373

приладу, змазаного вазеліном, вводять в ампулу прямої кишки. Введення при­ладу у вищерозміщені відділи товстої кишки здійснюють при положенні па­цієнта на спині. Проведення колоноскопа по кишці потрібно проводити під постійним візуальним контролем, щоб не пошкодити її стінку.

Рентгенологічне дослідження. За допомогою даного методу можна підтвердити сегментарні чи пухлинні ураження, дослідити складки, моторно- евакуаторну функцію. Для цього пацієнт вживає барієву суспензію (100 г ба­рію сульфату і 100 мл води), яку можна вводити через рот або пряму кишку.

6.1.5. Підшлункова залоза Методи клінічного обстеження

Розпитування. Скарги. У хворих при захворюваннях підшлункової залози можна виділити больовий, диспепсичний, порушення внутрішньосекре- торної функції і астено-вегетативний синдроми, жовтяницю.

Біль є частою скаргою хворих з ураженою підшлунковою залозою (за­палення, пухлина, утворення камінців). Потрібно детально з'ясувати його локалі­зацію, характер, іррадіацію, тривалість тощо. Локалізація болю залежить від того, яка частина підшлункової залози є втягнутою в патологічний процес. При наявності патологічного вогнища в голівці біль локалізується в надчеревній ділянці справа, при втягненні в процес її тіла - зліва; в разі ураження хвоста залози - у лівому підребер'ї. У випадку ураження всього органа виникає оперізувальний біль чи біль у верхній половині живота. Він може тривати від декількох годин до декількох діб. Його інтенсивність залежить від тяжкості патологічного процесу і є найбільш вираженою при гострому геморагічному панкреатиті, набряку підшлункової залози. Нападоподібний біль (жовчна коліка), який виникає через декілька годин після вживання жирної, смаженої їжі, є характерним для біліарного панкреатиту. При хронічному панкреатиті він має постійний характер і залежить від наявності в протоках підшлункової залози камінців чи іншого виду обструкції, запального процесу. При первин­ному алкогольному панкреатиті на тлі шлункової гіперсекреції біль виникає після кожного вживання їжі, особливо гострої, кислої.

Характерною особливістю болю, що виникає при захворюваннях підшлун­кової залози, є його іррадіація в ліву половину тіла - ліве підребер'я, лопат­ку, плече, ділянку попереку і в зону пальпаторної чутливості шкіри в ділянці лівої половини живота спереду і ззаду відповідно ходу УІІ-ХІ міжреберних нервів. Виникнення болю може бути обумовлене розтягненням капсули, підви­щенням тиску в протоках (обструкція, стеноз), подразненням парієтально- го листка очеревини, який покриває підшлункову залозу.

Диспепсичні розлади - нудота, блювання, зниження маси тіла, втрата апетиту, спотворення смаку, пронос. Ці скарги обумовлені порушенням зов- нішньосекреторної функції підшлункової залози (хронічний панкреатит, пух­лини підшлункової залози).

Нудота, блювання часто виникають при гострому панкреатиті і мають рефлекторний характер. Блювання не приносить полегшення. При хронічному

Розділ 7. Органи сечовиділення

панкреатиті хворі скаржаться на втрату апетиту, відразу до жирної їжі, смер­дючі проноси. Все це призводить до зниження маси тіла.

Порушення внутрішньосекреторної функції проявляється загальною слабкістю та пітливістю (при гіпоглікемії), розвитком цукрового діабету.

Астеновегетативний синдром найчастіше виникає при сильному болю, пухлинах підшлункової залози. Характерними скаргами є загальна слабість, зниження працездатності, подразливість.

Жовтяниця. При гострих панкреатитах вона може бути результатом розпаду еритроцитів у місцях крововиливу у підшлунковій залозі. Жовтя­ниця механічного типу характерна для раку голівки підшлункової залози, гострих і хронічних панкреатитів, жовчнокам'яної хвороби. Шкіра стає темно- жовтою, виникає сильне свербіння, геморагії. Жовтяниця може виникати і при метастазах пухлини підшлункової залози у печінку.

Скарги на збільшення живота спостерігають при кісті підшлункової залози або при асциті внаслідок раку.

Анамнез. З'ясовують: гостре чи хронічне захворювання, перші симпто­ми (див. скарги), причину, з якою пацієнт пов'язує розвиток хвороби (пору­шення дієти, вживання алкоголю, травми живота). Уточнюють перебіг хворо­би: запальні захворювання підшлункової залози розвиваються гостро (гос­трий панкреатит), часто періоди загострення змінюються ремісіями (хронічний панкреатит, жовчнокам'яна хвороба), постійно прогресуючий перебіг харак­терний для злоякісних пухлин.

Розпитують, які медикаменти отримував хворий і їх вплив на його самопочуття, методи обстеження (їх результат). Деталізують причини і пе­ребіг останнього загострення.

Історія життя хворого. Діагностичне значення має порушення режи­му харчування, дієти - жирна, смажена їжа, зловживання алкоголем; наявність хронічного панкреатиту (особливо калькульозного); обтяжена спадковість.

Об'єктивне обстеження. Огляд. Загальний огляд дозволяє виявити зниження маси тіла (злоякісна пухлина, гострий і хронічний панкреатит), на­явність жовтяниці із слідами розчухів, геморагій (рак, жовчнокам'яна хворо­ба). При гострому панкреатиті шкіра бліда. Ціаноз трапляється рідко і супро­воджує тяжкі форми гострого та хронічного рецидивуючого панкреатиту. Він може бути загальним і місцевим у вигляді окремих ділянок на передній че­ревній стінці, бокових поверхнях живота, навколо пупка, на обличчі. При дов­готривалому перебігу хвороби шкіра суха, її тургор знижений.

При гострому панкреатиті можуть спостерігати збільшення живота за рахунок здуття кишечника; при кістах підшлункової залози великих розмірів виявляють випинання верхньої половини живота.

Пальпація. При поверхневій пальпації живота у хворих на гострий чи хронічний рецидивуючий панкреатит спостерігають болючість у надчеревній ділянці, місцях проекції підшлункової залози. Незважаючи на сильний біль, ознаки подразнення очеревини і напруження м'язів черевної стінки спостері­гають рідко.

6.1. Шлунок, кишечник, підшлункова залоза

375

Рис. 6.17. Пальпація підшлункової залози.

Розділ 7. Органи сечовиділення

Лабораторні та інструментальні методи дослідження

Панкреатичний сік - прозора або прозоро-зеленувата рідина, без за­паху, з лужною реакцією (рН 7,5-9,0), яку їй надають бікарбонати. Основ­ним компонентом соку є вода (98,0-98,6 %). Решта припадає на неорга­нічні (1,3-1,5 %) і органічні (0,5-0,9 %) речовини.

Бікарбонати відіграють важливу роль у процесах травлення. Вони ней­тралізують кислий вміст, що надходить із шлунка у дванадцятипалу кишку, створюючи оптимальні умови для дії панкреатичних ферментів і всмоктування. Вони також захищають слизову оболонку тонкої кишки від перетравлюючої дії шлункового вмісту. Електролітний склад панкреатичного соку, крім бікар­бонатів, забезпечують калій, кальцій, натрій, хлориди, мікроелементи - алюміній, калій, кобальт, нікель, марганець тощо.

Складовою частиною панкреатичного соку є протеолітичні (трипсин, хімотрипсин, дезоксирибонуклеаза, карбоксипептидаза А і В, проеластаза, ри­бонуклеаза), ліполітичні (ліпаза, фосфоліпаза А і В) і амілолітичні (амілаза, естераза, лактаза, лужна фосфатаза, сахараза) ферменти.

Дослідження функціонального стану підшлункової залози. Погане перетравлення їжі може бути обумовлене як ураженням самої підшлунко­вої залози, так і іншими причинами. Для точного встановлення діагнозу проводять дослідження складу панкреатичного соку або кількісного вмісту її ферментів у крові та сечі.

Для отримання дуоденального вмісту використовують тонкий дуоде­нальний або подвійний зонд (краще), один з отворів якого знаходиться в шлунку, а другий в дванадцятипалій кишці. Він дає можливість одночасно відсмоктувати шлунковий і дуоденальний вміст (відмежувати шлунковий сік від дуоденального). Положення зонда можна перевірити на рентгенівському екрані. В даний час для обстеження отримують чистий панкреатичний сік завдяки наявності фібродуоденоскопів з боковою оптикою і можливістю ендоскопічного канюлювання великого сосочка дванадцятипалої кишки. Після введення зонда отримують "спонтанний сік". Він виділяється без подраз­ників. Для дослідження краще використовувати панкреатичний сік, який з'являється після введення стимуляторів панкреатичної секреції. Деякі із них вводять у дванадцятипалу кишку, інші - парентерально. Залежно від дії, стимулятори панкреатичної секреції розділяють на дві групи. Засоби пер­шої групи (хлористоводнева кислота, секретин, ефір, овочеві соки) виклика­ють збільшення об'єму секрету і концентрації у ньому гідрокарбонатів; дру­гої (панкреозимін, інсулін, рослинний жир тощо) - збільшення концентрації гідрокарбонатів у секреті.

У практичній роботі найчастіше використовують фізіологічні стимуля­тори секреції панкреатичного соку - хлористоводневу кислоту і секретин. Перша викликає утворення в клітинах дванадцятипалої кишки гормону сек­ретину, який стимулює виділення секрету підшлунковою залозою. Негатив­ним моментом дії хлористоводневої кислоти є утворення холецистокініну,

Розділ 7. Органи сечовиділення

проток залоз у хворих на хронічний панкреатит. Виникає і при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки (виснаження її секреції).

Диспанкреатизм - зниження дебіту одного або двох ферментів при нормальних інших показниках. Є характерним для ранньої стадії хронічно­го панкреатиту.

Гідрокарбонатну активність визначають газометричним апаратом Ван Слайка.

Дослідження активності панкреатичних ферментів. Амілаза крові. Метод грунтується на вимірюванні зниження вмісту крохмалю внаслідок його ферментативного гідролізу. У нормі активність амілази у сироватці крові при визначенні за Смітом-Роу становить 12-32 г/годхл, за методом Каравея - 16­30 г/годхл.

Збільшення рівня амілази крові має місце при гострому та рецидивую- чому хронічному панкреатиті і його ускладненнях - абсцесі, некрозі; раці підшлункової залози.

Визначення амілази за методом каравея. Беруть 0,5 мл розчину крохма­лю підігрітого до 90 °С. Далі змішують його з 0,3 мл фосфатного буфера і 0,1 мл 3 % розчину хлориду натрію. Цю суміш підігрівають протягом 10 хв при температурі 37 °С і додають 0,1 мл сироватки крові. Вміст добре перемішу­ють і інкубують 30 хв при температурі 37 °С. Після цього додають 0,1 мл хлористоводневої кислоти. 0,2 мл вмісту пробірки переносять у колбу ємністю 50 мл. У неї додають 40 мл води, 0,5 мл хлористоводневої кислоти та 0,1 мл розчину йоду і доливають до мітки дистильовану воду. Одночасно роблять контрольну пробу для визначення початкової екстинкції крохмалю, введеного в реакційну суміш. Контроль ставлять, як дослід, але хлористоводневу кисло­ту додають до інкубації. Дослідну і контрольну проби вимірюють фотоелект- роколориметром при довжині хвилі 630-690 нм (червоний світлофільтр) у кюветі з товщиною шару 1 см проти води.

Е - Е

А = —^к — ■ 10 ■ 20 (мл крохмалу, гідролізованого 1 мл сироватки

379

У дуоденальному вмісті ліпазу визначають методом Бонді, який основа- ний на утворенні із жиру (при його розщепленні ліпазою) жирних кислот. Нормальна активність ліпази - 50-60 ОД.

Збільшення вмісту ліпази спостерігають у хворих на гострий і хронічний панкреатит (перші дні хвороби), жировому і геморагічному панкреонекрозі.

Для дослідження активності трипсину в крові користуються різними методами, які грунтуються на розщепленні трипсином казеїну, синтетичних субстратів, а також радіоімунологічними методами, які грунтуються на конку- рентному білковозв'язуючому аналізі з подвійними антитілами. Нормальна активність трипсину в сироватці крові при дослідженні за методом Ерланге- ра-Шатерникова становить 17-67 моль/сл.

Визначення трипсину в дуоденальному вмісті за методом Фульда-Гроса про- водять так само, як і амілази. Нормальна активність трипсину - 160-2500 ОД.

Збільшення спостерігають при гострих і хронічних формах панкреатиту.

Сеча. Дослідження амілази сечі проводять за методом Сміта-Роу. Воно є таким самим, як і при визначенні амілази крові (замість сироватки крові вико- ристовують профільтровану сечу в розведеннях 1:10 або 1:100). Нормальні показники активності ферменту у сечі - до 160 мг крохмалу, гідролізованого

1 мл біологічно активної рідини за 1 год інкубації при температурі 37 °С.

Підвищення активності амілази в сечі спостерігають при гострому пан­креатиті, панкреонекрозі, загостреннях хронічного панкреатиту, кісті підшлун­кової залози.

Кал. Маса випорожнень зростає (понад 200 г на добу). Вони стають мазеподібними, сіруватими з різким смердючим запахом. При мікроскопічно­му дослідженні виявляють креаторею (неперетравлені м'язові волокна), сте- аторею (поява жиру), амілорею (зерна крохмалю).

Ультразвукове дослідження підшлункової залози. Незмінена підшлункова залоза на ультразвуковому зрізі має форму коми, гантелі, джгу­та. її тканина однорідна, контури рівні, за щільністю вона не відрізняється від оточуючих її тканин. Характерна пульсація підшлункової залози над суди­нами, що проходять за нею. При запальному набряку спостерігають збільшен­ня її розмірів та зменшення ехографічної щільності. У хворих на хронічний неускладнений панкреатит можна виявити нерівність контурів і збільшення щільності залози. Фіброзно змінена підшлункова залоза прослідковується у вигляді тяжа. Гострий панкреатит характеризується збільшенням розмірів усієї підшлункової залози або однієї з її ділянок. Навколо зміненої ділянки підвищується ехогенність структури.

Комп'ютерна томографія. Дає можливість визначити розміри під­шлункової залози, контур, зміни структури.