з вертикальною, яка проходить через зріпа оззіз риЬіз і відповідає місцю переходу сечовода в по- рожнину таза.

Перкусія. В зв'язку з тим, що нирки глибоко розміщені, перкусія їх практичного значення не має. Доцільним є визначення симптому Пастернацько- го, що буває позитивним при нирково-кам'яній хво- робі, пієлітах, пієлонефритах, паранефритах та ін. Він визначається так: кулаком правої руки проводять постукування по тильній поверхні лівої, покладеної вище поперекової ділянки, або ліктьовим краєм вип-

рямленої долоні правої руки по тій же ділянці тіла. Відчуття хворим більш або менш вираженого болю розцінюється як позитивний симптом (рис. 7.5).

Інтенсивність больового відчуття дозволяє оцінити симптом Пастернаць- кого як слабо, помірно,чи різко позитивний, що до певної міри відповідає вира- женості патологічного процесу в нирках.

7.3. Лабораторні та інструментальні методи дослідження

423

Рис. 7.5. Визначення сим птому Пастер нацького.

7.3. Лабораторні та інструментальні методи дослідження

Дослідження сечі (игіпа - сеча). Патологічні процеси, які уражають нирки і сечовивідні шляхи, впливають на властивості сечі, тому дослідження її має важливе діагностичне значення.

Як правило, досліджують ранкову сечу, зібрану в суху, чисту посудину, після попереднього туалету статевих органів і промежини, в кількості 100­200 мл. В окремих випадках сечу збирають за допомогою гумового катетера, коли необхідно з'ясувати походження піурії, гематурії. Сечу необхідно дос­ліджувати якомога швидше. Якщо ж дослідження проводять через 3-4 год, то сечу необхідно зберігати в холодному місці, краще в холодильнику при температурі +4 °С, щоб запобігти розмноженню бактерій і руйнуванню фор­мених елементів.

Під час менструації брати сечу на дослідження не рекомендують. Якщо ж є гостра необхідність, то треба взяти сечу катетером, перед цим зовнішні статеві органи жінки обробити дезінфікуючим розчином перманганату ка­лію, фурациліну.

Розділ 7. Органи сечовиділення

Досліджують фізичні властивості сечі (кількість, колір, запах, питому вагу, прозорість).

Колір сечі обумовлений вмістом в ній урохромів, уробіліноїдів, уроерит- рину та інших речовин. Він може коливатися від солом'яно-жовтого до бурш- тиново-жовтого, залежно від концентрації сечі. Зміна кольору сечі пов'язана

з появою в ній еритроцитів у великій кількості (колір "м'ясних помиїв"), уробіліну (червонувато-бурий колір), білірубіну (зеленувато-бурий). Сеча в нормі прозора. Помутніння сечі може бути викликане наявністю солей, сли­зу, жирів, бактерій, клітинних елементів.

Запах сечі в нормі специфічний, не різкий. Якщо ж сеча розкладається бактеріями, то вона має запах аміаку. При наявності в сечі кетонових тіл вона має запах гнилих яблук.

Відносна щільність сечі (питома вага) коливається від 1001 до 1040, може залежати від концентрації в сечі сечовини, солей, а у випадках пато­логії - цукру, білка і вимірюється урометром (ареометром).

Відносна густина сечі відображає концентраційну здатність нирок. Постій­не зменшення відносної густини сечі (гіпостенурія), спостерігається при схо­дженні масивних набряків, розвитку нецукрового діабету, хронічної недостат­ності нирок та хронічного пієлонефриту, а також розвивається у людей із вродженою неповноцінністю канальцевого апарату нирок. Гіперстенурію - високу відносну густину сечі - спостерігають у хворих на цукровий діабет і в багатьох хворих на олігурію.

Хімічні властивості сечі вивчають, визначаючи її реакцію, наявність білка, цукру, жовчних пігментів, жовчних кислот, уробіліну тощо.

Важливим є визначення реакції сечі. рН крові підтримується на постій­ному рівні завдяки здатності нирок виводити іони водню і бікарбонатів із крові. Середній показник рН сечі здорових людей при змішаному харчуванні близько 6,0.

Найпростішим методом є визначення реакції сечі за допомогою лакмусо­вих папірців, які у вигляді смужок синього і червоного кольору занурюють у сечу. Синій папірець червоніє при кислій реакції сечі, а червоний синіє при лужній. При нейтральній реакції сечі обидва папірці не змінюють кольору.

Кислотність сечі може збільшуватися (гіперацидурія) при хронічній нир­ковій недостатності, діабеті, туберкульозі нирок, сечокам'яній хворобі, гіпо- каліємії, гіпохлоремії.

Лужність зростає (алкалурія) при блюванні, хронічних інфекціях сечових шляхів, у разі переважного вживання рослинної їжі, лужних мінеральних вод.

Визначення білка в сечі грунтується на осадженні його з розчину. Якщо реакція сечі лужна, то її необхідно профільтрувати через паперовий фільтр, додати декілька крапель 10 % розчину оцтової кислоти.

Проба з кип'ятінням. Підготовлену сечу нагрівають у пробірці над полум'ям спиртової горілки, щоб закипіла. До помутніння чи осаду, що утво-

425

рилися, додають декілька крапель 3 % розчину оцтової кислоти. Якщо помутніння або осад не зникають, то вони складаються з білка.

У нормальній сечі практично білка немає або є в дуже малій кількості у вигляді слідів (до 0,033 г/л).

Якщо білок можна виявити за допомогою якісних реакцій, то говорять про протеїнурію. Вона органічного походження і виникає при наявності бага­тьох захворювань нирок (гломерулонефриті, нефропатії вагітних, гострій нир­ковій недостатністі, діабетичному гломерулосклерозі, пухлинах нирок тощо).

Причинами субренальної протеїнурії бувають підвищений гемоліз, про­дукція парапротеїнів. Показник позаниркової протеїнурії звичайно не пере­вищує 1 г/л, а ниркової коливається в дуже широких межах: від 100-150 мг до десятків грамів на добу.

Функціональна ниркова протеїнурія обумовлена збільшенням проникності мембран клубочкового фільтра під час значного фізичного навантаження, спо­вільнення кровообігу в клубочках. До функціональних протеїнурій відносять маршову протеїнурію спортсменів, емоційну, холодову та ортостатичну протеї­нурію. Остання спостерігається особливо часто у дітей і підлітків у поло­женні стоячи, під час ходьби, і зникає в положенні лежачи.

Проба з сульфосаліциловою кислотою. До 3-5 мл профільтрованої сечі додають 6-8 крапель 20 % розчину сульфосаліцилової кислоти. При наяв­ності білка з'являється помутніння.

Проба з азотною кислотою. У пробірку наливають 1-2 мл концентрова­ної азотної кислоти так, щоб вона падала на дно, не замочуючи стінок про­бірки. Нахиливши пробірку на бік, другою піпеткою обережно нашаровують сечу на азотну кислоту. Якщо в сечі є білок, то на межі між нею і кислотою з'являється біле кільце. Якщо воно не зникає при нагріванні сечі, то це вказує на наявність у сечі сечокислих солей.

Як скринінг-тест останнім часом почали використовувати проби з індика­торним папером "Альбу-фан" і "Аг-фан", забарвлення яких змінюється після змочування їх сечею, що містить білок. Проби застосовують як якісні тести під час обстеження великих груп осіб (наприклад, під час диспансерного огляду).

Кількісне визначення білка в сечі проводять за допомогою проби Стольни- кова.

Цей спосіб грунтується на тому, що при пробі з азотною кислотою біле кільце утворюється між 2,5-3 хв, якщо вміст білка в сечі дорівнює 0,033г/л. Якщо білка більше, то кільце з'являється зразу. На 1-2 мл 50 % азотної кислоти обережно нашаровують профільтровану сечу. Зазначають час після нашарування, якщо білкове кільце з'являється раніше 2 хв після нашару­вання, сечу необхідно розвести водою. Підбирають таке розведення сечі, при нашаруванні якого кільце утворюється між 2 і 3 хв. Кількість білка визнача­ють, помноживши 0,033 г/л на ступінь розведення.

Щоб мати уяву про втрату білка, необхідно визначити його концентрацію в добовій кількості сечі, виміряти діурез і вирахувати виділення білка за добу.

Розділ 7. Органи сечовиділення

Визначення уропротеїнів Бенс-Джонса, які трапляються при мієломній хворобі і макроглобулінемії Вальденстрема, проводять методами термопре- ципітації або електрофоретичного дослідження сечі.

Діагностичне і прогностичне значення має не лише величина протеї- нурії, але і якісний склад білка в сечі. Селективна (вибіркова) протеїнурія, при наявності якої в сечі виявляють альбуміни, дрібнодисперсні глобуліни (білки малого розміру), прогностично сприятливіша, ніж неселективна. Ос­тання супроводжується виділенням як дрібно-, так грубодисперсних білків.

Визначення глюкози в сечі. У здорових глюкозурію спостерігають при гіперглікемії, коли концентрація цукру в крові перевищує 9,9 ммоль/л ("нир­ковий поріг").

Може виникати фізіологічна глюкозурія - аліментарна, емоційна, після приймання деяких ліків.

Визначають ниркову (ренальну) глюкозурію при нормальній кількості цукру в крові, обумовлену порушенням реабсорбції цукру в канальцях. Первинну канальцеву глюкозурію можуть спостерігати при ренальному діабеті. Вторинні ренальні глюкозурії можуть виявляти при хронічних нефритах, амілоїдозі.

Патологічну глюкозурію спостерігають при цукровому діабеті, синдромі Іценко-Кушинга, тиреотоксикозі, цирозі печінки.

Для більш правильної оцінки глюкозурії необхідно визначити добову кількість цукру в сечі.

Якісні реакції на цукор грунтуються на редукційній здатності глюкози відновлювати в лужному середовищі метал із його солей.

Проба Ніландера: в пробірку наливають трохи сечі і в 2 рази менше реактиву Ніландера, нагрівають суміш до кипіння над полум'ям горілки. Кип'я­тять 3 хв. Випадає білий осад фосфатів. Якщо в сечі є глюкоза, то осад починає чорніти на початку кип'ятіння, потім чорніє вся сеча. Почорніння сечі залежить від того, що в лужному середовищі глюкоза відновлює з азот­но-кислого вісмуту чистий вісмут, який і надає чорного кольору сечі.

Проба Гайнеса. Проба базується на здатності глюкози відновлювати гідроксид міді (II) в лужному середовищі в гідроксид міді (І) (жовтий колір), або оксид міді (I) (червоний колір).

Останнім часом користуються глюкозооксидазною пробою.

Вміст глюкози визначають за допомогою індикаторних папірців, просяк­нутих пероксидазою і похідним бензидину, колір яких через 30 с після зану­рення стає синім з різними відтінками. Колір смуги порівнюють із стандарт­ною шкалою, на підставі чого визначають вміст глюкози в сечі.

Кількісне визначення глюкози в сечі. Колометричний метод Альт- гаузена. До 4 мл сечі додають 1 мл 1 % розчину №ОН або КОН і кип'ятять 1 хв. Через 10 хв колір рідини в пробірці порівнюють з рядом кольорових стандартів, по якому визначають результат.

Поляриметричний метод. Можна визначити концентрацію глюкози в сечі за кутом обертання поляризованого променя з допомогою апарата -

427

поляриметра. Поле зору поляриметра розділене на 2 або 3 частини. При наявності в трубці оптично активної речовини площина поляризованого світла відхиляється і частина зорового поля затемнена. Диском повертають аналізатор до того часу, поки все зорове поле не буде освітлюватися однако­во. Кут обертання аналізатора пропорційний відсотковому вмісту глюкози в сечі. Величину кута відмічають на шкалі.

Визначення білірубіну. Білірубінурію спостерігають при захворюван­нях печінки, жовчновивідних шляхів в основному при механічній та парен­хіматозній жовтяницях, коли в крові збільшується кількість білірубін-глю- куроніду, який може потрапити в сечу. Вільний білірубін у сечу не потрап­ляє, тому при гемолітичній жовтяниці білірубінурії не спостерігають.

Проба Розіна. В пробірку вносять 4-5 мл сечі і нашаровують на неї розчин Люголя або 1 % розчин йоду. Реакцію вважають позитивною, якщо на межі між рідинами утворюється зелене кільце.

Проба Фуше. До 10-15 мл сечі додають 5-6 мл 15 % розчину хлориду барію, змішують і фільтрують. Хлорид барію осаджує білірубін. На фільтр капають 2-3 краплі реактиву Фуше. Якщо на фільтрі з'являються зелено- сині або блакитні плями, то пробу вважають позитивною.

Визначення уробіліноїдів. Виділення уробіліноїдів із сечею у великій кількості називається уробілінурією. її виявляють при захворюваннях печі­нки (гепатити, цирози), гемолітичній анемії, захворюваннях кишечника. До уробіліноїдів відносяться уробілінові і стеркобілінові тіла.

Проба Богомолова. В пробірку з 10 мл сечі додають 2-3 мл насиченого розчину сульфату міді, а потім декілька крапель НСі для просвітлення. Че­рез 5 хв додають 2-3 мл хлороформу і розбовтують. При наявності уробілі- нових тіл хлороформ стає рожевим.

Проба Нойбауера. Беруть декілька мілілітрів свіжої сечі, охолодженої до кімнатної температури, додають декілька крапель реактиву Ерліха. Якщо сеча забарвлюється протягом 30 с при кімнатній температурі, то це свідчить про збільшення уробіліногенових тіл.

У нормі з сечею виділяється мінімальна кількість кетонових тіл. До них відносять: ацетон, ацетооцтову і в-оксимасляну кислоту. Кетонурія може бути наслідком підвищеного утворення кетонових тіл або порушення їх розпаду. Найчастіше кетонурію спостерігають при важкому цукровому діа­беті. Якісні реакції на кетонові тіла основані на появі забарвлення при їх взаємодії з нітропрусидом натрію в лужному середовищі.

Проба Ланге. В пробірку з сечею додають нітропрусид натрію і оцтову кислоту, потім нашаровують на неї аміак. При позитивній пробі на межі рідин утворюється фіолетове кільце.

Мікроскопічне дослідження сечового осаду. Мікроскопічне дослідження сечового осаду необхідне для того, щоб визначити природу тих складових частин сечі, які знаходяться у вигляді суспензії і не визначають при хімічному дослідженні профільтрованої сечі. Для цього треба брати по можливості свіжу сечу. Якщо осад великий і компактний, то можна безпосередньо набрати краплю

428

Розділ 7. Органи сечовиділення

Рис. 7.6. Організований осад сечі:

1 - гіалінові циліндри; 2 - зер­нисті циліндри; 3 - воскоподібний циліндр; 4 - кров'яний циліндр; 5 - циліндроїд; 6 - осад фібрину; 7 - збережені еритроцити; 8 - вилу­жені еритроцити; 9 - клітини нир­кового епітелію; 10 - епітеліаль­ний циліндр; 11 - лейкоцити.

429

сечі клітинні структури швидко руйнуються, тому судити про ступінь лейко- цитурії важко. Наявність у сечі еозинофілів може свідчити про алергічну природу захворювання.

Використовують при лейкоцитурії метод Штернгеймера і Мальбіна для виявлення так званих "активних лейкоцитів", збільшення кількості яких свідчить про активність запального процесу в сечовивідних шляхах або загострення пієлонефриту. Лейкоцити, залежно від їх морфологічних особливостей, фарбу­ються спеціальною фарбою (водно-спиртова суміш 3 частин генціанвіолету і 97 частин сафраніну) або в червоний, або в блідо-блакитний колір. Лейкоци­ти блакитного кольру в сечі з низькою питомою масою збільшені в розмірі, їх цитоплазма вакуолізована, в ній виявляють зернистість, яка знаходиться в стані броунівського руху. Це клітини Штернгеймера-Мальбіна, або "активні лейкоцити".

Епітелій. При мікроскопії сечового осаду можна побачити клітини плоско­го епітелію. Вони заокругленої або полігональної форми, великих розмірів, без­барвні, з невеликим ядром. Великого діагностичного значення вони не мають. У сечу потрапляють зі зовнішніх статевих органів і сечовивідного каналу. Слизову оболонку сечовивідних шляхів покривають клітини перехідного епітелію. Вони можуть мати в сечі різну форму і величину, заокруглене ядро. Поява великої кількості цих клітин свідчить про запальний процес в мисках і сечовому міхурі.

Наявність у сечі клітин ниркового епітелію є характерною ознакою гострих і хронічних уражень нирок (нефрити, амілоїдоз), а також інтокси- кацій, інфекційних захворювань.

Клітини ниркового епітелію - призматичного епітелію ниркових ка- нальців - мають заокруглену або багатокутну форму, невеликого розміру, з великим, ексцентрично розміщенним ядром і крупною зернистістю.

Циліндри - це білкові або клітинні утворення канальцевого походжен­ня, циліндричної форми і різної величини.

Гіалінові циліндри мають ніжні контури, гладку, злегка зернисту поверх­ню, утворені з білків.

Зернисті циліндри утворюються із зернисто-перероджених клітин епіте­лію ниркових канальців. Вони короткі, широкі і спостерігаються тільки при наявності патології нирок.

Воскоподібні циліндри - однорідні, широкі, прямі, блідо-жовті утворен­ня. їх природа вивчена недостатньо. Вважають, що вони утворюються з пре- амілоїду та амілоїду. Такі циліндри виявляють у сечі хворих із нефротичним синдромом, гострою нирковою недостатністю.

У сечі можуть спостерігатися гемоглобінові, еритроцитарні, епітеліальні, лейкоцитарні та інші циліндри, а також утворення циліндричної форми з аморфних солей, які не мають практичного значення.

Крім цього, в сечі можуть бути солі (елементи неорганізованого осаду сечі), які випадають в осад (фосфати, урати, оксалати тощо). При кислій реакції сечі знаходимо: сечову кислоту - ромбоподібні кристали жовтого

Розділ 7. Органи сечовиділення

кольору; урати - аморфні солі жовтувато-коричневого кольору, розміщу- ються купками; оксалати - безколірні кристали у формі октаедрів. При лужній реакції сечі знаходять в ній кислий сечокислий амоній, вуглекислий кальцій, аморфні фосфати, нейтральне фосфорно-кисле вапно. Особливого діагностичного значення ці показники не мають.

Кількісне визначення формених елементів в осаді сечі (проба Аддіса-Ка- ковського). Збирають сечу за одну добу, добре перемішують її, вимірюють кількість. Для отримання осаду беруть 1/50 кількості добової сечі, тобто об'єм, який виділяється за 12 хв. Цю кількість сечі беруть у центрифужну пробірку і центрифугують 5 хв при 2000 об/хв. Піпеткою відсмоктують надосадкову рідину, осад перемішують, 0,5 мл осаду переносять у лічильну камеру для крові. Рахують окремо лейкоцити, еритроцити, циліндри. Отримане число формених елементів в 1 мл сечі множать на 60000, отримують кількість формених еле- ментів за добу. Число Аддіса-Каковського для нормальної сечі: еритроцити до

1. 10⁶/л, лейкоцити до 2-10⁶/л, гіалінові циліндри - 2-10⁴ /л за добу. За методом Амбурже визначають кількість формених елементів, що виділяються за 1 хв.

Останнім часом користуються пробою Нечипоренко - це визначення формених елементів в 1 мл сечі. Для дослідження беруть середню порцію сечі, тому гній з статевих органів в неї не потрапляє. Нормальним вважають вміст в 1 л 1-10⁶/л еритроцитів, 2-10⁶/л лейкоцитів і гіалінових циліндрів до

2. 10⁴/л. Недолік цієї проби - не враховують добову кількість сечі.

Бактеріологічне і бактеріоскопічне дослідження сечі. В нормаль- них умовах сеча стерильна, але навіть свіжовипущена сеча містить велику кількість бактерій, які змились із зовнішніх частин статевих органів. При наявності великої кількості бактерій сеча мутна. Для вирішення питання про характер бактеріурії проводять бактеріоскопічне і бактеріологічне дос- лідження. Для бактеріологічного дослідження сечу треба взяти в стерильну пробірку стерильним катетером після старанного обмивання зовнішніх ста- тевих органів. Визначають мікробне число сечі, тобто кількість мікроор- ганізмів в 1 мл сечі. У здорових осіб воно становить 0,5-1,0-10⁵/мл; при пієлонефриті, інфекційних ураженнях сечових шляхів перевищує 10⁵/мл.

Туберкульозну паличку виявляють у забарвлених мазках, фарбують ме- тодом Ціль-Нільсена.

Біохімічне дослідження сечі виявляє збільшення в ній при захворю- ваннях нирок активності ряду специфічних для нирок ферментів: лейцинамі- нопептидази (при гострому гломерулонефриті і нефротичному синдромі, за- гостренні хронічного гломерулонефриту), лактатдегідрогенази (при злоякіс- них новоутвореннях нирок і сечовивідних шляхів) тощо.

Функціональні дослідження нирок - це визначення їх функціональ- ного стану за питомою вагою і кількістю сечі.

Нерідко просте і уважне спостереження за виділенням сечі та за її пито- мою вагою в окремих порціях, взятих протягом доби при звичайному харчу- ванні і в звичайній обстановці, свідчить про функціональний стан нирок.

431

Найчастіше для вивчення здатності нирок концентрувати і розводити сечу використовують пробу С.С. Зимницького. Важливе значення має дотри­мання методики забору сечі. Перед проведенням дослідження медсестра вве­чері готує 8 чистих пляшок, на які наклеює етикетки із зазначенням прізви­ща хворого, відділення, дати забору аналізу, палати, номера порції (1-а, 2-а і т.д.), проміжку часу (6-9 год, 9-12 год і т.д.), за які заповнюється ця пляшка. Напе­редодні хворому не повинні призначати сечогінні препарати. Забір сечі про­водять при звичайних водному і харчовому режимах. Першу порцію сечі, отриману в 6 год ранку, виливають, після чого хворий збирає сечу за кожні 3 год в окрему пляшку (8 порцій). При відсутності сечі протягом 3 год у лабора­торію відправляють порожню пляшку. Якщо ж у хворого поліурія і йому не вистачає однієї пляшки для 3-х годинної порції сечі, дають додаткову посудину, на якій позначають номер порції, прізвище хворого.

У кожній порції вимірюють кількість сечі і порівнюють її у денних і нічних порціях, а також відносну щільність сечі. В нормі денний діурез перевищує нічний (співвідношення становить 2:1). Кількість сечі в окремих порціях коли­вається від 50 до 250 мл, а питома вага- від 1005 до 1028. Умовно денним часом вважають період від 6 до 18 год, нічним - від 18 до 6 год наступного ранку.

При значно вираженій недостатності функції нирок спостерігають фіксо­ване зниження питомої ваги сечі (коливання від 1009 до 1011). Поліурія в поєднанні з низькою питомою масою і ніктурією - характерна ознака функ­ціональної недостатності нирок.

Ще раніше й точніше порушення концентраційної функції нирок можна встановити за допомогою проби Фольгарда на концентрацію (сухий харчо­вий режим) і на розведення (з водним навантаженням). У клініці проби засто­совують рідко, що зумовлено їх обтяжливістю для хворого і протипоказання­ми: пробу з водним навантаженням не можна застосовувати при наявності набрякового синдрому, пробу на концентрацію - при гіперазотемії.

Про функціональний стан нирок можна судити, вивчаючи клубочкову фільтрацію, нирковий плазмотік, канальцеву реабсорбцію, інтенсивність виділення з сечею сечовини і електролітів.

Ниркова недостатність виникає тоді, коли маса функціонуючої паренхіми менша 30 % від норми. Одним із її критеріїв є величина клубочкової фільтрації, яку визначають за кліренсом ендогенного креатиніну. Кліренс (від анг. сіеаг - чистий), або коефіцієнт очищення, умовно характеризує кількість плазми, що проходить через нирки і повністю очищується від даної речовини. Кліренс визначають за формулою:

С = ^ К,

де С - кліренс даної речовини в мл /хв;

У - концентрація речовини в сечі (ммоль/л);

Розділ 7. Органи сечовиділення

V - об'єм сечі, виділеної за 1 хв;

Р - концентрація речовини в плазмі крові (ммоль/л);

К - коефіцієнт поправки з урахуванням відношення поверхні тіла хворого до стандартної поверхні (1,73 м²), що визначається за відповідними таблицями або номограмами.

У нормі кліренс ендогенного креатиніну становить 110-150 мл/хв. Змен­шення клубочкової фільтрації може бути зворотним і незворотним. Останнє розвивається при хронічній недостатності нирок, зворотне - при гострому гломерулонефриті, нефротичному синдромі, олігуричній стадії гострої нирко­вої недостатності, тяжкій недостатності кровообігу.

Функцію канальців нефрону визначають за величиною канальцевої реаб­сорбції:

С - V

к = —с—100, (%)

де, С - клубочкова фільтрація;

V- хвилинний діурез

У здорових людей реабсорбція води в ниркових канальцях стабільна і становить 97,8-99,2 %. Канальцева реабсорбція води зменшується при наяв­ності пієлонефриту, спадкових, уроджених уражень канальців, гострої та хро­нічної недостатності нирок.

Дослідження крові. Зміни результатів загального аналізу крові при ураженнях нирок залежать від природи основного захворювання, основного синдрому, впливу методів лікування (цитостатичні препарти, глюкокортикої- ди, гемодіаліз тощо). При нефротичному синдромі, хронічній нирковій недо­статності спостерігають нормо- та гіпохромну анемію; у хворих на гіпернеф­роїдний рак може розвиватись еритроцитоз.

Нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво властивий гострому та за­гостренню хронічного пієлонефриту, гострим запальним процесам у сечо­вивідних шляхах. Лейкоцитоз спостерігають при гострій, іноді хронічній нирковій недостатності. При лікуванні хворих цитостатиками, нестероїдни- ми протизапальними препаратами і програмним гемодіалізом виявляють лейкопенію.

Збільшення ШОЕ при нирковій патології є неспецифічною ознакою, ви­никає часто і залежить від багатьох причин: анемії, змін білкових фракцій і ліпідів крові, активності запального процесу, уремічної інтоксикації, супровід­них захворювань.

Для захворювань нирок, що супроводжуються дегідратацією (ХНН, не­фрити із значною втратою солі з сечею, ГНН в поліуричній стадії), характер­не зростання гематокритного числа. Навпаки, при станах, коли нирки не здатні виводити надлишок води з організму (гіпергідратація при нирковій недостат­ності), а також при анемії гематокрит знижується. Величину гематокриту використовують також при розрахунку ниркового кровотоку (плазмотоку).

433

Важливе значення для діагностики захворювань нирок має визначення за­гального білка і його фракцій в сироватці крові. У здорової людини вміст білків у крові - 60-80 г/л. Зменшення загальної кількості білків у сироватці крові - гіпопротеїнемію - спостерігається частіше і більш виражена при не- фротичному синдромі. Причиною цього є втрата білків у результаті підвище­ної проникності капілярів клубочків і недостатньої реабсорбції білків у по­шкоджених ниркових канальцях. Зменшення білків відбувається за рахунок альбумінів, визначення яких проводиться методом електрофорезу. Гіпоальбумі- немія виникає внаслідок втрати дрібнодисперсних білків з сечею. При хроніч­них захворюваннях нирок спостерігається збільшення глобулінів у крові.

При захворюваннях нирок, які супроводжуються нефротичним синдромом, виявляють гіперхолестеринемію, а також збільшення фосфоліпідів і ^-ліпо- протеїдів.

Змінений вміст амінокислот у крові - дисаміноацидемію - спостеріга­ють при нефротичному синдромі, гломерулонефриті, гострій та хронічній нир­ковій недостатності після проведення гемодіалізу.

У хворих із нирковою патологією спостерігають порушення гемостазу. При гломерулонефриті із збереженою функцією нирок за умови нефротич- ного синдрому часто виявляють гіперагрегацію тромбоцитів, зниження вмісту антитромбіну III, гіперфібриногенемію і подовження тривалості фібринолі­зу. При тяжкому перебігу нефротичного синдрому можливий розвиток тромбогеморагічного синдрому. Хронічній нирковій недостатності властива тромбоцитопатія - порушення адгезивно-агрегаційних властивостей тромбо­цитів.

Виявити і визначити ступінь ниркової недостатності можливо, вивчаючи концентрацію в крові сечовини, індикану, залишкового азоту, креатиніну, ка­лію, натрію, кальцію, магнію і фосфатів. Вміст креатиніну є найбільш інформа­тивним, збільшення його в сироватці крові понад 0,17 ммоль/л, сечовини - понад 8,3 ммоль/л свідчить про порушення азотовидільної функції нирок. Показник креатиніну сироватки крові відносно стабільний і мало залежить від позаниркових чинників, концентрації сечовини в крові і від функції печін­ки. За умов глибокого ураження печінкової паренхіми порушується синтез сечовини із аміаку і тому в окремих випадках, незважаючи на початкові ступені ниркової недостатності, концентрація її може бути нормальною. Підви­щення в крові концентрації сечової кислоти понад 0,3 ммоль/л (гіперурик- емія) можливе не тільки у разі недостатності функції нирок, але й при подагрі, сечовому діатезі, злоякісних новоутвореннях, масивних травмах, опіках.

Методики визначення концентрації залишкового азоту, сечовини, креатині­ну, індикану, сечової кислоти викладені в посібниках з біохімічних досліджень.

Високочутливими і специфічними є методи ферментної діагностики. Зах­ворювання нирок часто супроводжуються збільшенням у крові вмісту ряду специфічних ферментів. Урокіназі, що виробляється безпосередньо тканинами нирок, належить фізіологічна роль у регуляції просвіту сечовивідних шляхів

Розділ 7. Органи сечовиділення

і розчиненню кров'яних згустків у них. Зниження концентрації цього фермен­ту при деяких захворюваннях нирок відображає їх функціональний стан. У хворих на пієлонефрит відбуваються зміни вмісту в крові сукцинатдегідроге- нази. Хронічний гломерулонефрит супроводжується зростанням рівня його ферменту. Із збільшенням активності ферменту натріємія зменшується, а ка- ліємія, навпаки, збільшується. У хворих із гострим некрозом канальців нирок, з підгострим і хронічним гломерулонефритом, хронічною нирковою недостатністю в 2-3 рази зростає активність лактатдегідрогенази сироватки крові.

Вміст у крові електролітів, в обміні яких нирки відіграють основну роль (калій, натрій, хлор, кальцій, магній, фосфати), відображає їх функціональну здатність.

Під час розвитку багатьох захворювань нирок, особливо при наявності набряків, артеріальної гіпертензії, у сироватці крові підвищується кількість натрію (понад 150 ммоль/л); калію (понад 5 ммоль/л); магнію (понад 1,2 ммоль/л); хлору (понад 102 ммоль/л). Розвиток гострої та хронічної недостатності нирок супроводжується гіпокальціємією (менше ніж 2,2 ммоль/л). При поліуричній стадії гострої ниркової недостатності спостерігають гіпокаліємію (менше ніж 4 ммоль/л), гіпохлоремію (менше ніж 95 ммоль/л), гіпонатріємію (мен­ше ніж 130 ммоль/л).

Основним методом вимірювання концентрації електролітів у сироватці крові є фотометрія полум'я і атомна абсорбційна спектрофотометрія полум'я, які описані в довідниках з біохімічних досліджень.

Функцію виведення нирками осмотично активних речовин (сечовини, на­трію, калію та ін.) відображає осмолярність сечі та плазми. При захворюван­нях нирок осмолярність сечі знижується, осмолярність плазми підвищується (понад 300 мосм/л).

Кислотно-лужний стан характеризується збереженням стабільного рН артеріальної крові і забезпечується чотирма буферними системами, з яких найбільш важливою є система бікарбонат-вугільна кислота.

В організмі людини, яка отримує з їжею 1-2 г білка на 1 кг маси тіла, за добу в результаті метаболічних процесів утворюється велика кількість кис­лих речовин, що в 20 разів перевищує запас лугів, але рН крові залишається незмінним завдяки тимчасовій фіксації буферними системами кислих про­дуктів, залишок яких виводиться нирками і легенями.

При зменшенні вмісту в крові бікарбонату розвивається ацидоз, при збільшенні - алкалоз.

Визначення рН крові є важливим і проводиться методом Лзігир, який описаний в посібниках. В нормі рН крові - 7,35-7,45.

У хворих з недостатністю функції нирок розвивається нирковий ацидоз.

Інструментальні дослідження

Рентгенологічне дослідження. При рентгеноскопії нирок не видно.

Оглядова рентгенографія нирок. Під час оглядової рентгенографії ни­рок можна визначити їх розташування, розміри, форму, наявність конкрементів (рентгеноконтрастних) (рис 7.7).

7.3. Лабораторні та інструментальні методи дослідження

435

Рис. 77. Оглядова рентгенограма по­перекової ділянки в нормі.

а б

Рис. 7.8. Екскреторна урограма здорової людини:

а - в горизонтальному положенні хворого; б - у вертикальному положенні хворого.

436

Розділ 7. Органи сечовиділення

Ретроградна пієлографія. Цей метод погано переноситься хворими, техніка виконання його складна, тому його проводять за особливими пока­заннями. Контрастну речовину вводять в ниркові миски за допомогою спеці­альних катетерів під контролем цистоскопа (рис, 7.9, 7.10).

Селективна ниркова ангіографія. Для виявлення порушення кровото­ку в нирковій артерії користуються нирковою ангіографією. (рис. 7.11, 7.12).

Рис. 7.9. Ретроградна пієлограма. Хронічний пієлонефрит.

Рис. 7.10. Лівобічна ретроградна пневмопієлограма.

ї

Рис. 7.11. Ренальна ангіограма.

Рис. 7.12. Селективна трансфе- моральна ниркова ангіограма (артеріо- графічна фаза). Розтяг­нення правої ниркової артерії (нефроптоз).

7.3. Лабораторні та інструментальні методи дослідження

437

2

Рис. 7.13. Радіоізотопні ренограми:

1 - ренограма нормально функ­ціонуючої нирки; 2 - рено- грама нефункціонуючої нирки.

Рис. 7.14. Сканограма нирок при незміненій функції.

Рис. 7.15. Сканограма нирок при хронічному пієлонефриті.

і вільно проходити через рідину.

Перевагою методу є відсутність не­гативного біологічного впливу, і тому в разі необхідності динамічного спостере­ження за хворим дослідження може по­вторюватись багаторазово.

Ультразвукова доплерографія. Стан кровотоку в судинах дає мож­ливість оцінити ультразвукова доплерографія. В основі методу лежить ефект Доплера, суть якого полягає в тому, що частота відбитих від формених еле­ментів крові ультразвукових хвиль відрізняється від частоти хвиль, що випро­мінюються датчиком. Автоматизована обробка різниці частот дозволяє цю інформацію відображати в графічній формі на дисплеї у вигляді доплерограми. Оскільки ця різниця частот знаходиться у звуковому діапазоні, вона виводить­ся на звуковий канал.

Візуальний аналіз доплерограми дозволяє оцінити напрямок кровото­ку. Про наявність ламінарного чи турбулентного кровотоку свідчить звуко­вий сигнал, який реєструється синхронно з доплерограмою.

Комп'ютерна томографія - сучасний високоінформативний метод, який дає можливість отримати кількісну інформацію про щільність тканин у площині дослідження. Цей метод звичайно застосовують після ультразвуко­вого сканування нирок, якщо останнє не дає переконливої інформації для встановлення діагнозу. Комп'ютерна томографія особливо цінна при діагнос­тиці та диференційній діагностиці пухлин нирок і сусідніх органів (наднир­кових залоз, селезінки, підшлункової залози, печінки), каменів нирок, полі- кістозу та інших захворювань.

Біопсія нирок. Проводять біопсію нирок за допомогою спеціальної голки і аспіраційного шприца. Прокол роблять через шкіру в поперековій ділянці, в місці проекції нирки. Отриманий шматок ниркової тканини досліджують під мікроскопом, а також роблять посіви і визначають чутливість до антибіотиків виявлених мікробів.

Біопсія нирок не знайшла широкого застосування в клініці, так як вона може супроводжуватись тяжкими ускладненнями. її проводять тільки за показаннями в спеціалізованих клініках.

Катетеризацію сечового міхура проводять з діагностичною і ліку­вальною метою, частіше м'яким гумовим катетером, який перед введенням у сечовипускальний канал стерилізують і змащують вазеліновим маслом.

438

Розділ 7. Органи сечовиділення

Рис. 7.16. Сканограма нирок при обтурації каменем правого сечовода.