737

В історію хвороби занотовують всі відомості про перебіг захворювання з резуль­татами аналізів аж до виписування хворого із стаціонару. Дотримування послідовності обстеження попереджує можливі помилки при встановленні діагнозу.

Історія хвороби повинна відображати повністю відомості про хворого при чіткості й стислості викладу.

У процесі обстеження хворого і написання історії хвороби важливо дотримувати­ся принципів деонтології, треба внести в атмосферу спілкування з пацієнтом дух взаєм­ного довір'я і поваги. Формальне ставлення до процесу обстеження, необережно сказа­не слово можуть перешкодити опитуванню хворого і викликати в нього ятрогенне захворювання.

1. Розпитування хворого (іпіеггодаііо)

1. Загальні відомості про хворого (ргаеїаііо). Прізвище, ім'я, по батькові, вік, професія, місце роботи, місце проживання, дата госпіталізації, ким направлений.

2. Скарги хворого (шоіезііа аедгоіі, диегеїіае аедгоіі). Необхідно перерахувати відчуття хворого з детальним аналізом їх. Детально описують всі скарги, виявлені у хворого. Повну характеристику скарги описують один раз, щоб не виникала потреба пошуку окремих деталей в інших розділах. Куратор записує скарги після проведення повного обстеження хворого, виділяючи всі ознаки ураженої (домінуючої) системи, провідні (основні) скарги. Послідовно записують скарги і вказують на патологію однієї системи, що поєднуються у синдроми. Потім детально записують загальні скарги.

3. Розпитування по системах органів (зіаіиз ргаезепз зиЬїесііуиз). Розпиту­вання починають з тієї системи, ознаки ураження якої домінують в клініці захворювання. Ознаки, які вказані в розділі "Скарги хворого", повторно не слід описувати. Якщо при розпитуванні скарг не вдається виявити переважного ураження однієї системи, то розпи­тування проводять по всіх системах у запропонованій у схемі послідовності.

Серцево-судинна система. Біль у ділянці серця (саггііаідіа): його локалізація (за грудниною, в ділянці верхівки), умови виникнення (при фізичному навантаженні, хвилюванні, в спокої), іррадіація (в ліву руку, нижню щелепу, міжлопатковий простір, під ліву лопатку), характер (стискаючий, колючий, пекучий, ниючий, відчуття важкості), періодичність (постійний, нападоподібний), тривалість, інтенсивність, супровідні явища, після чого проходить. Серцебиття (раїрііаііо соггііз): частота (постійно, періодично), тривалість, час і умови виникнення (при фізичному навантаженні, зміні положення, у спокої, при хвилюванні, без видимої причини). Перебої в серці (сог раїраііііопіз іггедиіагіз), що супроводжуються відчуттям зупинки серця, перевертання його: з чим хворих пов'я­зує виникнення.

Задишка (гіузрпое): умови її виникнення (при фізичному навантаженні, розмові, в спокої, залежність від положення хворого), характер (утруднений вдих чи видих), (напа­дами чи постійна).

Ядуха (азіЬша): час появи (вдень, вночі), зв'язок з фізичним навантаженням, час­тота нападів, тривалість, умови, при яких настає полегшення.

Набряки (оегіеша): їх локалізація, час появи (вранці, в кінці дня, постійно), після чого зменшуються чи проходять.

Переміжна кульгавість (сіаигіісаііо іпіеггшіііепз): час виникнення, після чого проходить.

Додаток 1

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Зав. кафедрою

Керівник групи

Історія хвороби

(прізвище, ім'я, по батькові хворого)

Клінічний діагноз

(українською і латинською мовами діагноз основного захворювання і ускладнень)

Куратор: студент

ІІІ курсу медичного факультету групи

Початок курації

Закінчення курації

Місто

Дихальна система. Дихання через ніс (вільне чи утруднене). Відчуття сухості в горлі чи за грудниною. Біль (гіоіог) у грудній клітці: локалізація, характер (гострий, тупий, ниючий, колючий), інтенсивність, зв'язок з диханням, кашлем, зміною положення тіла.

Кашель (іиззіз): час і умови появи (вранці - іиззіз таіиііпа, вночі - іиззіз посіигпа, постійно - іиззіз регреіиа, періодично - іиззіз регіогііса), гучність і тембр кашлю (гавкаючий - іиззіз іаігапз, беззвучний - іиззіз іпзопога, покашлювання - іиззіз сиіаііо, сухий - іиззіз зісса чи з харкотинням - іиззіз Ьитзгіа). Харкотиння

739

(зриїит): кількість за добу, в яку пору доби і в якому положенні хворого воно краще відходить, колір, запах, домішки крові (прожилки, харкотиння, змішане з кров'ю, чиста кров у вигляді декількох плювків, велика кількість - кровохаркання (Ьаеторїое). Кров: колір (світло-червона, темна, іржава, малинового кольору).

Задишка (гіузрпое): умови виникнення (в спокої чи при фізичному навантаженні), утруднений вдих чи видих, причини виникнення (запахи, хвилювання, переохолодження, фізичне навантаження).

Ядуха (азїЬта): передвісники, час виникнення, поведінка і положення хворого під час нападу, тривалість нападу, після чого проходить (приймання ліків, інгаляція чи парентеральне введення їх).

Травна система. Апетит (арреїіїиз): збережений, відсутній (апогехіа), зменше­ний (Ьурогехіа), (роіурЬадіа)страх перед вживанням їжі (сіїорЬоЬіа) підвищений. Спрага (зіїегз): кількість випитої рідини за добу, слинотеча (заііуаїіо), сухість (зіссіїаз іп оге), гіркота в роті (атагіїіез оге), порушення смаку (сасодеизіа), біль і печія в язику.

Ковтання і проходження їжі по стравоходу (болісне, утруднене залежно від характеру їжі, неможливе).

Біль у животі: його локалізація, умови виникнення, залежність від часу прийман­ня (відразу після їди, через декілька годин, "голодний" і "нічний біль) і характеру їжі (жирної, смаженої, гострої, молочної), інтенсивність, іррадіація, тривалість, сезонність, фак­тори, що полегшують біль (блювання, приймання їжі, медикаментів, соди, тепло, холод).

Блювота (уотіїиз): час виникнення (натще, через деякий час після прийняття їжі чи незалежно від нього), кількість і характер блювотних мас (їжею, жовчю, кавовою гущею, з домішками свіжої крові), чи полегшує блювота стан хворого, запах блювотних мас (кислий, гнильний, без запаху).

Нудота (паизеа): чи передує блювоті, залежить від прийому їжі та її характеру.

Відрижка (гедигдіїаїіо): час її появи і характер (повітрям - гедигдіїаїіо аеге, їжею - гедигдіїаїіо сіЬо, кислим - гедигдіїаїіо асігіа, "тухлим" - гедигдіїаїіо гаисігіа).

Печія (ругозіз): зв'язок з прийманням їжі, чим полегшується.

Здуття живота (теїеогізтиз), відходження газів, бурчання в животі, тенезми. Випорожнення: частота (регулярні, нерегулярні, після послаблювальних клізм), колір і запах калу, домішки (слиз, кров, гній, гельмінти).

Свербіння, біль у ділянці заднього проходу.

Органи сечовиділення. Біль у поперековій ділянці: характер (тупий, гострий), переодичність (постійний чи у вигляді нападів), іррадіація, тривалість, фактори, що спри­яють появі чи підсиленню болю і його полегшенню.

Сечовипускання (вільне, болюче): частота (вдень, вночі), кількість сечі за добу, колір (солом'яно-жовтий, "м'ясних помиїв", "пива"), запах, осад сечі, мимовільне сечови­пускання.

Ендокринна система Порушення росту і будови тіла, зміна маси тіла (ожиріння, виснаження), розлади статевого дозрівання, зміни шкіри (надмірна пітливість чи сухість, поява рубців), порушення волосяного покриву (надмірний розвиток, поява його на не­звичних для статі місцях, випадання волосся), розлади місячних і безпліддя жінок.

Локомоторний апарат. Біль у суглобах, кістках, м'язах: летючість, зв'язок із зміною погоди, припухлість, деформація суглобів, біль при рухах у хребті (в яких ділянках).