Г лава 7

• ремонтники оставили закрытыми задвижки на линии аварийного пита­ния парогенератора (ПГ).

• непонимание протекающих процессов вследствие отсутствия полной информации, стереотипа мышления и недочетов конструкции. В част­ности, существенную роль в развитии аварии сыграл импульсный пре­дохранительный клапан (ИПК) на линии от конденсатора давления (КД), который не закрылся после срабатывания. Аналогичная ситуация сложилась на 11 мая 1984 г. на Калининской АЭС, которая, к счастью, не привела к аварии. Возврат на место ИПК КД происходит далеко не всегда, наблюдались случаи непосадки клапана и на других АЭС уже после аварии на «Три-Майл-Айленд». Однако это не породило импуль­са к исправлению положения. Это пример отсутствии культуры безо­пасности на арматурном предприятии — изготовителе и в проектной организации, использовавшей такой ИПК в проекте.

В возникновении наиболее тяжелой аварии за всю историю атомной энергетики — аварии на ЧАЭС — большую негативную роль сыграл опера­тивный персонал. Известно, что человеческие ошибки совершаются только в условиях, когда люди не могут их не сделать. Исходя из этого представля­ется важным оценить психологическую и социально-психологическую об­становку на ЧАЭС.

1. ЧАЭС — одна из лучших АЭС. Благоустроенный город Припять. Пре­стижное место работы.

2. Квалификация оперативного персонала на ЧАЭС, и в пятой смене в частности (когда произошла авария), в общем, не дает основания для со­мнений: образование и практический опыт работы имелись.

3. ЧАЭС — Припять: обособление должностных группировок, внутри которых поддерживались отношения «своих».

4. Подбор и расстановка кадров осуществлялась в соответствии с п. 3.

5. Снижение активности жизненной позиции: определяющий мотив по­ведения — избежать конфликта с руководством (следствие: «Мне приказа­но — я делаю», т. е. буквальное следование инструкциям; равнодушие к производству; уход в мир личных интересов; «позиция винтика»).

6. Традиция сохранения в тайне информации об аварийных случаях, что исключает возможность обучения персонала и воспитания чувства коллек­тивной ответственности.

7. Внутренняя установка на выполнение задания (плана производства электроэнергии, программы испытаний и т.п., но не на безопасность).

Перечисленное свидетельствует об отсутствии основных элементов ку­льтуры безопасности (дать анализ).

Следует отметить еще ряд негативных факторов:

1. Работа оператора может быть успешной, если технические характери­стики управляемой системы соответствуют возможностям человека (про­фессиональная подготовка, психофизиологические и психологические ха­рактеристики). Это не было обеспечено в данном случае.

257

Г лава 7

2. Управление блоком осуществлялось на основании богатого оператор­ ского опыта, знаний физических и теплофизических процессов и интуиции.

Успешный выход из нестандартных ситуаций в прошлом укрепляет уве­ренность в личных возможностях операторов и способствует потере бди­тельности у персонала, а иногда порождает и особую «доблесть» риска («Прорвемся, как и в прошлый раз!»).

3. Блочный щит управления был выполнен без учета требований эргоно­ мики (количество и важность информации).

Все эти негативные и позитивные обстоятельства реализовались во время аварии. Оценка масштабов аварии, доступная специалистам, не была доведена до сведения жителей города. «Соблюдать порядок, не се­ять панику, ждать команд свыше» — вот тон руководящих указаний, про­должавших линию секретности. Пока дети работников АЭС баловались в лужах города, сами работники АЭС ликвидировали аварию.

Мотивы любого поступка определяются объективными условиями и ин­дивидуальными особенностями человека. Оперативной задачей на ночь с 25 на 26 апреля было завершение испытаний по выбегу ротора турбины. Разви­тие событий послужило тому, что положительные личностные качества пер­сонала — дисциплинированность, исполнительность — обратились в свою противоположность — безответственность и небрежность. Причина: при­вычка к существующему порядку вещей — «главное, чтобы не было конф­ликта с начальством», пассивная подчиненность, а не критическая позиция и личная ответственность за безопасность.

Возврат к проявлению личностных качеств в неискаженном служебной иерархией виде произошел после аварии. Оперативный персонал 5-й смены и прибывшие по тревоге работники АЭС проявляли выдержку, решитель­ность, мужество, хотя по признакам острой лучевой болезни, появившимся в первые часы после аварии, представление об уровне радиации у них было. Поступки отражали высокую эмоциональную напряженность, активность гражданской позиции, имели целесообразный характер. В основе их лежали ощущение причастности к происшедшему событию, которое может иметь непредсказуемые последствия, ярко проявились чувства ответственности и долга в условиях непосредственной опасности для жизни.

Однако в ряде случаев отмечалась и неадекватная реакция на опасность: демонстрация бесстрашия, легкомысленный интерес к тому, как выглядит помещения 4-го блока, куски реакторного графита, разбросанные внутри и вне здания. В единичных случаях отмечалось и повышенное чувство опас­ности, нежелание покидать защищенное от радиации помещение даже для выполнения служебного задания.

После завершения первой, наиболее эмоционально напряженной фазы ликвидации аварии, отмечался в ряде случаев уход от инициативной, актив­ной позиции, готовность подчиниться любому решению «сверху».

На развитие опасной ситуации оказывает процесс субъективного восприятия риска. Субъективное восприятие риска — очень интересный

258