Розділ 3. Захворювання органів травлення

3.1.2.Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки

Виразкова хвороба (тогЬиз иісегозиз)- хронічна рецидивуюча хвороба, при якій внаслідок порушень нервових і гуморальних механізмів, що регулю­ють секреторно-трофічні процеси, виникає одна або декілька виразок у гаст- родуоденальній зоні. Характерна сезонність загострень (осінь, весна).

Згадування про виразку шлунка і кровотечу в результаті "роз'їдання" кровоносної судини зустрічається в "Каноні лікарської науки" Ібн-Сіни. Пер­ше описання анатомічних особливостей і типових клінічних ознак хвороби належить Ж. Крювельє (1829).

Етіологія і патогенез. Виникненню хвороби сприяють такі чинники: кон­ституція, обтяжена спадковість, супутні хвороби (хронічні гастрит, панкреатит, холецистит, ентерит, коліт, цукровий діабет тощо), деякі лікарські препарати, несприятливі умови зовнішнього середовища, порушення харчування, вживан­ня алкоголю, зниження імунітету, стреси, а також вік - зрілий (стосовно ви­разкової хвороби шлунка) і молодий (виразки дванадцятипалої кишки).

Відкриття НеіісоЬасіег руіогі (НР) стало приводом для перегляду існую­чих уявлень про виразкову хворобу. На думку П.Я. Григор'єва (1991), з су­часних позицій найприйнятнішим може бути таке визначення: виразкова хво­роба - хронічне рецидивуюче захворювання, яке має в своїй основі запалення шлунка (в більшості випадків інфекційного походження) і перебігає з по­гіршенням її кровопостачання і порушенням процесів фізіологічної регене­рації епітелію, що спричиняє утворення виразок.

НР виявляють майже у 100 % хворих з виразковим ураженням дванад­цятипалої кишки і у 50-70 % хворих з виразковою хворобою шлунка.

На думку А.П. Пелещука і співавт. (1995), особливістю патогенезу вираз­кової хвороби є підвищена реактивність гладенької м'язової тканини навіть до незначних регуляторних впливів (як результат сенсибілізації нервових, м'язо­вих і судинних механізмів при гіпергастринемії), а також знижена резистентність слизової оболонки до дії ушкоджувальних агентів. Ця особливість пов'язана з наявністю НР-інфекції, яка, з одного боку, веде до розвитку гормональної дискоординації і порушення балансу агресивних і захисних факторів, а з дру­гого - може спотворювати аферентну інформацію про функціональний стан шлунка і дванадцятипалої кишки, що надходить до центральної нервової сис­теми, і сприяти порушенню зворотних механізмів нервової регуляції.

Патологічна анатомія. При виразці виникає дефект слизової оболонки і розміщених під нею тканин. Краї виразки щільні. Навколо них можна бачи­ти запальний інфільтрат. Загоєння виразки відбувається шляхом епітелізації або рубцювання, внаслідок якого можуть розвиватися стеноз чи деформація шлунка (рис. 3.1, 3.2).

Класифікація. Морфологічний субстрат захворювання:

1. Виразка (бажано диференціювати хронічну - стару, в тому числі кальозну, і гостру - свіжу виразку, а також ту, що рубцюється); післявиразковий ру­бець (свіжий чи старий); післявиразкова деформація з вказаною локаліза­цією: шлунок (кардіальний, субкардіальний, пілоричний відділи, тіло - мала і

Рис. 3.1. Хронічна виразка шлунка в період загострення. На дні ви­разки зона фібриноїдного некро­зу (на рисунку чорного кольо­ру), покрита ексудатом. Забарв­лення гематоксилін - еозином.

Рис. 3.2. Загоєння хронічної вираз­ки шлунка. Поверхня вираз­ки покрита регенеруючим упло- щеним епітелієм. Забарвлення гематоксилін - еозином.

велика кривизна, передня, задня стінка, пілоричний канал); дванадцятипала кишка (цибулина - передня, задня стінка, поза цибулиною).

2. Запальні зміни слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки з вказаною топікою (гастрит, дуоденіт, гастродуоденіт, пілоробульбіт, езофагіт).

Перебіг: 1. Легкий, чи латентний. 2. Середньої важкості, чи рецидивую- чий (1-2 рази на рік). 3. Важкий - часто 3 і більше рецидиви чи безперервно рецидивний.

За числом і діаметром виразок: поодинокі або множинні; малі (до 0, 5 см), середні (0,6 - 1,9 см), великі (2,0 - 3,0 см), гігантські (> 3,0 см).

За фазою загострення: загострення, рубцювання, ремісія.

Ускладнення: кровотеча, перфорація, пенетрація, перигастрит, перидуоденіт, стеноз, реактивний гепатит, реактивний панкреатит, малігнізація.

Клініка. Виразкова хвороба шлунка. Основними синдромами є больовий, диспептичний, астеноневротичний, часом демпінг-синдром. Прояви хвороби за­лежать від локалізації виразки. При виразках кардіальної частини і задньої стінки шлунка біль виникає відразу після їди, локалізується під мечоподібним відростком. Він тупий, ниючий, часто іррадіює за груднину, в ділянку серця, симулюючи атаки стенокардії. Блювання з'являється рідко. Переважають ну­дота, печія. При виразках малої кривизни характерний біль у надчеревній ділянці, що виникає через 15-60 хв після їди. Антральним виразкам властиві голодний біль, відрижка, печія, профузні кровотечі. Для виразки пілоричного відділу характерні блювання, значне зменшення маси тіла, інтенсивний біль, не пов'язаний з прийманням їжі.

Для виразкової хвороби шлунка типовими є ранні болі, нерідко відсутні ритмічність і сезонність клінічних проявів.

624

Розділ 3. Захворювання органів травлення

Гастроскопія дає можливість виявити локалізацію виразки шлунка і дванадцятипалої кишки та дати її детальну характеристику, провести диферен­ціацію із пухлинами чи іншими хворобами шлунка.

З ускладнень частіше трапляється кровотеча, яка супроводжується блю­ванням "кавовою гущею", чорними дьогтеподібними випорожненнями, тахікар­дією, зменшенням болю в животі, загальною слабкістю. Розвивається нормо- хромна гіперрегенераторна анемія. На 2-й день після кровотечі може виник­нути резорбційна гарячка, яку відзначають у 10-15 % хворих, причому дуоденальні виразки кровоточать частіше.

При перфорації виразки виникає раптовий "кинджальний біль, спостері­гається дошкоподібний живіт та інші ознаки перитоніту. Біль локалізується під мечоподібним відростком або в правому підребер'ї. Хворий займає виму­шене положення на спині, язик сухий і обкладений, брадикардія, печінкова тупість зникає. В загальному аналізі крові - лейкоцитоз із зсувом формули вліво, ШОЕ підвищена. Діагноз перфорації виразки стає безсумнівним, якщо при рентгенологічному дослідженні в черевній порожнині виявляють газ.

Перивісцерити (перигастрит, перидуоденіт) характеризуються поширен­ням запального процесу в ділянці виразки на серозну оболонку органа із втягненням інших органів, формуванням спайок і зрощень. Біль наростає по­ступово, особливо після їди, фізичних навантажень. Локалізація та іррадіація перкуторного болю залежить від розташування виразки і наявності перивіс- цериту. Є ознаки запального ураження (субфебрильна температура тіла, лей­коцитоз, збільшення ШОЕ, гіперфібриногенемія, поява у крові С-реактивного білка). При гастроскопії, крім вираженого запалення слизової оболонки, вияв­ляють деформацію стінки і порушення рухомості ураженого органа.

Стенозування. Рубцево-виразковий стеноз вихідного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки буває компенсований і декомпенсований. При компен­сованому стенозі функція переміщення харчової грудки не порушена, усклад­нень не виникає. Декомпенсований стеноз характеризується порушенням її просування, що супроводжується виникненням блювання, розладом білкового, електролітного та інших видів обміну.

Розрізняють три ступені запальної деформації воротаря і цибулини два­надцятипалої кишки: І - помірний набряк, вільне просування ендоскопа в дванадцятипалу кишку; ІІ - значний набряк і тривалий спазм воротаря, зміна його форми, утруднене просування ендоскопа в дванадцятипалу кишку; ІІІ - просвіт воротаря і цибулини дванадцятипалої кишки не проглядається.

В разі закидання вмісту шлунка в стравохід виникає рефлюкс-езофагіт. Основними його симптомами є печія, зригування, загруднинний біль під час ковтання. За допомогою рентгенологічного дослідження можна виявити гри­жу стравохідного отвору діафрагми, шлунково-стравохідний рефлюкс. При ендоскопії розрізняють три ступеня рефлюкс-езофагіту: І - обмежена зона гіперемії, набряк стравоходу і кардіального відділу шлунка; ІІ - дифузна гіпе­ремія, набряк стравоходу і кардіального відділу шлунка; ІІІ - виразково-гемо­рагічні зміни слизової оболонки стравоходу.