611

р'ях ліворуч від груднини, яка краще визначається під час пальпації. При аускультації серця можна виявити ритм галопу, а також систолічний шум.

Хронічна аневризма серця є наслідком гострої аневризми, коли некроти- зована ділянка серцевого м'яза заміщується рубцем із сполучної тканини в більш пізній період. Клінічно вона проявляється наявністю патологічної пуль­сації в ділянці серця, зміщенням назовні лівої межі серця. Під час аускультації вислуховують глухі тони серця, іноді систолічний шум у проекції аневризми. Рентгенологічно виявляють заокруглене вибухання контуру серця з парадок­сальною пульсацією. ЕКГ-ознакою аневризми серця є застигла монофазна кри­ва, яка характерна для гострого періоду трансмурального інфаркту міокарда.

Післяінфарктний синдром Дресслера зустрічається приблизно у 2-3 % хворих на 2-6 тиждень інфаркту міокарда. Вважається, що в його основі лежать аутоімунні процеси, які пов'язані з накопиченням у крові антикардіальних авто- антитіл. Клінічно синдром Дресслера характеризується симптомокомплексом поєднання перикардиту, плевриту і пневмоніту. Йому властивий рецидивний перебіг. У період загострення підвищується температура, відзначається лейко­цитоз, еозинофілія, збільшується ШОЕ. В окремих випадках мають місце гемо­рагічний васкуліт, ураження суглобів і нирок. Можливі атипові варіанти, коли з'являється біль у плечовому суглобі ("синдром плеча"), у кисті руки ("синд­ром кисті"), у грудній клітці ("синдром передньої грудної стінки ").

Принципи лікування. Госпіталізація хворих на інфаркт міокарда повин­на бути терміновою. Протягом 2-3 днів призначають ліжковий режим з підня­тою дещо головою. Протягом 4-24 годин призначається голодна дієта, до віднос­ної стабілізації стану здоров'я. В подальшому харчування повинно бути под­рібненим, їжа - легкозасвоюваною. Використовують харчові продукти з низьким вмістом холестерину, тваринних жирів.

У лікуванні інфаркту міокарда на догоспітальному і госпітальному етапі можна виділити основні напрямки: 1) зняття больового нападу (використову­ють нітрати, аналгетики, нейролептики, наркотичні і седативні засоби, наркоз із закисом азоту в суміші з киснем); 2) попередження небезпечних для життя аритмій (лідокаїн, бета-адреноблокатори тощо); в разі виникнення фібриляції шлуночків проводять непрямий масаж серця, дефібриляцію та інші реанімаційні заходи; 3) боротьба з тробоутворенням у системі коронарних та інших судин (тромболітична терапія - фібринолізин, стрептокіназа, урокіназа; антикоагу- лянтна - гепарин; антиагрегантна - аспірин тощо); 4) обмеження зони інфар­кту (застосовують нітрати, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, глюко- зо-інсуліно-калієву(поляризуючу) суміш).

2.4. Догляд за хворими із захворюваннями і функціо­нальними порушеннями органів кровообігу

Хворі з захворюваннями серцево-судинної системи скаржаться на біль у ділянці серця і за грудниною, задишку, серцебиття і перебої в роботі серця,

появу набряків, відчуття важкості в правому підребер'ї, диспепсичні розлади, головний біль.

Біль у ділянці серця, причина якого не встановлена, а також напади стено­кардії, що затягнулись, треба розцінювати як загрозу інфаркту міокарда. До приходу лікаря хворому з больовим синдромом в ділянці серця дають валідол або нітрогліцерин. Дія валідолу чи нітрогліцерину настає швидко, через 1-2 хв. Якщо причина болю в ділянці серця не відома, не можна проводити промивання шлунка, навіть якщо хворий скаржиться на болі в животі, нудоту і блювання. Ці ознаки часто відзначаються у хворих на інфаркт міокарда. Промивання шлунка в цих випадках є небезпечним для хворого.

Задишка є однією з найчастіших скарг при недостатності кровообігу, вона може бути різного ступеня вираженості. Спочатку задишка виникає при фізич­ному навантаженні, піднятті по сходах, а потім минає. При вираженій недостат­ності кровообігу задишка з'являється вже при легкому фізичному наванта­женні, під час розмови, а згодом навіть у спокої. Нерідко відзначаються напади задухи. При задусі необхідно: а) покласти хворого з підвищеним головним кінцем; б) накласти джгути на нижні кінцівки; в) застосувати оксигенотерапію; г) терміново викликати лікаря.

Набряки при захворюваннях серця є також ознакою недостатності крово­обігу. При виражених набряках швидко виникають пролежні. Проводити ін'єкції лікарських речовин в набряклу підшкірну основу не потрібно, тому що препа­рат повільно всмоктується, через прокол просочується набрякова рідина і лег­ко проникає інфекція.

Серцебиття у здорових осіб спостерігається після значного фізичного на­вантаження. У хворих воно відзначається при інфекціях, захворюваннях серця. Напади серцебиття характерні для пароксизмальної тахікардії. Якщо серцебит­тя виникло раптово, то хворому надають положення напівсидячи, дають серцеві засоби (валокордин і т. д.).

Нерідко хворі скаржаться на перебої в діяльності серця, що зумовлені порушенням серцевого ритму. Хворого заспокоюють, надають йому положення напівсидячи, забезпечують доступ свіжого повітря, дають випити 20-30 крапель настоянки валеріани, валокордину або корвалолу, забезпечують спокій та тишу в палаті.

Догляд за хворими з недостатністю кровообігу є важливим моментом в їх лікуванні. Позитивну дію при недостатності кровообігу дає інгаляційне введен­ня кисню. У хворих значно зменшуються задишка і задуха. Треба слідкувати, щоб повітря в палаті було свіжим, нормальної температури і вологості.

Хворим з вираженою недостатністю кровообігу часто призначають ліжко­вий режим. Тому ліжко хворого повинно бути застелено так, щоб не було складок на простирадлі. Постіль хворого вранці, на ніч і перед денним відпочин­ком треба перестелювати. Санітарка зобов'язана розправляти простирадло. З перших днів лікування треба часто змінювати положення хворого в ліжку, щоб не було пролежнів і тромбозів у венах ніг і таза. Необхідно пам'ятати, що

613

тривале перебування хворого на ліжковому режимі веде до застою крові в легенях і розвитку пневмоній. Задишка і задуха зменшуються при підвищено­му положенні верхньої половини тулуба хворого, яке краще досягається за допомогою функціонального ліжка. Якщо такого ліжка немає, то на звичайне ліжко треба покласти підголовник.

Через те, що хворий знаходиться на ліжковому режимі, тобто втрачає неве­лику кількість енергії, його їжа повинна бути зниженої калорійності з підвище­ним вмістом вітамінів С і групи В. Кількість рідини і солі повинна бути обмеже­на, тому що надмірний прийом їх сприяє утворенню набряків. Споживання солі в перші три дні перебування в стаціонарі не повинно перевищувати 5 г, а в подальші дні - 7-10 г. Солі калію мають сечогінний ефект, тому рекомендують вживати картоплю, курагу, інжир, капусту, тобто продукти, які містять багато калію. Сечогінну дію має дієта Карреля, при якій хворому дають по 100-150 мл молока 6 разів на день.

В початкових стадіях серцевої недостатності розвиток набряків відбувається непомітно. Про наявність прихованих набряків свідчить збільшення маси тіла і зменшення діурезу при незміненому вживанні води. В зв'язку з цим, при догляді за хворим з недостатністю кровообігу його треба щоденно зважувати, а також слідкувати за діурезом і кількістю випитої рідини (включаючи супи). Розраху­нок добового діурезу, кількості вжитої рідини і даних зважування дозволяють судити про збільшення набряків або їх зменшення під впливом проведеного лікування. При цьому треба пам'ятати, що хворий без підвищення температури втрачає за добу 0,5-1 л рідини з потом, через дихальні шляхи з нього виходить коло 200 мл і з калом - близько 100 мл рідини. У хворих з підвищеною температурою тіла виділення води з потом значно підвищується. Вимірюють кількість сечі, зібраної за добу в одну посудину або порціями, і дані записують в історію хвороби. При виявленні прихованих набряків вимірюють кількість ден­ної і нічної сечі. Для цього збирають дві порції сечі: одну - з 8 до 20 год і другу - з 20 до 8 год. У здорових осіб кількість денної сечі більша, ніж нічної, а при наявності прихованих набряків - навпаки. При наявності виражених набряків, особливо асциту, треба слідкувати за кількістю вжитої їжі, оскільки апетит у цих хворих знижений. Якщо хворі скаржаться на закрепи, то застосовують послаблюючі клізми (гіпертонічні або олійні).

При наявності вираженого асциту, який важко піддається лікуванню лікарськими засобами, проводять пункцію черевної порожнини (парацентез) для випускання рідини або, рідше, для дослідження асцитичної рідини з діагнос­тичною метою

Внаслідок застійних порушень функції шлунково-кишкового тракту треба стежити за апетитом хворого, знати, скільки він з'їдає, щоб інформувати про це лікаря. Також стежити, щоб хворий не порушував призначеної йому дієти щодо обмеження солі і рідини, перевіряти передачі, які він одержує. Треба стежити за роботою кишечника.

Причиною порушення кровообігу може бути не тільки серцева, а й судинна недостатність. Гостра судинна недостатність - колапс, шок і непритомність - виникають при зменшенні кількості циркулюючої крові як у результаті втрати її або зневоднення, так і внаслідок гострого збільшення ємності судинного рус­ла через зниження судинного тонусу (криза при інфекційних захворюваннях).

Ознаки гострої судинної недостатності: блідість шкіри з легкою синюшн­істю, слабкість, зниження температури тіла (холодні кінцівки), холодний піт, пульс слабкого наповнення і напруження ("ниткоподібний"), зниження артер­іального і венозного тиску. Свідомість під час шоку хворий не втрачає, але всі функції центральної нервової системи загальмовані. Під час колапсу може статися затьмарення свідомості.

Лікування таких хворих різне, залежно від причини гострої недостатності і від тяжкості стану. Іноді, щоб вивести хворого з стану непритомності, досить надати йому горизонтального положення і, трохи піднявши нижню частину тулу­ба і кінцівки, підсилити цим приплив крові до мозку або, з метою рефлекторного впливу на судини мозку, дати йому вдихнути нашатирний спирт з ватки.

Під час колапсу цих заходів не досить, тому застосовують ліки, які підви­щують судинний тонус, роблять підшкірні і внутрішньовенні вливання.

При догляді за хворими важливо не пропустити перші ознаки початку колапсу, щоб своєчасно, повідомивши про них лікаря, надати хворому допомогу.

Хворим на ревматизм в гострий період хвороби необхідно дотримуватись суворого ліжкового режиму. Особливо ретельно треба слідкувати за станом шкіри хворих, бо у них часто відзначається підвищене потовиділення, шкіра травмується і з'являються пролежні. Тому щодня, а то і декілька разів на день, перестеляють постіль, протирають шкіру дезінфікуючим розчином і часто зміню­ють положення тіла хворого.

У період лихоманки хворим дають багато пити (якщо відсутні набряки) - настій шипшини, соки, мінеральну воду.

Хворим на гіпертонічну хворобу обмежують вживання рідини та солі. Дають переважно молочно-рослинну їжу, а також продукти, багаті на солі калію. Створюють умови для повноцінного сну, тому під час сну забороняють усі види прибирання. Якщо хворі погано сплять, то за призначенням лікаря їм дають заспокійливі та снодійні засоби.

Хворі на інфаркт міокарда потребують особливого медичного догляду про­тягом перших 2-х тижнів захворювання. Такі хворі тривалий час перебувають на ліжковому режимі. Кожний хворий на інфаркт міокарда повинен мати індиві­дуальне судно, яке знаходиться під ліжком у спеціальному гнізді або на ослін­чику біля ліжка. Необхідно слідкувати за спорожненням кишечника, особливо у осіб похилого та старечого віку. Зміна постільної білизни проводиться з обережністю, щоб запобігти фізичному навантаженню хворого.

Шкіру хворого щодня протирають дезінфікуючим розчином, одеколоном або теплою водою. Для профілактики пролежнів під крижі підкладають гумове

615

надувне коло, яке накривають пелюшкою. В перші дні хвороби хворого году­ють невеликими порціями. Страви, які викликають метеоризм, виключають з раціону, тому що здуття живота утруднює роботу серця і може викликати біль у ньому.

До складу спеціалізованого кардіологічного реанімаційного відділення, крім загальних палат, входить група приміщень блоку інтенсивної терапії, де перебувають протягом певного часу хворі в критичному стані. Таким чином, блок інтенсивної терапії - невід'ємна функціональна частина спеціалізованого відділення невідкладної кардіології. Бажано, щоб на кожне ліжко в блоці інтен­сивної терапії припадало 6-7 ліжок у звичайних палатах відділення, куди пацієнтів переводять після поліпшення стану. У таких відділеннях слід дотримуватись двох найважливіших принципів. По-перше, необхідно забезпечити максималь­но швидкий прийом хворих у блок інтенсивної терапії звідусіль: з машин швидкої допомоги, інших відділень лікарні та палат кардіологічного відділен­ня. Саме тому бажано розташовувати відділення невідкладної кардіології на першому поверсі, в міру можливого виділити окремий вхід для приймання хворих з машин швидкої допомоги. Блок інтенсивної терапії треба розмістити у відділенні так, щоб забезпечити маскимально швидке переведення хворого з будь-якої іншої палати. По-друге, необхідний найшвидший і найзручніший зв'я­зок з допоміжними діагностичними службами і лабораторіями. До комплексу приміщень блоку інтенсивної терапії звичайно входять власне палати інтен­сивної терапії, маніпуляційна (мала операційна), кімната персоналу, кімната для зберігання запасної апаратури, лабораторія.

Приміщення палати інтенсивної терапії повинно бути достатньо просто­рим, не менше 16-20 м² на одне ліжко. Ліжко бажано розставляти так, щоб з поста чергової медсестри (як правило, він розташований біля центрального пульту монітора) можна було здійснювати безпосередній візуальний конт­роль за всіма хворими. Досить корисно ізолювати хворих один від одного: це створює комфортабельніші умови, і, головне, звільняє від споглядання усіх маніпуляцій (в тому числі й реанімаційних), які роблять сусідові. Можливий варіант, коли хворі перебувають в кількох окремих поряд розташованих пала­тах. Позитивне в цьому плануванні - ізоляція хворих; негативне - немож­ливість безпосереднього постійного візуального контролю.

Палати інтенсивної терапії кардіологічних відділень, в основному, оснащу­ються тією ж апаратурою, що й відділення реанімації загального типу. Проте є деякі особливості. Якщо у відділенні загального профілю необхідно не менше одного апарата для тривалої штучної вентиляції легень на кожних 2 ліжка, то в кардіологічному відділенні поринно бути хоч би 2 таких апарати на весь блок інтенсивної терапії.

Водночас електричним стимулятором повинно бути забезпечене кожне ліжко інтенсивної терапії кардіологічного відділення. Найчастішим ускладнен­ням у хворих кардіологічного профілю є порушення ритму серця, тому бажано,

крім кардіоскопа на центральному посту, мати прилади для контролю за ритмом серця безпосередньо біля ліжка хворого (система приліжкових моніторів).

Важливо, щоб доступ до ліжка хворого був вільний з усіх боків. Якщо приміщення безладно заставлене апаратурою з численними проводами і труб­ками, робота істотно утруднюється. Треба намагатися так спланувати розміщен­ня оснащення, щоб ним було зручно користуватися. В блоках інтенсивної те­рапії слід використовувати центральне підведення кисню, якщо можливо, то й системи аспірації і закису азоту, застосовувати спеціальні штативи для крапель­ниць, які кріпляться до стелі, стін тощо. Приймаючи чергування, медсестра зобо­в'язана перевірити роботу всієї апаратури, наявність потрібних ліків, стерильно­го матеріалу, кисню в системі центрального підведення і в балонах та ін.

У блоці інтенсивної терапії медсестра доглядає не більше 3 хворих. Зви­чайно в блоці 5-6 ліжок, тому одночасно чергують 2-3 медсестри. За таких умов доцільно розподілити обов'язки. Наприклад, одна медсестра контролює ритм серця на екрані монітора, фіксує зміни в стані хворих на спеціальному бланку, друга робить ін'єкції та інші призначення. Періодично сестри замінюють одна одну, а в разі потреби увесь персонал, як єдина бригада, виконує відповідні екст­рені заходи. При деяких із них необхідна участь 3-5 осіб. До цього можна швидко залучити весь персонал відділення, в тому числі і тих, хто не працює в блоці інтенсивної терапії. Дуже важливо, щоб в таких випадках (наприклад, при реанімації) кожен заздалегідь чітко знав свою ділянку роботи.

При інфаркті міокарда часто бувають порушення серцевого ритму, в тому числі з фібриляцією шлуночків і асистолією. Лікувальні заходи ефективні не пізніше 2-3 хв після зупинки серця. В даному випадку дуже суттєвою і необ­хідною є негайна діагностика термінальних порушень ритму. Вона можлива лише при використанні спеціальних діагностичних приладів - моніторів.

Монітори - це прилади, які дають постійну інформацію про стан найважли­віших функцій організму. Вони дозволяють стежити за ЕКГ, частотою і глиби­ною дихання, температурою тіла, артеріальним і венозним тиском та ін.

У спеціалізованих кардіологічних відділеннях, насамперед, треба мати пос­тійну інформацію про ритм серця. Для цього ЕКГ хворого в одному з відведень постійно відображається на екрані монітора.

У більшості моделей моніторів передбачений автоматичний аналіз ритму, наприклад за його частотою; це означає, що коли серцеві скорочення стануть частішими або рідшими певної межі, спеціально встановленої персоналом, при­лад може виявити це порушення і "повідомити" за допомогою світлового чи звукового сигналу. Наприклад, встановлена нижня межа частоти - 60, а верх­ня - 90 скорочень за 1 хв. Якщо у хворого виникає пароксизм миготливої аритмії і частота серцевих скорочень досягає 110/хв, прилад подає сигнал три­воги. У більшості моделей моніторів передбачена можливість реєстрації ЕКГ у контрольованому відведенні на папері. Це необхідно для детального вивчен­ня і документації.

617

Для моніторного нагляду електроди накладають на грудну клітку. Пози­ція їх може бути різною і визначається такими міркуваннями: а) електроди розміщуються так, щоб на екрані монітора були добре помітні всі зубці ЕКГ, особливо Р або комплекси 0К5; б) електроди розміщуються так, щоб рухи хворого якомога менше впливали на ЕКГ і стабільність ізоелектричної лінії. Саме тому їх не накладають на кінцівки, а на грудній клітці з найменшою товщиною м'язового шару. Інакше найменший рух викликає зміни ЕКГ або зміщення ізолінії, що, наприклад, при автоматичному контролі викличе зайвий сигнал тривоги.

Електроди мають круглу форму, невеликі за розмірами (10-15 мм діамет­ром), із заглибленням в центральній частині, яке заповнюють електропровідною речовиною (пастою).

В кардіологічному відділенні повинно бути все необхідне для проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії. Набір обладнання таких відділів включає кардіомонітори, електричні дефібрилятори, електрокардіографи, апара­ти для штучної вентиляції легень, ларингоскопи з інтубаційними трубками і т. д.

З лікарських засобів у відділі треба мати серцеві глікозиди, периферичні вазодилататори, сечогінні, антиаритмічні, судинозвужуючі, антикоагулянти і таке інше. Особливо уважно повинна бути організована робота в блоках інтенсив­ного спостереження. Хворого треба обережно, без додаткового перекладання, переодягання, санітарної обробки, доставити туди. Функціональне ліжко, на яке поміщають хворого, повинно бути розміщене так, щоб до нього можна було підійти з обох боків.

Спостереження за хворими в таких відділах ведеться постійно, а введення лікарських засобів здійснюється за годинами.