі балалар).

Патогенділік факторлары. Негізгі патогендік факторлары: минингококтардың эндотоксині, жасуша қабырғасының липополисахариді. Олардың мөлшері ауру ағымының ауырлығына әсер етеді (2.5.кесте).

1. Адгезия және колонизация факторлары кірпікшелер және сыртқы мембрананың ақуыздары.

2. Инвазивтiлiк фактор-гиалуронидаза және басқа ферменттер

3. Капсулалы полисахаридтi антиген-жасушаны фагоцитоздан қорғайды (патогендiлiктiң негiзгi факторы).

4. Липосахарид, ол токсикалық, пирогендiлiк, некроздаушы және летальды әсер етушi қасиетке ие.

Ферменттер - нейраминидаза, протеаза, плазмокоагулаза, фибринолизин.

2.5.кесте. Neisseria meningitis-тің вируленттік факторлары
Вируленттік факторы	Биологиялық әсері
Эндотоксин	Клиникалық белгілерінің негізі
Пили (пилин ақуызы)	Менингококтардың мұрын жұтқыншақ эпителиіне, ми қабықшасына жабысуын қамтамасыз етеді.
Капсула	Фагоцитозға қарсы түруға белсенділік туғызады
Ig A протеаза	Біріккен (шарнир) апймағы Ig А молекуласын ыдыратады, бұл бактериялардың антидене әсерінен қорғайды.

Патогенезі, клиникасы және инфекциядан кейінгі иммунитеті

Инфекцияның кiру қақпасы мұрын-жұтқыншақ, менингококтар мынадай клиникалық формада жүретiн ауруларды тудырады: назофарингит, менингококцемия, эпидемиологиялық цереброспинальды менингит

Менингококтар ауамен мұрын – жұтқыншақтың шырышты қабатына енеді, сол жерде бала назофарингитпен ауырады, егерде баланың қорғаныс қабілеті жақсы болса, ауру әрі қарай таралмай осыменен аяқталады, ал егер баланың иммунитеті әлсіз болса, онда қоздырғыштар мұрын – жұтқыншақтың лимфа тамырлары арқылы қанға өтеді, қанда менингококкцемия – бактериемия – септицемия, менингокктар өледі, өлген кезде олар токсиндер бөледі. Менингококк көптеген орындарды бұзады. Гематоэцефалдық барьерден өтіп ми қабаттарын зақымдайды. Кейде қоздырғыш қанға өтпестен тор сүйек арқылы периваскулярлы,периневралды лимфа жолдар арқылы жұмсақ ми қабаттарына тікелей өтеді. Жедел назофарингит – ең жиі кездесетін түрі. 1-3 күн дене қызуының аздап көтерілуі мен әлсіздік, жалпы улану белгілері (бас ауруы, бас айналу) болады. Сонымен бірге мұрынның бітелуі, кілегей қабаттарының қызаруы, құрғауы білінеді. Менингит ауру жедел басталады. Қалтырау және дене қызуы 38-40ºC – қа көтерілуі болады. Ауру жалпы әлсіздікпен, көз алмасының ауырсынуымен, маңдай, самай, сирегірек шүйде аймақтарының ауырсынуымен сипатталады. Ал кішкентай баланың анасы аурудың қай уақытта басталғанына дейін айта алады. Ауру біртіндеп күшейе бастайды. Басының ауырғаны күшейіп, анальгетиктерге басылмайды. Науқастың жағдайы күрт төмендеп, ақыл есі бұзыла бастайды. 10-14 сағаттың ішінде аяқ-қолдарының терісіне жұлдызша тәрізді геморрагиялық бөртпелер шыға бастайды. Ауыр түрінде геморрагиялық элемент өте үлкен ортасында некроз болады. Көз склерасында, мұрын жұтқыншақтың шырышты қабатына қан құйылулары байқалады. Мұрыннан, асқазаннан, жатырдан қан кету болады. Науқасты қараған кезде менингеальды симптомдар аңғарылады (2.13.сурет). Шүйде бұлшық етінің тартылуы, Керниг, Брудзинский симптомы, жарықтан қорқу, гиперестезия дамиды. Науқас көбіне бір қырынан, аяқ-қолдарын жинап («ит тәрізді») жатады.

Басы мен мойынын артқа шалқайтып ұстап, бір қырынан, аяқ-қолдарын жинап («ит тәрізді») жатқаны. /http://wash-doktor.ucoz.ru/index/meningit/0-664/	Аяқ терісінедегі жұлдызша тәрізді геморрагиялық бөртпелері. /http://популярная-медицина.рф/
2.13.сурет. Менингококтың клиникалық көріністері

Ал менингоэнцефалит дамығанда, ауру ауыр ағымда, айқын энцефалиттік көріністермен, жедел менингеалды және жалпы улану белгілерімен сипатталады. Жалпы милық белгілер тез дамиды. Ошақты белгілер – спастикалық геми- және парапарездер дамиды. Ауыр түрлері - менингококкцемияның тез дамитын түрі «найзағай тәрізді» - өте тез басталады, дене қызуы 40-41ºС-ге жетеді, қалтырап дірілдейді, тахикардия, қан қысымы төмендейді, тыныс алу жиілейді, анурия, ДВС-синдромы, ИТШ (инфекциялық-токсикалық шок) дамиды.

Аурудан жазылған соң тұрақты, ұзаққа созылатын антимикробты иммунитет қалыптасады. Ол иммундық есте сақтау жасушаларының бактерицидтi антиденелерi арқылы жүзеге асады. Дегенмен, иммунитет гуморалды топспецификалық болып келеді. Нәрестелер табиғи пассивті трансплацентарлық иммунитетке ие, ол 2-6 ай сақталады. Менингитке қарсы жасанды иммунитет қалыптастыру үшiн жоғары сапалы тазартылған полисахаридтердiң А, серотоптарынан алынған вакцинаны қолдану ұсынылған.

Микробиологиялық диагноз қою. Менингококтың инфекцияда зерттеу материалын арнайы тампонмен оның 3/4 бөлiгi ұзындығы 45° бұрышқа иiлген мұрын, жұтқыншақтың жоғарғы бөлiмiнен алады. Зертханаға тасымалдағанда оны мұздап қалудан және кебуден сақтаған жөн, себебi менингокок бұл факторлалардың әсерiне өте сезiмтал. Эпидемиологиялық цереброспинальды менингитке күмән тудырғында пункция жасап ликворды зерттеуге алады. Менингококты тасымалдаушы ретiнде күдiк тудырғандардың мұрын мен аңқасынан (зев) шырышын алып тексередi.

Менингококты инфекцияны микробиологиялық диагностикалау үшiн бактериоскопиялық, бактериологиялық және серологиялық зерттеулер жүргізеді. Бактериоскопиялық зерттеуде ликвордың тұнбасынан жұғынды дайындап Грам әдiсiмен бояп, микроскоппен көредi. Iрiң болғанда көбiнесе лейкоциттердiң iшiнде орналасқан грамтерiс диплококтар табылады, мұның өзi менингококтық инфекцияға қорытынды диагноз қоюға мүмкiндiк бередi.

Бактерия тасымалдаушылалардың мұрын жұтқыншағынан алып жасалған жұғындыны микроскоптағанда, менингококтармен коктар грамоң стафилококтар және стрептококтар, патогендi емес Нейссерилер көрiнедi. Жұғындыдағы морфологиялық суретке қарап оларды дифференциялау мүмкiн емес. Бұл жағдайда бактериологиялық зерттеу жүргiзiледi.

Бактериологиялық зерттеу. Зерттелетiн материалды, қан, қан сарысуы және асциттi сұйықтығы бар табақшадағы қоректiк агарға егемiз. Ортаға грам оң коктардың өсуiн тежейтiн ристомицин (150 ЕД) мл антибиотиктi қосуға болады. 48 сағат инкубацияланғаннан кейiн 37ºС де менингококтың колониясы түзiледi: түссiз, көгiлдiр түстi шеттерi тегiс және өлшемi түйреуiштiң басындай. Колониядан таза дақыл бөліп алу үшiн, оны пробиркадағы қиғаш агарына егедi. Идентификацияланған таза дақылды мұрын жұтқыншақта болатын сапрофиттi Нейссерлерден бiрнеше белгiлерi бойынша ажыратады. Мұнда менингококтар тек қана нативтi ақуыздың қатысуында өсетіндігі ескерiледі. Ал басқа Нейссерлер қарапайым ортада көбейiп пигмент түзедi, қан сарысуы қосылған Гисс ортасында менингококтар глюкоза мен мальтозаны қышқылға дейiн ферменттейдi. Менингит ауруын серологиялық зерттеу. Серологиялық диагностикалау үшiн бактериальды антигенді ликвордан немесе басқа материалдардан, ал антиденені қан сарысуынан анықтайды, антигенді анықтау үшін ИФА мен РИА, иммуноэлектрофорез, коагглютинация реакциясын қолданады. Менингококты инфекциямен ауырған науқастан антиденені, аурудың біріші аптасының аяғында анықтайды, антидененің титірінің жоғарлау максимумына 2-3 аптасында жетеді, одан кейін титірі төмендейді. Экспресс-диагностикалау үшiн мұрын мен сұйықтығынан менингококтың антигендi анықтау мақсатында иммуноэлектрофорез әдiсiн пайдалынады.

Жеделдетілген әдіс: менингококтық эритроцитарлы диагностикумының көмегімен сарысуды ИТФ, РИТ және иммундыэлектрофорезде, коагглютинация, ПТР реакцияларымен зерттеу. Салыстырмалы диагноз- қызылша, қызамық, Жәншәу,Верльгоф ауруы,басқада этиологиялы менингиттермен.

Менингококты инфекцияларды емдеу мен алдын алу. Менингококкты инфекцияның жайылмалы түрінің диагнозы қойылған жағдайда ауруханаға дейінгі көмек көрсететін дәрігердің дұрыс тактикасы өте маңызды. Менингококкты жұқпа–емге берілгіш инфекция. Өз уақытында және дұрыс көрсетілген көмек, науқасты қалдықты белгілерсіз емдеуге мүмкіндік береді.

Менингококкты инфекцияның жайылмалы түрлері тек қана ауруханада емделетіндігін есте сақтау қажет.