Розділ 7. Органи сечовиділення

7.2. Методи клінічного обстеження

Розпитування. Скарги. При розпитуванні хворих з нирковою пато­логією треба виходити із загальної семіотики ниркових захворювань і праг­нути до якомога повнішого виявлення ознак захворювання у хворого, пере­важно тих, які більш доступні самоспостереженню. До них належать: біль, його характер; розлади сечовиділення і сечовипускання та зміни сечі; набря­ки, їх поява і характер та інші.

Біль у попереку обумовлений розтягуванням ниркової капсули, спаз­мом сечоводів, запаленням навколониркової клітковини, інфарктом нирки. Сама ниркова тканина больових рецепторів не має. Тупий ниючий біль у попереку може бути при гострому, рідше - хронічному гломерулонефриті. При хронічному пієлонефриті біль частіше однобічний, тупий; при інфаркті нирки - однобічний гострий. При гострому пієлонефриті може виникати інтенсивний тупий біль, коли порушується відтік сечі з ниркової миски вна­слідок запального набряку сечовода, виникає її розтягнення. Біль триває декілька годин або днів і поступово зникає.

Шоді біль може бути дуже сильним - так звана ниркова коліка, яка виникає внаслідок закупорення сечовода каменем або при його перегині при опущеній нирці. Біль обумовлений спастичним скороченням сечовода і роз­тягненням ниркової миски. Біль при нирковій коліці однобічний, іррадіює в пах, статеві органи, у відповідне підребер'я. При коліці хворий неспокійний, кидається у ліжку, а при болю, який зв'язаний із запальним процесом, спокій­но лежить у ліжку, бо рухи посилюють біль.

При захворюваннях нирок і сечовидільних шляхів можуть спостерігати порушення сечовиділення (игезіз), зміни загальної кількості сечі, її кольору, добового ритму її виділення. Колір сечі може бути різним: від солом'яно- жовтого до коричневого, залежно від кількості сечі, від наявності в ній урохромів, уробіліноїдів, уроеритрину тощо. Коли в сечі є білірубін, вона має зеленкувато-бурий колір, уробілін - червонувато-бурий; при наявності вели­кої кількості еритроцитів - колір "м'ясних помиїв".

Нормальна сеча прозора. Вона може бути мутною при наявності солей, бактерій, лейкоцитів.

Запах сечі не різкий, специфічний. При наявності в сечі кетонових тіл вона має запах гнилих яблук; при розкладанні сечі бактеріями - аміачний.

Діурез (гііигезіз) - виділення сечі за певний проміжок часу. Він може бути позитивним (коли сечі виділяється більше, ніж вживається рідини) і від'ємним (зворотне співвідношення). Здорова людина виділяє за добу від 500 до 2000 мл сечі. Збільшення добової кількості сечі (більше 2 л) носить назву поліурії (роїуигіа). Вона може бути ниркового і позаниркового походження. При хронічних захворюваннях нирок із розвитком ниркової недостатності і зниженням реабсорбції в ниркових канальцях спостерігають стійку поліурію, виділяється сеча з низькою питомою масою (гіпостенурія - ЬурозШепигіа).

419

Поліурію позаниркового походження спостерігають при вживанні великої кількості рідини, а також при сходженні серцевих або інших набряків. Трива­ла поліурія з виділенням сечі з високою питомою масою характерна для цукрового діабету. Вона виникає в результаті порушення зворотного всмок­тування води в канальцях внаслідок високого осмотичного тиску сечі, багатої на глюкозу. Поліурію виявляють при нецукровому діабеті у зв'язку з недо­статнім надходженням у кров антидіуретичного гормону.

Зменшене виділення сечі (менше 500 мл за добу) називається олігурією (оіідигіа), повне припинення її виділення - анурією (апигіа). Олігурія і анурія можуть бути пов'язані як з ураженням самих нирок (гостре їх запалення, отруєння сулемою та ін.), так і з іншими позанирковими причинами (при недо­статності кровообігу, стискуванні сечоводів пухлиною, закупоренні каменем).

Утруднене і болюче сечовипускання називається дизурією (гіізигіа). Воно може спостерігатись при гострому циститі, при аденомі простати, при каменях у сечовому міхурі. Полакіурія - часте сечовипускання - поєднується з полі­урією (роіуигіа) при хронічних нефритах. Вона - симптом подразнення при циститах.

Ніктурія (пусіугіа) - переважне виділення сечі вночі, при цьому співвідно­шення нічної та денної кількості порушується і може бути оберненим (в нормі 1:2). Ніктурія може бути ниркового і серцевого походження. Ниркова поєднується з поліурією, при серцевій вдень спостерігають олігурію.

Зміни діурезу можуть виникати внаслідок порушення нейро-гуморальної регуляції з боку гіпоталамо-гіпофізарної ділянки і кори головного мозку. За­лежно від кількості сечі коливається її питома вага: при олігурії вона висока, при поліурії - низька. У здорової людини питома вага сечі коливається від 1015 до 1028.

При порушенні розвідної і концентраційної функції нирок втрачається мінливість питомої ваги, вона фіксується на рівні 1010-1011 (ізостенурія).

Набряки (оегіета) - один з основних симптомів ниркової патології. Час­то вони є першою ознакою захворювання. З'являються на обличчі і особливо на повіках, тобто в місцях з більш пухкою підшкірною клітковиною. Іноді набряки можуть рівномірно поширюватись по всьому тілі (анасарка).

Крім перерахованих раніше скарг, при патології органів сечової системи хворих можуть турбувати загальна слабість, зниження працездатності, пам'я­ті, швидка втомлюваність, дратівливість, що розвиваються при недостатній екскреції кінцевих продуктів обміну нирками і, як наслідок, токсичного їх впливу на нервову систему. Компенсаторне виділення цих речовин шкірою обумовлює її інтенсивне свербіння. При підвищенні артеріального тиску ви­никає головний біль, активний запальний процес супроводжується підвищен­ням температури тіла.

З боку серцево-судинної системи можуть спостерігати біль у ділянці серця, задишку, приступи ядухи; органів дихання - кашель, задишку; органів

Розділ 7. Органи сечовиділення

7.2. Методи клінічного обстеження

421

Рис. 7.3. Пальпація нирки:

а - у вертикальному поло­женні; б - у горизонтальному положенні.

а

Розділ 7. Органи сечовиділення

Застосовують бімануальну пальпацію. Ліву руку лікар кладе на попере­кову ділянку зліва чи справа трохи нижче ребер, праву на ділянку підребер'я так, щоб кінці зігнутих пальців розмістилися під реберною дугою, перпенди­кулярно до неї. Пацієнтові пропонують розслабитись, дихати глибоко, рівно­мірно. Лікар поступово заглиблює праву руку на видиху назустріч лівій, а лівою натискає на поперекову ділянку в напрямку до правої руки. Коли кон­такт між обома руками встановлено, але нирка не пальпується, пропонують хворому глибоко вдихнути. Нирка опускається і може промацуватись її нижній полюс. При значному опущенні вдається пропальпувати обидва полюси нирки і всю передню поверхню. Це дає можливість визначити величину, форму, ха­рактер поверхні, консистенцію, рухомість органа. Можна пальпувати нирки, коли хворий лежить на боці.

Нирки мають бобоподібну конфігурацію, гладку поверхню, здатні бало­тувати. Гютон запропонував пальпацію нирок методом балотування, коли вони збільшені або опущені. При пальпації нирки правою рукою пальцями лівої руки потрібно наносити короткі і швидкі удари по поперековій ділянці. Пальці правої руки будуть відчувати коливання нирки.

Пальпацію нирок у вертикальному положенні, запропоновану С.П. Боткі- ним, проводять за тими ж правилами, що і в горизонтальному положенні (рис. 7.3, а). Пацієнт стоїть обличчям до лікаря, тулуб дещо нахилений вперед, лікар сидить на стільці. У людей астенічної будови нирки пропальповуються майже завжди; у гіперстеніків навіть права нирка пропальповується рідко.

За величиною зміщуваності розрізняють три ступені нефроптозу. При першому ступені промацується тільки нижній полюс, нирка мало зміщена. При другому ступені рукою захоплюється вся нирка і вона легко зміщується, але не переходить середньої лінії тіла. Третій ступінь рухомості характери­зується тим, що нирка може зміжуватись на протилежну сторону (рис. 7.4).

Пальпація сечового міхура при його переповненні дає відчуття круглого еластичного тіла над лобком. При різкому переповненні його верхня межа визначається майже біля пупка.

а б в

Рис. 7.4. Ступені нефроптозу: а - перша; б - друга; в - третя.