335

Рентгенологічне дослідження. Оглядова рентгенографія - роблять прицільні знімки різних відділів стравоходу. Контрастування стравоходу здійснюють шляхом його тугого заповнення барієвою пастою для вивчення тонкостей рельєфу. При проведенні функціональної рентгенодіагностики ви­користовують нейро- і міотропні речовини (метацин, атропін). Одноразове приймання цих препаратів дозволяє виявити порушення моторної функції стравоходу на початкових етапах розвитку.

Езофагоманометрія - використовують для діагностики більшості зах­ворювань стравоходу - ідіопатичних дискінезій, ахалазії кардії, кили страво­хідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіту тощо. За допомогою неї можна зробити висновок про моторну функцію стравоходу.

Езофагоскопія - огляд слизової оболонки стравоходу за допомогою езо­фагоскопа. Протипоказаннями до проведення є опіки стравоходу протягом перших 7-10 днів, корозивні езофагіти, аневризма аорти, гіпертонічна хворо­ба ІІІ стадії, захворювання гортані.

6.1.3 Шлунок Методи клінічного обстеження

Розпитування. Скарги. Головними скаргами при захворюваннях шлун­ка є біль в епігастральній ділянці, нудота, блювання, відригування, печія, порушення апетиту, спотворення смаку, кровотеча, виражена загальна слабість, зниження маси тіла.

На основі скарг можна виділити чотири синдроми - больовий, диспеп­сичний, шлункової кровотечі, астеновегетативний.

Динаміка суб'єктивних відчуттів допомагає оцінити тяжкість захворю­вання, характер його перебігу (хвилеподібний, наростаючий, спадаючий).

Серед симптомів захворювання шлунка біль займає провідне місце. Не можна говорити про біль у шлунку на підставі скарг хворого. Потрібно запропонувати пацієнту показати рукою місце больових відчуттів. Далі по­трібно провести диференціацію цього симптому із відчуттям тиснення, роз­пирання чи стискання в даній ділянці тіла.

Коли встановлено, що дійсно больові відчуття знаходяться в епігаст­ральній ділянці, потрібно враховувати, що вони можуть виникати і при зах­ворюваннях печінки, підшлункової залози, психоневрологічних розладах, хар­чових токсикоінфекціях тощо.

Біль (гіоІог) в епігастральній ділянці є найбільш частою скаргою у хворих з різноманітними захворюваннями шлунка. Щоб точніше визначити місце виникнення болю, потрібно детально розпитати пацієнта про його характер, а саме: 1) куди біль проводиться з місця виникнення (іррадіація); 2) постійний чи періодичний; 3) якщо біль періодичний, то що впливає на його виникнення (їжа, ходьба, зміна положення тіла, психоемоційні фактори тощо); 4) якщо біль постійний, то що його посилює; 5) характер болю (пекучий, ниючий, стріляючий тощо); 6) чим хворий полегшує біль.

Розділ 6. Органи травлення

Спазм, розтягнення, порушення моторної функції органа, перехід запаль­ного процесу на очеревину є основними причинами болю. Якщо він виклика­ний спастичними скороченнями м'язів шлунка, то біль є періодичним (спо­стерігають при ураженнях воротаря чи ділянки навколо нього). Біль, виклика­ний подразненням нервових елементів шлунка, має постійний характер (гастроптоз, рак шлунка). Спазм воротаря виникає внаслідок реакції його гладких м'язів на сильні імпульси, які йдуть з центру блукаючого нерва як результат недостатнього гальмування їх корою головного мозку або збудження центру імпульсами з ураженого шлунка чи інших патологічних вогнищ (жов­чний міхур, апендицит тощо). Підвищення тонусу блукаючого нерва призво­дить до значного підвищення кислотності вмісту шлунка. Залежно від типу порушення шлункової секреції, біль виникає через той чи інший проміжок часу після вживання їжі: через 30-40 хв (ранній); через 1,5-2 год (пізній); голодний (натще); нічний. Покращення настає після блювання (шлунок звільняється від кислого вмісту), вживання їжі (зв'язує кислоту), соди чи інших лугів (нейтралізують кислоту), а також застосування грілки та інших антиспа- стичних засобів, медичних засобів, що знижують секрецію. Біль локалізується в епігастрії, іррадіює у спину, має інтенсивний характер.

Сезонність болю (поява чи загострення восени і весною) є характер­ним для виразкової хвороби (ураження ділянки навколо воротаря).

Посилення болю після приймання гострої, солоної їжі вказує на роль гіперсекреції. Якщо біль настає відразу після вживання великої кількості їжі, незалежно від її характеру, то це вказує на розтягнення шлунка при перигастритах, наявність спайок із сусідніми органами (печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза тощо). При опущенні шлунка (гастроптоз) біль виникає при переміщенні тіла із горизонтального у вертикальне положення. Біль минає у горизонтальному положенні хворого.

Постійний ниючий біль виникає при ураженні слизової оболонки і підсли­зового шару. Він посилюється під час вживання їжі. Такий біль характерний для ракової пухлини шлунка.

Для болю з шлунка характерною є іррадіація в спину, лопатки, нижню частину міжлопаткового простору, ліве підребер'я.

Характер болю має значення для з'ясування причини його виникнення. Сильний біль є результатом втягнення у запальний процес нервових воло­кон, розміщених у стінках шлунка, тягнучий - розтягнення (гастроптоз), нападоподібний (коліки) - спазм воротаря.

Диспепсичний синдром. Нудота (паизеа) - рефлекторний акт, пов'яза­ний з подразненням блукаючого нерва. Проявляється неприємним відчут­тям тиску в епігастральній ділянці, загальною слабістю, підвищеним слино- і потовиділенням, запамороченням, зменшенням артеріального тиску, зни­женням температури нижніх кінцівок, блідістю шкіри. Часто передує блю­ванню, але може виникати і без нього.

Із шлункових захворювань має місце при гастритах (особливо гострих, з пониженою секреторною функцією), раці шлунка, гастроптозі. Характер­

337

ною є його поява після вживання жирної їжі. Часто трапляється при інших станах, не пов'язаних із захворюваннями шлунка: токсикозі вагітних, захво­рюваннях нирок, розладах мозкового кровообігу тощо, інколи навіть у здо­рових людей (неприємні запахи).

Блювання (етезіз, уотііиз) - складний рефлекторний акт внаслідок збудження блювотного центру, під час якого відбувається самовільний викид харчового вмісту шлунка через стравохід, глотку, рот, часом носові ходи.

Може бути : 1) центрального (нервове, мозкове); 2) гематогенно-ток­сичного; 3) вісцерального або рефлекторного генезу.

Дуже часто блюванню передує нудота. Детальне розпитування допома­гає віддиференціювати блювання шлункового походження. Якщо воно не обумовлене ураженням шлунка, то, як правило, не пов'язане із вживанням їжі, йому не передує нудота, буває довготривалим і не приносить полегшен­ня. При появі блювання, не пов'язаного з вживанням їжі, у хворих, які не мають захворювань шлунка, потрібно подумати про його медикаментозне походження. Деякі інфекційні хвороби можуть розпочинатися одноразо­вим блюванням (скарлатина, бешиха). Досить часто воно виникає в жінок під час вагітності, у дітей.

Тому блювання потрібно розглядати як прояв шлункового захворювання лише тоді, коли одночасно є й інші ознаки такого захворювання.

Блювання шлункового походження може виникати при попаданні в шлунок концентрованих кислот, лугів, інших токсичних речовин, недобро­якісної їжі, великої кількості їжі, при запальних процесах слизової шлунка, утрудненні проходження їжі з шлунка (звуження воротаря) тощо.

При деталізації даної скарги необхідно звернути увагу на час виникнен­ня, зв'язок з вживанням їжі, вигляд, кількість, наявність різних домішок, колір, смакові відчуття, склад, тривалість, запах, чи приносить полегшення.

Блювання вранці, натще, з виділенням великої кількості слизу та слини характерне для хронічних гастритів (уотііиз таіиііпиз - ранкове блюван­ня). При звуженні стравоходу, виразці кардіальної ділянки шлунка, гостро­му гастриті виникає через декілька хвилин після вживання їжі.

Для хронічного гастриту, виразкової хвороби, атонії м'язів шлунка ха­рактерним є блювання через 2-3 год після вживання їжі. При тривалому знаходженні їжі в шлунку внаслідок стенозу воротаря, виникає застійне блювання (в блювотних масах є залишки їжі 1-2-добової давності і кількість блювотних мас є більшою, ніж кількість вжитої їжі).

Блювання невеликою кількістю має місце при неврозах шлунка. При гіперсекреції його об'єм може становити 1-2 л, а при стенозі воротаря - 4-5 л.

Кислі блювотні маси спостерігають при гіперсекреції. Різкий кислий за­пах з горілим присмаком і пінистим виглядом є характерним для порушень процесу бродіння. Гнильний запах вказує на розпад пухлини шлунка, спир­товий запах - на гостре отруєння алкоголем, аміачний - на уремічний гаст­рит внаслідок ниркової недостатності.

Розділ 6. Органи травлення

Калове блювання характеризується каловим запахом і бурим кольо­ром, виникає при кишковій непрохідності. При наявності нориці між шлун­ком і товстою кишкою блювотні маси також можуть бути з калу.

З домішок діагностичне значення мають слиз, жовч, гній, кров, глисти. Слиз вказує на гастрит, жовч - на закидування вмісту дванадцятипалої киш­ки в шлунок. Наявність жовчі в шлунку виключає діагноз обтураційної жовтяниці. Гній у блювотних масах вказує на флегмонозний гастрит або прорив абсцесу з грудної чи абдомінальної порожнини. Невелику кількість крові у вигляді прожилок можуть спостерігати при сильному блюванні чи заковтуванні крові з ясен, губ. Важливе діагностичне значення має велика кількість крові.

Блювання можуть спостерігати при таких захворюваннях шлунка: гос­трому гастриті, хронічному гастриті, виразковій хворобі, спазмі та органічних стенозах воротаря, раці шлунка.

Шлункова кровотеча. Колір блювотних мас залежить від часу знахо­дження крові в шлунку. Може проявлятися у вигляді кривавого блювання (Ьаетаіетезіз) і дьогтеподібного калу (теІаепа). Якщо кровотеча є трива­лою, то під впливом соляної кислоти шлункового соку утворюється соляно­кислий гематин і блювотні маси мають колір кавової гущі. При значній кровотечі (ураження великої судини) в блювотних масах може бути велика кількість крові різко червоного кольору. Варто пам'ятати, що дьогтеподібні випорожнення можуть виникати при медикаментозному лікуванні (вікалін) хронічних гастритів і виразкової хвороби.

Від кривавого блювання потрібно віддиференціювати легеневе крово­харкання, внаслідок якого кров може заковтуватися, а потім виділятися з блювотними масами. При Ьаетаіетезіз є ознаки захворювання шлунка, а при Ьаеторіое - легень. Наетаіетезіз рідко триває більше одного дня, після кровохаркання плювки з харкотинням продовжують виділятися ще декілька днів. При Ьаеторіое вислуховуються вологі хрипи, кров має пінистий ха­рактер. При Ьаетаіетезіз - кал чорного кольору (теІаепа).

Відригування (гедигдііаііо). Під ним розуміють вихід газу з шлунка у порожнину рота - відригування повітрям (егисіаііо) або газу з харчовими масами - відригування їжею (гедигдііаііо). Обумовлене скороченнями м'язів шлунка при відкритому кардіальному відділі. Відригування повітрям може виникати як наслідок заковтування повітря (аерофагія). Спостерігають при психоневрозах; його добре чути на відстані.

Відригування, як правило, є результатом утворення великої кількості газів внаслідок процесів бродіння чи гниття при затримці випорожнення шлунка через воротар. Процес бродіння веде до утворення вуглекислого газу, який не має запаху. Якщо до цього приєднується розпад сірковмісних білків, то утво­рюється сірководень. У цьому випадку хворий скаржиться на відригування- повітря із запахом тухлих яєць. Останнє найчастіше спостерігають при сте­нозі воротаря. Якщо відригування їжею супроводжується появою в роті

339

кислого смаку, варто думати про гіперсекрецію. В останньому випадку воно може бути із гірким присмаком (білки їжі під впливом ферментів шлунко­вого вмісту швидко розкладаються до пептинів). При зниженій секреторній функції шлунка спостерігають відригування "прогірклим маслом". Відригу­вання з гнильним запахом характерне для розширення шлунка, гіпохлоргідрії, ахілії із застоєм вмісту (рак шлунка).

Печія (ругозіз) - відчуття печії у стравоході, за грудниною. У більшості випадків виникає при підвищенні кислотності шлункового соку, але може бути при її зниженні аж до ахілії. Причина - виникнення шлунково-страво­хідного рефлюксу, внаслідок якого кислий вміст шлунка попадає у стра­вохід. Важливу роль також відіграє підвищення чутливості слизової стра­воходу, дисфункція кардіального відділу шлунка, спазм воротаря, порушення моторики нижнього відділу стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки. Пе­чія у здорових людей може бути результатом підвищеної чутливості до певних харчових продуктів. У деяких випадках відчуття печії є проявом неврозу. Часто є ознакою виразкової хвороби, що з'являється задовго перед больовим синдромом.

Порушення апетиту може проявлятися як в його зниженні аж до відсутності (анорексія), так і в підвищенні. Зниження до повної відсутності спостерігають у хворих з тяжким і поширеним ураженням слизової шлунка (гострі гастрити, хронічні гастрити з пониженою секреторною функцією, рак шлунка). Від втрати апетиту потрібно відрізняти утримання від їжі в резуль­таті страху виникнення болю (еііоїоЬіа) при виразковій хворобі шлунка. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки апетит підвищений.

Спотворення апетиту. У хворих з пониженою секреторною функ­цією спостерігають відразу до м'ясних продуктів. При ахілії виникає при­страсть до крейди, графіту, вугілля.

Спотворення смаку залежить від патологічних процесів у порожнині рота (каріозні зуби, запалення ясен тощо), які можуть бути причиною гастриту.

Астеновегетативний синдром. Виражена загальна слабість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності - результат ураження вегетатив­ної нервової системи і найчастіше спостерігається при онкопатології.

Анамнез хвороби. Виділяємо скарги, що стосуються захворювань шлунка. Ділимо їх на основні та додаткові й деталізуємо. Далі з'ясовуємо, гостре чи хронічне захворювання має місце у даного пацієнта. При вперше виявлених ознаках хвороби необхідно з'ясувати: 1) з чим хворий пов'язує розвиток хвороби (їжа, вживання медикаментів, травма живота, контакт з інфекційними хворими тощо); 2) якими були перші симптоми; 3) перебіг хвороби; 4) чи отримував лікування (якщо так, то якими медикаментами, методами та їх результат); 5) чи обстежувався (результати обстежень).

При хронічному перебігу хвороби з'ясовуємо: 1) діагноз захворювання; 2) скільки років ним хворіє; 3) якими були перші симптоми; 4) з чим пов'язує розвиток захворювання; 5) результати обстежень (зондування, гастроскопія,

Розділ 6. Органи травлення

рентгенологічне дослідження тощо), якщо пам'ятає; 6) якими медикаментами проводили лікування та його результат; 7) як часто виникали загострення і де проводилось лікування (вдома, в лікарні, санаторії) та їх результат; 8) детально розпитуємо як виникло останнє загострення (з чим пов'язує, перші симптоми, чи приймав ліки і обстежувався; загальний стан покращився чи погіршився); крім того, знайомимося з медичною документацією, яка є у хворого.

При болю у животі нез'ясованої етіології знеболювальні дають після обстеження хворого, щоб не пропустити гострої патології. Скарги терпляче вислуховують. Під час їх деталізації задають навідні запитання. Деякі хворі скарги подають не повністю, а лише ті, які їх найбільш турбують. Тому ліка­реві потрібно самому перерахувати скарги, що супроводжують ураження органів травлення. Все це допомагає правильно сформулювати діагноз.

В анамнезі життя з'ясовуємо: 1) якими хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту хворіє обстежуваний; 2) чи хворів гострими киш­ковими інфекціями (дизентерія, амебіаз тощо), вірусним гепатитом; 3) умови проживання (задовільні, незадовільні); 4) умови харчування; 5) шкідливі звич­ки; 6) спадковість; 7) психічні травми; 8) професійні шкідливості (випари солей тяжких металів, лугів, кислот тощо); 9) оперативні втручання (резекція шлунка); 10) проживання в санітарно незадовільних регіонах.

Об'єктивне обстеження. Огляд. Проводять за загальноприйнятою схемою (див. розділ 3).

При загальному огляді звертають увагу на ходу, поставу і позу, в якій знаходиться обстежуваний. При деяких захворюваннях шлунка це може допомогти у встановленні діагнозу чи проведенні розпитування і призна­ченні методів обстеження. Так, при гострому гастриті хворий лежить на боці з підігнутими під себе ногами. Велике значення для першої оцінки стану хворого має психічний стан - пригнічення чи збудженість.

При огляді шкіри та слизових оболонок можуть бути виявлені зміни кольору: блідість - при злоякісних пухлинах шлунка, анеміях, в патогенезі яких є порушення всмоктування заліза чи недостатнє вироблення гемопое- тичного фактора шлунковими залозами. При метастазуванні раку шлунка в печінку може розвиватися жовтяниця.

У хворих на рак стравоходу і шлунка виникає крайнє виснаження (кахексія).

При обстеженні лімфатичних вузлів у хворих у пізній стадії раку шлун­ка часто можна виявити їх збільшення у лівій надключичній ділянці.

При огляді порожнини рота звертають увагу на стан губ, язика, зубів, слизової оболонки ротової порожнини, глотки, а також на запах із рота.

Спочатку дивляться на колір губ, їх вологість, чи є тріщини, висипання (герпес), виразкування кутів рота (хейлоз).

Далі оглядають язик, попросивши хворого висунути його. У здорової людини він вологий, рожевий, чистий. При різних захворюваннях шлунково- кишкового тракту язик буває обкладений білим нальотом в тій чи іншій мірі. При гастритах з високою кислотністю спостерігають гіперпластичний глосит, при низькій кислотності - атрофію сосочків язика (лакований язик).

6.1. Шлунок, кишечник, підшлункова залоза

341

Рис. 6.3. Схема ділянок черевної стінки і порожнини (за М.Д. Стражеско): 1,2 - пра­ве і ліве підребер'я; 3 - епіга- стральна ділянка; 4 - пупко­ва ділянка; 5,6 - права і ліва бокові ділянки; 7 - надлобко­ва ділянка; 8,9 - права і ліва пахові ділянки.

Загальне збільшення живота спос­терігають при ожирінні, набряці черев­ної стінки, метеоризмі, наявності рідини в черевній порожнині (асцит), кістах у черевній порожнині (кіста яєчника, підшлункової залози). З патологічним збільшенням живота не потрібно плу­тати фізіологічне, яке виникає під час вагітності.

Западання живота спостерігають при голодуванні, різкому звуженні стра­воходу, при захворюваннях, які перебіга­ють із тривалим блюванням, проносом.

Збільшення ділянок живота спос­терігають при збільшенні певних органів, наявності пухлин, ексудатів, абсцесів, інфільтратів, гриж, розширенні окремих відділів кишки.

Западання ділянок живота має місце при опущенні шлунка або спланх­ноптозі.

Смуги розтягу - червонуваті, про­зорі - спостерігають у верхній третині стегон і бокових відділах живота. Свід­чать про ожиріння, тривалий метеоризм, перенесений асцит.

Розширення вен живота (голова ме­дузи) свідчить про портальну гіпертен­зію (цироз печінки).

Пігментація виникає в місцях три­валого використання грілок при болю у різних відділах живота.

Пальпація. Залежно від мети, яку

ставить перед собою обстежуваний, при обстеженні живота розрізняють два види пальпації: поверхневу і глибоку. Обидва види пальпації повинні бути проведені у кожного хворого, причому глибока проводиться після поверхневої.

Для проведення пальпації лікар сідає з правого боку від хворого на кріслі, рівень якого приблизно співпадає із рівнем ліжка, обличчям до обстежувано­го. Пацієнт повинен зайняти зручне положення, лежати на жорсткій постелі з максимально розслабленими м'язами передньої черевної стінки і дещо зігну­тими в колінах ногами, руки витягнуті вздовж тіла. Голова лежить на неви­сокій подушці чи просто на ліжку. Живіт необхідно оголити повністю (від

7

9

8

18

19

6.1. Шлунок, кишечник, підшлункова залоза

343

Розділ 6. Органи травлення

ного боку і натискують з тією ж силою. Потім пальпуючу руку знову пере­міщають на лівий бік і кладуть на 4-5 см вище, ніж першого разу і т. д., аж до епігастральної ділянки (зліва та справа від серединної лінії). Болючу ділянку потрібно промацувати останньою.

У здорової людини при поверхневій пальпації ніяких больових відчутів не виникає, напруження м'язів черевної стінки є незначним і симетричним з обох боків.

При перитоніті поверхнева пальпація викликає виражену болючість і напруження черевних м'язів над усією поверхнею живота. У випадку гостро­го апендициту чи холециститу локальна пальпація викликає сильний біль, який значно посилюється при раптовому знятті руки (симптом Щоткіна-Блюм- берга). При значному збільшенні паренхіматозних органів, напруженні шлун­ка чи петель кишок, наявності пухлин за допомогою поверхневої пальпації можна отримати багато даних для їх діагностики.

Глибока методична ковзна пальпація за методом Образцова-Стра- жеско. Запропонував у кінці XIX століття В.П. Образцов. Цей метод розви­нув і доповнив його учень М.Д. Стражеско.

Проводячи глибоку методичну ковзну пальпацію, лікар просить хворого розслабити черевну стінку, на видиху проникає до досліджуваного органа і ковзає по ньому кінчиками пальців перпендикулярно до осі. Рухам руки допомагають дихальні рухи органів (печінка, селезінка, товста кишка). За допомогою цього методу можна отримати дані про форму, розмір, консистен­цію, рухомість, чутливість різних органів черевної порожнини.

Пальпацію органів черевної порожнини треба проводити у певній по­слідовності. Спочатку промацують сигмоподібну кишку, далі сліпу, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, висхідну та низхідну части­ни ободової кишки, шлунок, поперечно-ободову кишку, печінку, підшлункову залозу, селезінку, нирки. Так обстежують кожного хворого, незалежно від того, яке захворювання у нього підозрюють.

Положення хворого та лікаря таке ж, як і при проведенні поверхневої пальпації живота. Промацування здійснюють однією, як правило, правою ру­кою. Крім того, застосовують метод подвійної руки: 1) права пальпує, а ліва знаходиться на ній і здійснює тиснучі рухи; 2) бімануальна пальпація - одно­часне промацування пальцями правої і лівої руки; 3) правою рукою пальпу­ють, а ліву підкладають з протилежного боку для кращого промацування органа між руками, чи наближення його до пальпуючої руки.

Потрібно пам'ятати і про метод подвійної перевірки. Суть його полягає в тому, що, знайшовши якийсь орган, потрібно переконатися, що це дійсно те, що ми шукали. Так, знайшовши велику кривизну шлунка пальпаторно, підтверджуємо це перкуторно, аускультативно. Промацавши сигмоподібну кишку, шукаємо кінцевий відділ низхідної ободової кишки.

Пальпацію шлунка проводять у горизонтальному і вертикальному поло­женнях хворого (дає можливість пальпувати малу кривизну шлунка і пухли­ни верхніх його відділів).

Глибоку пальпацію шлунка проводять за методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска (рис. 6.6).

Перший момент - установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують горизонтально на рівні знайденої раніше межі шлунка (перкусія, аускультація) так, щоб середній палець розташовувався на білій лінії, а долоннна поверхня пальців була повернута донизу.

Другий момент - зсування шкіри. Зміщують шкіру доверху так, щоб перед нігтями утворилась складка зі шкіри.

Третій момент - заглиблення пальців у черевну порожнину. На видиху поступово заглиблюють руку у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи руки. Пропальповуючи хребет, ковза- ють по ньому пальцями зверху донизу. Відчувши проходження пальців че- рез "горбик", з якого вони зісковзують, лікар продовжує обстеження по ньому вправо і вліво на 10-12 см. Щоб переконатися, що велика кривизна шлунка промацана, потрібно знайти воротар і поперечну ободову кишку. Велику кривизну пропальповують у 50-60 % у вигляді дугоподібної складки по обидва боки хребта, м'якої консистенції, неболючої, але її наявність по- трібно перевірити за допомогою інших фізичних методів дослідження (паль- пація, перкусія). Під пальцями, які притискують шлунок до задньої черевної стінки, прослизають рідина та гази, що в ньому знаходяться, викликаючи буркотіння меншої або більшої гучності.

Пальпація малої кривизни шлунка. Промацується значно рідше. Шу- кають по середній лінії живота, починаючи з мечоподібного відростка.

Пальпація воротаря. Воротар фіксується до задньої стінки живота. Спо- чатку перед промацуванням знаходимо його проекцію на передню черевну стінку (рис. 6.7). Для цього проводять перпендикуляр до білої лінії живота на 3-4 см вище пупка. Отриманий прямий кут ділимо бісектрисою, яка і є місцем розташування воротаря. В нормі його вдається пропальпувати у 20-25 %

випадків. Він пальпується у вигляді ци- ліндра, малорухомий (2-3 см), гладень- кий, змінює свою консистенцію, стаючи щільнішим під час скорочень на 40-50 с

6.1. Шлунок, кишечник, підшлункова залоза

345

Рис. 6.6. Пальпація великої кривизни Рис. 6.7. Схема розміщення воротаря. шлунка.

Розділ 6. Органи травлення

і розслаблюючись на 15-30 с. Часом у ньому вдається вловити дрібне буркот­іння (писк). Пальпацію воротаря проводять за тими самими правилами, що і шлунка (рис. 6.8).

Перший момент - установка пальців. Чотири складених разом і дещо зігнутих пальці розміщують справа від середньої лінії живота так, щоб їх кінчики були розміщені по бісектрисі, а долонна поверхня - донизу.

Другий момент - зсування шкіри. її зміщують доверху і вліво так, щоб перед нігтями утворилась складка.

Третій момент - заглиблення пальців в черевну порожнину. На видоху по­ступово проникають у порожнину живота і доходять до задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи руки. Досягнувши задньої стінки жи­вота, проводять ковзні рухи зверху зліва донизу і направо, перпендикулярно воротарю.

Метою лікаря при глибокій пальпації шлунка, як правило, є пошук пухли­ни. Закінчивши пропальповування шлунка, розпочинають пальпацію ободової кишки.

Перкусія. За допомогою тихої перкусії можна знайти нижню межу шлунка (велику кривизну). Перкусію шлунка краще проводити в положенні пацієнта лежачи. Для визначення меж перкутують спочатку згори донизу по правій парастернальній, середній, лівій парастернальній, лівій середньо- ключичній та лівій передній пахвовій лініях, а потім зліва праворуч по VII- VIII ребрах і справа ліворуч по ІХ-Х ребрах горизонтально.

У нормі при перкусії над пустим шлунком визначають тимпанічний звук (простір Траубе). Верхня межа його обмежена нижнім краєм верхньої ле­гені і знаходиться по середньоключиній лінії на VI ребрі, права - лівою часткою печінки, нижня - реберною дугою. При раці шлунка простір Трау­бе зменшується.

Визначення шуму плюскоту - метод перкуторної пальпації (рис. 6.9). Грунтується на феномені шуму плюскоту від удару. Хворий знаходиться в горизонтальному положенні. Лікар сідає з правого боку від обстежуваного, лівою рукою натискає на груднину чи під нею і просить пацієнта випнути живіт. Чотирма злегка зігнутими й розведеними пальцями правої руки, кінці

6.1. Шлунок, кишечник, підшлункова залоза

347

Рис. 6.10. Визначення нижньої границі шлунка за допомогою аус- культоперкусії.

Розділ 6. Органи травлення

В₁₂-дефіцитна анемія. У хворих на рак часто виявляють, крім В₁₂-дефіцитної, гіпопластичну анемію внаслідок токсичного ураження кісткового мозку. При еритремії значно підвищується ризик виникнення виразки.

Кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула у пацієнтів із захворю­ваннями шлунка часто залишаються нормальними. Лейкоцитоз спостеріга­ють при пенетрації та інших ускладненнях виразкової хвороби. Якщо наяв­на перфорація, флегмона, то лейкоцитоз супроводжується зсувом лейкоци­тарної формули вліво. При злоякісних пухлинах шлунка виникає стійкий лейкоцитоз, алергічні ураження перебігають на тлі еозинофілії. Пострезекційні ускладнення можуть призводити до виникнення лейкопенії.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) при виразковій хворобі шлунка, гастритах, гастродуоденіті може бути у межах норми чи зниженою. Підвищен­ня ШОЕ може розвиватись при ускладненнях виразкової хвороби, злоякісних пухлинах.

Аналіз сечі. У більшості випадків змін не виявляють. При вживанні великої кількості антацидних засобів (виразка шлунка, хронічні гастрити з підвищеною секреторною функцією) реакція сечі може бути лужною. У хво­рих із злоякісними пухлинами при розвитку вираженої інтоксикації часто виникає гематурія, протеїнурія, циліндрурія.

Аналіз калу. Загальний аналіз калу дає можливість виявити збудників різних інфекційних хвороб. При шлунковій ахілії кал стає кашкоподібним (чітко видно білі грудки сполучної тканини; велика кількість м'язових воло­кон - креаторея), реакція часто лужна.

Аналіз калу на приховану кров. Позитивну реакцію калу на кров спо­стерігають при кровотечі у хворих із виразкою шлунка, ерозивним гастро- дуоденітом, пухлинами і дивертикулами шлунка, носовими кровотечами, кро­вотечами з ясен, глотки, стравоходу, хворобою Крона, неспецифічним вираз­ковим колітом тощо. Аналіз калу на приховану кров відіграє велику роль у діагностиці захворювань шлунково-кишкового тракту при його правильно­му проведенні і трактуванні.

Фракційний метод збирання і дослідження шлункового вмісту. За результатами дослідження можна охарактеризувати його секреторну, ру­хову і евакуаторну функції.

У даний час для його проведення використовують тонкий зонд (еластич­на гумова трубка із зовнішнім діаметром 4-5 мм і внутрішнім - 2 мм). Сліпий кінець, який вводять у шлунок, має 2 бокових отвори. При введенні хворий повинен його поступово ковтати. При вираженому блювотному рефлексі зонд можна ввести через носові ходи. Потрібно слідкувати за тим, щоб він не потрапив у дихальні шляхи (посиніння, сильний кашель). У шлунку він може знаходитися 2-3 год. До протилежного кінця зонда приєднують шприц, за допомогою якого відсмоктують вміст шлунка (рис. 6.11).

Перед дослідженням заборонено їсти, пити, курити, приймати медикаменти тощо. Дослідження розпочинають із відсмоктування шлункового соку натще.

6.1. Шлунок, кишечник, підшлункова залоза

349

Рис. 6.11. Взяття шлункового соку:

а - необхідне приладдя (1 - пробірки, 2 - тонкий зонд, 3 - пробний сніданок, 4 - ло­ток, 5 - шприц); б - вимірю­вання необхідної довжини зонда; в - відсмоктування шлункового соку.

Це називається базальною секрецією. В цій фазі дослідження важко сказати, яка кількість шлункового соку була в шлун- ку, а яка виділилась у відповідь на подраз- ник (зонд). Сік відсмоктують протягом 30 або 60 хв через кожних 15 хв. Кількість шлункового соку натще в нормі становить до 50 мл. Його кількість збільшується при виразковій хворобі, гастриті.

Після закінчення дослідження ба- зальної секреції (60 хв) хворому вводять через зонд стимулятор секреції (пробний сніданок) - теплу рідину в об'ємі 300 мл. До ентеральних стимуляторів належать 5 % розчин спирту, розчин кофеїну (0,2 г на 300 мл води), 7 % відвар сухої капус- ти тощо. їх рекомендують застосовувати при наявності протипоказань до введеня гістаміну, який є парентеральним сти- мулятором. Крім того, з парентеральних стимуляторів використовують гастрин, пентагастрин, інсулін. Найбільш ефектив- ними є пентагастрин і гістамін. Проти- показаннями до введення гістаміну є

Розділ 6. Органи травлення

аспірації шлунковий сік не встигає попадати у дванадцятипалу кишку, чим пояснюється значне збільшення його кількості. Годинний об'єм шлункового соку, отриманий у відповідь на субмаксимальну гістамінову стимуляцію, коли­вається в межах 100-140 мл; на максимальну стимуляцію - 180-200 мл. За об'ємом шлункового соку через 25 хв після пробного сніданку можна спосте­рігати за швидкістю евакуації його з шлунка (моторна функція). В нормі цей об'єм у середньому дорівнює 75 мл. При швидкому випорожненні шлунка чи при зниженій секреції кількість шлункового соку зменшується.

При огляді отриманих порцій шлункового соку звертають увагу на колір, консистенцію, наявність домішок, запах.

Колір. Шлунковий сік майже безбарвний. При наявності домішок жовчі - жовтий (вміст дванадцятипалої кишки закидається в шлунок), вільної соля­ної кислоти - зелений, крові - від червоного до коричневого кольору.

Слиз у шлунковому вмісті в нормі є у невеликій кількості. Якщо він плаває на поверхні у вигляді грудок, то це вказує на його походження з порожнини рота, носоглотки. Велика кількість слизу в шлунковому соці бу­ває при гастритах, виразковій хворобі та інших ураженнях шлунка.

Хімічне дослідження. У кожній порції шлункового соку визначають вільну соляну кислоту, загальну кислотність, зв'язану соляну кислоту, в порції з максимальною кислотністю - кількість пепсину.

Кислотність шлункового соку є одним із найважливіших показників функціонального стану шлунка. її визначають шляхом титрування його 0,1 ммоль/л розчином натрію при наявності індикаторів (відображає кон­центрацію кислоти в секреті). Ця величина є лімітованою. Хлористоводнева кислота виробляється обкладковими клітинами шлунка в постійній концен­трації 160 ммоль/л, і кислотність шлункового соку не може перевищувати цей рівень. Виражають кислотність кількістю мілілітрів №ОН, потрібних для нейтралізації 100 мл соку. Кількість соляної кислоти позначають у мілігра­мах або в мікроеквімолях. Титрування проводять таким чином: беруть 5 або 10 мл соку і додають по дві краплі 0,5 % спиртового розчину диметиламіно- азобензолу і 1 % спиртовий розчин фенолфталеїну (або фенолу червоно­го). Диметиламіноазобензол змінює колір на червоний під впливом соляної кислоти. №ОН набирають у піпетку до певного рівня. Далі краплями його додають у пробірку із соком. Поява рожево-оранжевого кольору свідчить про нейтралізацію вільної соляної кислоти. Відмітивши рівень №ОН, прово­димо титрування далі. Рідина в пробірці стає жовтою, а далі червоніє. Черво­ний колір зумовлений фенолфталеїном після нейтралізації усієї кислоти. Відмічаємо показання піпетки. Після цього множимо кількість мілілітрів №ОН, витрачених під час першого титрування, на 20. Отримуємо величину вільної соляної кислоти. Кількість №ОН, витраченого на все титрування (від червоного кольору до червоного), теж множимо на 20. Отримуємо величину загальної кислотності. Загальну кислотність становлять вільна і зв'язана соляні кислоти, органічні кислоти, кислі, фосфорнокислі солі. Зв'язана соля­на кислота - недисоційована НС1 білково-солянокислих молекул шлунково­

353

наступної години продовжують визначати рН шлунка. Результат тесту оціню­ють за ступенем збільшення рН після ін'єкції атропіну: підвищення рН на 2,0 розцінюють як сильний ефект, а на 0,5-1,0 - як слабкий.

Тест не є високоспецифічним, може використовуватися лише для вирі­шення питання проведення чи закінчення атропінізації організму.

Таким чином, рН-метрія повністю замінити зондове дослідження шлун­кової секреції не може. Отримати надійні дані про кількісні показники сек­реції можна тільки методом фракційного шлункового зондування; рН-метрія доповнює дані, отримані титраційним методом.

Беззондові методи дослідження шлункової секреції. їх застосовують при відмові хворого проводити зондове обстеження, а також при деяких патологічних станах (звуженнях стравоходу, вираженому блювотному реф­лексі, психічних хворобах, шлунковій кровотечі, аневризмі аорти тощо).

Ацидотест. Після повного випорожнення сечового міхура хворому да­ють 1-2 таблетки кофеїну бензоату натрію. Через 1 год беруть першу пробу сечі і дають випити ще три драже. Через 1-1,5 год беруть другу пробу сечі. їх розводять до об'єму 200 мл, підкислюють соляною кислотою і проводять колориметричне визначення за допомогою кольорової шкали. Перша проба є контрольною і не забарвлюється. За кольором другої проби судять про кислотоутворюючу функцію шлунка. Потрібно пам'ятати, що обстеження проводять зранку на голодний шлунок. При потребі дослідження може бути проведено повторно через дві доби.

Салі-тест. Хворий ковтає маленький мішечок з тонкої гуми із 0,1 г метиленового синього, зав'язаного кетгутом. Далі обстежуваний вживає їжу. При наявності соляної кислоти кетгут перетравлюється і метиленовий синій розчиняється. Сеча отримує синє забарвлення.

У даний час є багато інших подібних методів дослідження. Вони є досить надійними, але дають можливість лише з'ясувати наявність або відсутність соляної кислоти в шлунку. Застосовувати їх можна тільки при нормальній функції нирок.

Визначити в шлунку молочну кислоту можна за допомогою реакції Уфельмана. 2/3 пробірки заповнюють 1-2 % розчином фенолу, далі дода­ють 2-3 краплі 10 % хлорного заліза. Колір розчину стає темно фіолето­вим. Далі пробірку нахиляють і на стінки наносять 2-3 краплі шлункового соку. При наявності молочної кислоти краплі стають жовтими.

Мікроскопічне дослідження шлункового соку. Осад отримують мето­дом центрифугування або відстоювання. Далі готують нативні препарати. У здорових людей знаходять клітини з порожнини рота (плоский епітелій і лейкоцити), при порушеннях евакуаторної функції - м'язові волокна, жири, жирні кислоти, клітковину. Якщо застійний сік є кислим, то в ньому виявля­ють сарції; якщо кислотність відсутня - палички молочнокислого бродіння. При наявності великої кількості еритроцитів можна говорити про виразку, ерозивний гастрит, пухлину.

Розділ 6. Органи травлення

Ультразвукове дослідження шлунка. Проводять на апараті, який працює в режимі "реального часу". Досліджують натще, вранці. Спочатку знаходять воротар (проводять поздовжнє світіння в епігастральній ділянці правіше серединної лінії). За чи під нижнім краєм печінки його видно в попе­речному розрізі (діаметр - 2,0-2,5 см, товщина стінки - 0,5 см). Перемістивши ехозонд лівіше, можна побачити антральний відділ і тіло шлунка у вигляді овалу чи трикутника. В 70-80 % випадків видно складки з інтервалом 0,5 см. Під час дослідження можна змінювати положення хворого (горизонтальне, вертикальне, на боці, сидяче). Визначають проекцію шлунка на передню че­ревну стінку. Після цього виявляють місце найбільшої болючості під контро­лем зображення. Для спостереження за тонусом шлунка і його перистальти­кою хворому дають випити 200-300 мл теплої води. Евакуаторну здатність оцінюють за ритмічними скороченнями воротаря та зміною об'єму заповнено­го рідиною шлунка.

Щоб бути впевненим, що знайдений орган є шлунком, потрібно пам'ята­ти його диференційні особливості: 1) при косому світінні в епігастрії пара­лельно правій реберній дузі знаходимо тіло подовгуватої, грушоподібної форми; 2) періодична поява перистальтичних хвиль; 3) поява дрібних непостійних включень при зміні положення тіла; 4) поява вихрових рухів у порожнині шлунка при введенні туди рідини.

При органічному стенозі воротаря шлунок є збільшеним у розмірах. Значне і нерівномірне потовщення стінки шлунка (понад 1 см на протязі 3 см) є характерним для пухлин.

Потрібно пам'ятати, що цей метод використовують як допоміжний. Він не може замінити рентгенологічний чи ендоскопічний, а лише їх доповнює.

При ультразвуковому дослідженні можна оглянути і оцінити всю стінку шлунка, його зовнішні контури, а також оточуючі його органи і структуру черевної порожнини.

Гастроскопія. Гастроскопія - спосіб огляду внутрішньої поверхні шлунка за допомогою оптичного приладу - гастроскопа. Цей метод дослід­ження є одним з основних.

Показаннями для проведення є: 1) потреба встановлення чи уточнення діагнозу будь-якого первинного захворювання шлунка (гастрити, виразкова хвороба, пухлини тощо); 2) визначення характеру змін у шлунку, обумовле­них змінами захворювань сусідніх органів (печінки, жовчного міхура, підшлун­кової залози); 3) виявлення сторонніх тіл тощо.

Протипоказаннями для проведення є: 1) хвороби стравоходу (рубцеві і пухлинні звуження, дивертикуліти) і оточуючих його органів (загруднинне воло, аневризма аорти, пухлина стравоходу, значні викривлення хребта); 2) виражені серцево-судинна та легенева недостатності; 3) розширення вен стравоходу.

Дослідження виконують за допомогою фіброгастроскопа (гнучкий гастро­скоп). Він складається з голівки прилада, де знаходиться окуляр, важелі управління дистальним кінцем прилада, кнопки подачі в шлунок і відсмок-

355

тування з нього повітря, рідини; входів у канали із клапанами, по яких у шлунок можна вводити різні інструменти (біопсійні щипці, катетери, мініатюрні ножиці, петлі для поліпектомії та видалення чужорідних тіл, електроди для коагуляції тощо); робочої частини гастроскопа, яку вводять у шлунок (гнучка трубка діаметром 8-12 мм, довжиною 860-1200 мм) і з'єднувального світловода.

Медична сестра повинна добре знати способи дезінфекції усіх робочих частин гастроскопа. Перед дослідженням трубку протирають серветкою, змо­ченою 33 % спиртом. Після обстеження канал ендоскопа промивають теп­лою мильною водою, далі, щоб осушити, продувають повітрям і від'єднують апарат від освітлювача. Трубку миють у мильному розчині і промивають під проточною теплою водою, витирають насухо і дезінфікують 33 % розчином спирту. Після обстеження і обробки гастроскопи зберігають у вертикальному положенні. Біопсійні щипці, ін'єкційні голки, катетери замочують у 1 % роз­чині діоциду на 10 хв, потім витирають насухо і зберігають у стерилізаторі (перед використанням їх промивають у будь-якому стерильному розчині).

Планові гастроскопії проводять вранці натще, екстрені - в будь-який час. За 15-20 хв до обстеження підшкірно вводять 0,5-1 мл 0,1 % розчину атропіну. Анестезують глотку і початкові відділи стравоходу 3 % розчином дикаїну. Хворого кладуть на лівий бік - тулуб випрямлений, плечі розведені, м'язи розслаблені. В рот вставляють стерильний загубник і вводять зонд.

Після обстеження хворий протягом 1-2,5 год не повинен пити, їсти, кури­ти, а якщо проводилась біопсія, то не можна вживати в цей день гарячу їжу.

У нормі складчатість слизової оболонки шлунка більше виражена на малій і великій кривизні. Слизова оболонка - від блідо-рожевого до червоного кольо­ру. При нагнітанні повітря в порожнину шлунка складки розгладжуються. Во­ротар набуває форми розетки і при значному роздуванні шлунка досягає в діаметрі 1,5 см.

Перед гастроскопією потрібно провести рентгенологічне обстеження хворого, щоб виключити протипоказання - звуження стравоходу, диверти­кули стравоходу, розширення вен стравоходу тощо.

Ускладнення - перфорація стравоходу і шлунка, кровотеча після біопсії, порушення з боку серцево-судинної і дихальної систем тощо. Дотримання правил проведення гастроскопії із врахуванням показань і протипоказань та правильна підготовка хворих дозволяє проводити дане обстеження цілком безпечно і запобігати виникненню ускладнень.

Рентгенологічне дослідження. За його допомогою визначають фор­му, величину, положення, рухливість, рельєф слизової шлунка та його функці­ональний стан, виявляють локалізацію виразки й пухлини.

Показаннями для проведення цього обстеження є: 1) дисфагія; 2) скар­ги на печію, відригування, зниження апетиту, здуття живота, біль у животі, нудота, блювання; 3) підсилені кишкові шуми; 4) підтвердження для встанов­лення діагнозу хронічного гастриту, виразки, пухлини шлунка тощо; 5) немоти­воване зменшення маси тіла; 6) наявність ущільнень у животі при пальпації;

Розділ 6. Органи травлення

7) збільшення печінки чи селезінки; 8) асцит; 9) анемія нез'ясованої етіо­логії; 10) наявність у калі прихованої крові.

Дослідження (рентгеноскопію або рентгенографію) проводять натще. Під час дослідження хворий випиває 100-150 г сульфату барію, розмішаного у склянці води. Спочатку обстежуваний робить 1-2 ковтки барієвої суміші. За допомогою пальпації передньої черевної стінки контрастну суміш, що знаходиться у шлунку, розподіляють по поверхні слизової оболонки для заповнення міжскладкових просторів. На екрані з'являється зображення слизової оболонки. Оглядаючи її, лікар звертає увагу на висоту, еластичність, розташування, рельєф складок. Далі обстежуваний випиває всю суміш зі склянки (туге наповнення шлунка). Це дає змогу визначити його форму, величину, положення, наявність больових точок, стан газового міхура шлун­ка, евакуаторну здатність.

Останнім часом широко застосовують методику подвійного контрасту­вання шлунка. Дослідження проводять натще. Перед ним обстежуваному підшкірно вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну. Шлунок розтягують по­вітрям (400-500 см³), слизова розгладжується. її покривають тонким шаром контрастного розчину. Це дає змогу отримати зображення внутрішньої по­верхні шлунка. Для контрастування використовують таку суміш: 400 г суль­фату барію, 10 г цитрату натрію, 10 г сорбіту, 5 г натрію карбоксиметилцелю- лози, 100 г води. В суміш додають піногасник.

Проводять орієнтовне просвічення і серію рентгенограм шлунка в різних положеннях тіла (горизонтальне, вертикальне, на боці).

Великою популярністю користується методика двофазового досліджен­ня (у першій фазі обстеження роблять подвійне контрастування, у другій - дослідження при тугому наповненні шлунка).

Для вивчення моторної функції шлунка призначають рентгенокімографію або роблять декілька рентгенологічних знімків через короткі проміжки часу.

Складки слизової оболонки в ділянках малої кривизни та тіла шлунка є поздовжніми, на великій кривизні - косі, в антральній частині - поздовжні і косі. На внутрішній поверхні видно ареоли - овальні і округлі підвищення розміром 1,5-2 мм. Вони утворюють тонкий рельєф. При тугому наповненні шлунок нагадує гачок і добре видно усі його відділи. Він розташований у верхній частині черевної порожнини, зліва від білої лінії. Якщо тонус шлунка знижується, він набуває форми мішка; при рубцевих перетяжках тіла - пісоч­ного годинника.

Велике діагностичне значення має контур шлунка. Ділянка, не заповне­на барієм, називається дефектом наповнення. Вона вказує на наявність пух­лин. Стійке вип'ячування тіні шлунка називається нішою (говорить про на­явність виразки).

Моторно-евакуаторну функцію шлунка оцінюють за характером і часом переходу контрастної речовини до дванадцятипалої кишки. В нормі через 1 год у шлунку залишається не більше 1/3 випитої рідини.