прихована недостатність кровообігу (характерні фізикальні дані, підвищений пульсовий тиск, помірна гіпертрофія лівого шлуночка); 3-я стадія - субком- пенсація (поява ангінозного болю, ЕКГ-ознаки коронарної недостатності тощо); 4-а стадія - декомпенсації (задишка, ангінозні напади, "мітралізація вади"); 5-а стадія - термінальна (недостатність кровообігу 3-ї стадії).

2.1.4. Звуження гирла аорти

Звуження гирла аорти, або аортальний стеноз (зіепозіз озііі аогіае), при­зводить до утрудненого систолічного скорочення лівого шлуночка.

Етіологія. Причиною розвитку стенозу гирла аорти можуть бути ревма­тизм, затяжний септичний (бактеріальний) ендокардит, атеросклероз.

Патанатомія. Аортальний стеноз найчастіше виникає на основі ревма­тичного ендокардиту, при якому стулки зростаються по краях, деформуються, потовщуються і в них часто спостерігається відкладання солей кальцію. Рідше ця вада зумовлена атеросклеротичним кальцинозом клапана і септичним ендо­кардитом. У цих випадках стеноз виникає внаслідок зморщування стулок аортального клапана або їх рубцювання. Крім того, при звуженні гирла аорти виявляють різке збільшення лівого шлуночка, гіпертрофію його стінок і роз­ширення висхідного відділу аорти.

Гемодинаміка. Гемодинамічні прояви стенозу аорти виникають при змен­шенні площі отвору до 1,00-0,75 см², а критичний його розмір - близько 0,5 см² (при нормі 3 см²). Зниження хвилинного об'єму кровообігу настає при зву­женні отвору на 75 %.

Розлади гемодинаміки зумовлені прогресуючим утрудненням проходжен­ня крові з лівого шлуночка в аорту під час систоли, внаслідок чого значно збільшується градієнт систолічного тиску між порожниною лівого шлуночка й аортою. Він перевищує 20 мм рт. ст., а деколи досягає 100 мм рт. ст. і більше. Утруднення в проштовхуванні крові через звужений отвір спричиняє різку гіпертрофію лівого шлуночка, і на периферію надходить нормальна кількість крові (стадія компенсації). Пізніше під час систоли лівий шлуночок спорож­нюється не повністю, тому що не вся кров встигає перейти через звужений отвір до аорти. У період діастоли залишок крові в шлуночку поповнюється за рахунок крові з лівого передсердя, що призводить до тоногенної дилатації лівого шлуночка і підвищення в ньому тиску. Систолічний тиск у лівому шлуночку підвищується пропорційно звуженню аортального отвору (в нормі - 120 мм рт. ст., при стенозі - 250-300 мм рт. ст.). У міру виснаження резервів міокарда розвивається дилатація зі збільшенням кінцевого діастолічного тис­ку (декомпенсація), що призводить до відносної недостатності мітрального клапана ("мітралізація" вади) і застою крові в лівому передсерді з подальшою легеневою гіпертензією. Розвивається діастолічна дисфункція лівого шлуноч­ка. Незабаром приєднується і правошлуночкова недостатність (рис. 2.13).

Клініка. Значні компенсаторні можливості лівого шлуночка, на який лягає основне навантаження при аортальному стенозі, зумовлюють його тривалий

2.1. Набуті вади серця

593

Рис. 2.13. Схема зміни внутріш- ньосерцевої гемодинаміки при стенозі гирла аорти

(див. пояснення до рис. 2.1).

Систолічний тиск переважно знижений, діастолічний нормальний або підвищений, тому пульсовий тиск зменшений.

Інструментальне дослідження. Рентгенологічно виявляють збільшен- ня лівого шлуночка й аортальну конфігурацію серця, розширення аорти у висхідному відділі (рис. 2.14).

На ЕКГ звичайно виявляють озна- ки гіпертрофії лівого шлуночка і нерідко прояви коронарної недостатності (деп- ресія сегменту 5Т, від'ємний зубець Т).

На ФКГ відзначають зниження ам- плітуди І тону над верхівкою серця й амплітуди ІІ тону над аортою. Над аор- тою і в точці Боткіна реєструють сис- толічний шум, який то наростає, то спа- дає, займає всю систолу і має ромбопо- дібну форму (рис. 2.15).

При ехокардіографїї виявляють по-

Рис. 2.14. Рентгенографічна конфігура- товщення стулок аортального клапана, ці_{я се}рц_я пр_{и стеноз}і _гир_ла зменшення систолічного розходження аорти: поперечник серцевої тіні їх в період систоли (рис. 2.16), а також зміщений вліво, талія серця різко ви- гіпертрофію міжшлуночкової перего-

ражена, дуга лівого шлуночка подо- вжена і заокруглена ("аортальна" конфігурація).

д 5

а і

а б

К

К

д 5

ш

Рис. 2.15. Високочастотна ФКГ при сте­нозі гирла аорти: 1 - ЕКГ; 2 - ФКГ: (а - І тон, б - ІІ тон, Х - тон вигнання, СШ - систолічний шум); 3 - схема типової форми шуму.

Рис. 2.16. Ехокардіограма при сте­нозі гирла аорти: різке зменшення систолічного роз­ходження стулок аортально­го клапана.

2