357

У випадку уражень шлунка можуть з'являтися такі рентгенологічні синдроми: 1) дислокація шлунка (зміщення); 2) зміна рельєфу; 3) розши­рення або звуження шлунка; 4) зміна контурів; 5) дисфункція (гіперсекре- ція, порушення моторно-евакуаторної функції).

Морфологічне дослідження. З метою підтвердження діагнозу (доб­роякісна, злоякісна пухлина тощо) проводять мікроскопічне вивчення клітин слизової оболонки шлунка. Для цього шлунок промивають ізотонічним роз­чином натрію хлориду. Промивні води центрифугують, після чого осад дослі­джують за допомогою світлової, люмінісцентної або фазово-контрасної мікро­скопії. Наявність в осаді великої кількості еритроцитів свідчить про розви­ток виразки чи пухлини.

6.1.4. Кишечник Методи клінічного обстеження.

Розпитування. Скарги. Основними скаргами є біль, здуття живота, відчут­тя стиснення в животі, пронос, закреп, кишкова кровотеча, зниження маси тіла, виражена загальна слабість, головний біль тощо.

Біль. Потрібно встановити його локалізацію, характер, тривалість, ірраді­ацію, інтенсивність, умови, що призводять до посилення і послаблення.

Загальними ознаками кишкового болю, що відрізняють його від шлунко­вого, є: 1) відсутність його залежності від часу вживання їжі; 2) зв'язок болю із актом дефекації (відчуваються до, під час і після випорожнень); 3) зменшен­ня болю після акту дефекації.

При запаленні поперечно-ободової кишки біль в ній може виникати відра­зу після вживання їжі. Це обумовлено тим, що при надходженні їжі до шлун­ка виникають рефлекторні перистальтичні скорочення поперечно-ободової кишки, які при виникненні запальних процесів у ній супроводжуються больо­вими відчуттями.

При сильному метеоризмі виникає відчуття розпирання чи здуття жи­вота, які зникають, після відходження газів.

За патогенезом біль може бути:

1. Спастичний - виникає при спазмах кишкових м'язів. Спостерігають у хворих з ентеритом, колітом, хронічним отруєнням нікотином, миш'яком, свин­цем, пухлинами кишечника, захворюваннями центральної нервової системи, глис­тами. Сильні напади спастичного болю із відчуттям стягування живота назива­ються коліками. При апендикулярній коліці біль може локалізуватися навколо пупка, епігастральній, а через якийсь час у правій здухвинній ділянках.

2. Дистензійний біль виникає при розтягуванні кишечника газами або при розвитку непрохідності. Виникає внаслідок подразнення брижі.

Потрібно пам'ятати, що спастичний біль - короткотривалий, дистензій­ний - довготривалий і має більш точну локалізацію. При спастичному болю часто вдається пальпувати уражені ділянки кишки, які є спазмованими, бо­лючими і меншими за діаметром, порівняно із сусідніми ділянками.

Розділ 6. Органи травлення

За характером кишковий біль буває ниючим (довготривалим) і переймистим (коліка) - короткочасним (раптово з'являється і проходить, міняє локалізацію).

Біль у правій здухвинній ділянці може бути при апендициті, запаленні сліпої кишки (тифліті), лівій здухвинній - при сигмоїдиті, кишковій непро­хідності; навколо пупка - при ентериті, пухлинах поперечно-ободової кишки; у ділянці промежини з наявністю крові в калі є характерним для уражень прямої кишки (рак, проктит, геморой).

Іррадіація болю. При ураженні лівих відділів товстої кишки біль може іррадіювати у крижі, прямої кишки - нижні кінцівки, яєчка, ентероколіті - в грудну клітку, пупок, при апендикулярній коліці - у праву ногу. При захво­рюваннях дванадцятипалої кишки біль локалізується в панкреатодуоденальній зоні живота.

Тенезми - часті і болючі позиви на акт дефекації без випорожнення (виділяється лише невелика кількість слизу). Найчастіше спостерігають при дизентерії (дизентерійний плювок), раці прямої кишки, деяких запальних і виразкових захворюваннях прямої та сигмоподібної кишок.

Поява болю перед актом дефекації вказує на ураження низхідної, попе­речно-ободової і сигмоподібної кишок, а під час дефекації - на наявність геморою, сфінктериту, тріщин заднього проходу, раку.

Здуття живота (теіеогізтиз). Причинами його виникнення є: 1) пору­шення прохідності тонкої або товстої кишок, зниження тонусу кишкової стінки ведуть до рухових порушень у кишечнику; 2) підсилення процесів бродіння може бути наслідком надмірної кількості клітковини в раціоні (боби, горох тощо); 3) понижене всмоктування газів кишковими стінками; 4) аерофагія - заковтування великої кількості повітря під час нервових стресів, фізичних перенавантажень. Крім того, метеоризм часто трапляється у вагітних.

Бурчання в животі - відчуття переливання і посиленої перистальтики, що виникає при порушенні моторної функції кишечника.

Кишкова кровотеча. Наявність яскраво-червоної крові у калі спостері­гають при неспецифічному виразковому коліті, ішемічному коліті, пухлинах ободової, сигмоподібної і прямої кишок, тріщинах заднього проходу, геморої, колітах. Чорний кал свідчить про наявність кровотечі із шлунка або верхніх відділів кишечника. Виділення значної кількості яскраво-червоної крові свідчить про розташування джерела кровотечі нижче від лівого вигину товстої кишки. Коли яскраво-червона кров змішана зі слизом та калом, то можна подумати про розпад пухлини, загострення неспецифічного виразкового коліту, дизен­терії, амебіазу.

Пронос (гііаггЬоеа) - збільшення за добу частоти (більше 3) та середньої маси випорожнень (понад 250 г), а також кількості рідини в них (понад 80 %). Розрізняють гострий (триває до 2 тижнів) та хронічний (спостерігається впро­довж місяців і навіть років) пронос.

Причинами гострої діареї є: 1) інфекція (бактерійна, вірусна, паразитар­на); 2) харчова алергія; 3) інтоксикація (медикаменти, хімічні речовини тощо); 4) опромінення.

359

Хронічний пронос розвивається на тлі: 1) уражень тонкої кишки ("ко­ротка" кишка, хвороба Крона, дивертикульоз, "застійна" або "сліпа" петля), імунної недостатності, ураження ентероцитів, метастатичного карциноїду тонкої кишки; 2) біліарної недостатності (холестаз, холецисто-, холедохо-товсто- кишкова фістула, резекція клубової кишки, тривалий прийом холестираміну тощо); 3) зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (хроніч­ний панкреатит, рак підшлункової залози, муковісцидоз, гастродуоденальний і гастроєюнальний анастомози тощо); 4) лімфатичне закупорення з ексу­дативною ентеропатією; 5) ураження товстої кишки (паразитарні, токсичні, рак, поліпоз, дисбактеріоз, гранулематоз, хвороба Крона); 6) алергічний про­нос; 7) порушення функції ендокринної та нервової систем.

Пронос виникає внаслідок гіпергідратації випорожнень і прискорення про­ходження їх по кишках. Тому може виділятися майже неперетравлена їжа. Крім того, зменшується проникність кишкової стінки, що сприяє порушенню всмоктування води і електролітів. Пошкодження слизової оболонки кишечни­ка (виникають запальні явища) призводить до збільшення ексудату в його просвіті. Це посилює перистальтику і ще більше порушує всмоктування.

При хронічному проносі періоди загострень чергуються із ремісіями. Випорожнення можуть бути кашкоподібними, водяними, з домішками слизу. Потрібно диференціювати істинну діарею від псевдодіареї, що виникає у хво­рих із тривалим закрепом, який подразнює слизову оболонку товстої кишки твердими каловими масами. Внаслідок цього може розвинутися короткочас­ний пронос (тверді калові маси у вигляді кульок з великою кількістю слизу).

У пацієнтів з хронічною діареєю частіше трапляється бродильна дис­пепсія. Основними причинами її розвитку є: 1) незбалансоване харчування з великою кількістю рослинної клітковини і вуглеводів; 2) дисбактеріоз; 3) фер- ментопатії; 4) ахлоргідрія. Характерними для неї є здуття живота, розлитий неінтенсивний біль у животі. Випорожнення кашкоподібні чи рідкі, пінисті, світло-жовтого кольору, рН - кисла, велика кількість крохмальних зерен, рослинної клітковини, йодофільних мікробів, органічних кислот.

Гнильна диспепсія виникає при поганому перетравленні білків чи в разі значного збільшення їх кількості в харчовому раціоні. Характеризується рідкими чи кашкоподібними випорожненнями сірого (темного) кольору з неприємним гнильним запахом, лужної реакції. При мікроскопії в калі виявляють багато жиру, м'язових волокон із збереженою поперечною посмугованістю, підвище­ний вміст аміаку, органічних сполук; йодофільна флора відсутня.

При органічних ураженнях товстої кишки запального характеру випо­рожнення невеликі за об'ємом, функціональний стан хворих порушений не­значно; при втягненні в патологічний процес тонкої кишки кількість випо­рожнень значно зростає. Порушуються процеси всмоктування білків, заліза, вітамінів, електролітів. Все це призводить до значного погіршення загально­го стану обстежуваного.

Розділ 6. Органи травлення

Якщо виключені органічні причини проносу, то потрібно думати про його функціональний характер (невроз, симптом подразнення товстої кишки, перевтома).

Закреп (оЬзііраііо) - тривала затримка калу в кишечнику (понад 48 год). Випорожнення кишок вважають нормальним, якщо воно виникає не рідше ніж 3 рази на тиждень, не вимагає сильного натужування, не супроводжується болем та іншими неприємними відчуттями з об'ємом калу 100-200 г м'якої консистенції. Після акту дефекації повинно виникати відчуття повної еваку­ації кишкового вмісту.

При вживані рослинної їжі (клітковини) стілець може спостерігатись 2-3 рази на добу; у випадках переважання м'ясних продуктів - значно рідше. Гіподинамія, голодування теж збільшують проміжок між актами дефекації.

У здорових вміст у товстій кишці просувається у 10 разів повільніше, ніж у тонкій. Його затримка при закрепах виникає у товстій кишці при порушен­нях, як правило, моторики сигмоподібної і прямої кишок. Крім того, акт дефе­кації може порушуватися і при слабкості м'язів живота та таза, наявності механічних перешкод (пухлин, спайок тощо), запальних процесів товстої киш­ки, токсичних уражень тощо.

Згідно із вищезазначеним, закрепи діляться на функціональні (алімен­тарні, неврогенні, слабкість м'язів живота тощо) і органічні (пухлини, спайки, аномалії розвитку товстої кишки - доліхосигма тощо).

Для функціонального закрепу характерним є розвиток у будь-якому віці, частіше в жінок. Може бути коротко- чи довготривалим (місяці, роки) без помітного збільшення інтенсивності. Неприємних відчуттів під час випорож­нення, зменшення маси тіла, анемії, збільшення живота не спостерігають. Змін кишок при рентгенологічному чи ендоскопічному дослідженні не виявляють.

Органічні закрепи виникають частіше в молодому і похилому віці, одна­ково часто у чоловіків та жінок. Для них характерним є раптова поява чи посилення хронічного закрепу за короткий проміжок часу. Випорожнення кишок може супроводжуватися неприємними відчуттями, зменшенням маси тіла, наявністю анемії, збільшенням живота. При рентгенологічному чи ендо­скопічному дослідженнях виявляють зміни кишок.

Анамнез. Детально розпитуємо про перші прояви хвороби і її перебіг, причини виникнення, методи діагностики, лікування. З'ясовуємо, в якому віці з'явилися перші скарги.

Розпитуємо про характер харчування упродовж усього життя хворого, наявність шкідливих звичок, професійні шкідливості (сидяча робота, інтокси­кації різними хімічними сполуками). Звертаємо увагу на супровідні захворю­вання, особливо шлунково-кишкового тракту, гострі кишкові інфекції.

Об'єктивне обстеження. Огляд. При огляді шкіра і видимі слизові можуть бути бліді із землистим (злоякісні пухлини товстої і тонкої кишок) чи жовтяничним відтінком (внаслідок розвитку анемії) при кровотечі, пору­шеннях процесів всмоктування і травлення в кишечнику. Маса тіла часто знижена (коліти, ентероколіти). Часом спостерігають кахексію (рак, синдром порушеного всмоктування).

6.1. Шлунок, кишечник, підшлункова залоза

361

362

Розділ 6. Органи травлення

Рис. 6.13. Пальпація сигмоподібної кишки (другий варіант).

6.1. Шлунок, кишечник, підшлункова залоза

363

б

Рис. 6.14. Пальпація сліпої кишки:

а - положення хворого на спині; б - положення хворого на боці.

Розділ 6. Органи травлення

до м'якої залежно від фази скорочення або розслаблення. При пальпації небо- люча, буркотить, рухлива. Кінцева частина клубової кишки знаходиться в правій здухвинній ділянці. Вона виходить з малого таза у великий зліва і знизу догори та праворуч і з'єднується з сліпою кишкою. Промацування ведеться паралель­но Ііпеа итЬііісо іііасеае, але дещо нижче. Положення хворого та лікаря таке, як і при дослідженнях сигмоподібної та сліпої кишок. Пальпацію рагз соесаііз ііеі здійснюють за загальними правилами глибокої методичної пальпації кінчиками чотирьох напівзігнутих пальців правої руки. Вони ковзають у напрямку, перпен­дикулярному до осі кишки - зверху зліва вниз направо.

Горбистість і болючість проксимального відділу клубової кишки спо­стерігаються при черевному тифі, туберкульозних виразках, а часом при киш­ковій кровотечі. Розширення кінцевого відділу клубової кишки свідчить про непрохідність сліпої кишки.

Червоподібний відросток (аррепгііх) пальпується дуже рідко, лише тоді, коли він розміщений досередини від сліпої кишки і перетинає крижовий м'яз вище або нижче кінцевої частини здухвинної кишки та не прикритий петлями тонких кишок або брижі (23 %). Перед промацуванням червоподібного відро­стка знаходять кінцеву частину клубової кишки до місця впадання її в сліпу. Далі чотирма зігнутими пальцями правої руки ковзають вище та нижче від неї по задній стінці клубової ямки. Там часом вдається пальпувати червоподіб­ний відросток - тонкий, безболісний, гладкий циліндр, що не бурчить. Якщо аррепгііх знайти не вдалося, то хворого просять підняти витягнуту праву ногу. Це викликає скорочення крижового м'яза, що зменшує глибину клубової ямки. її дно стає щільним. Далі проводимо чотирма зігнутими пальцями правої руки ковзні рухи по крижовому м'язу (т. рзоаз). На ньому часом вдається пальпу­вати аррепгііх, який його пересікає. Але не можна бути впевненим, що дійсно знайдено червоподібний відросток. Це може бути фіброзний тяж, лімфатична судина, придаток матки, дуплікатура очеревини.

Пропальпувати аррепгііх не вдається, коли він розміщений між петлями тонкої кишки, позаду сліпої кишки чи брижі у малому тазі. Не вдається його пальпувати і при гострому апендициті (симптом Щоткіна-Блюмберга), при хронічному апендициті він доступний для пальпації.

Пальпація висхідного і низхідного відділів ободової кишки (соіоп азсепгіепз еі гіезсепгіепз) здійснюється за допомогою бімануальної пальпації. Кисть лівої руки підкладають під праву (висхідний відділ), а потім під ліву (низхідний відділ) крижову ділянку.

Перший момент - установка рук. Праву руку із зігнутими чотирма пальцями кладуть над правим, а потім лівим фланком живота так, щоб лінія кінчиків пальців була паралельною до краю прямого м'яза живота.

Другий момент - зсування шкіри. її зсувають у напрямку до середньої лінії живота.

Третій момент - заглиблення пальців у черевну порожнину. На видоху пальцями правої руки досягають задньої стінки черевної порожнини і паль­цями лівої руки піднімають доверху задню стінку живота.

6.1. Шлунок, кишечник, підшлункова залоза

365

Рис. 6.15. Білатеральна пальпація поперечного відділу ободо­вої кишки.

Розділ 6. Органи травлення

вказівний палець вазеліном і вводимо його максимально в пряму кишку. Спочатку проходимо зовнішній і внутрішній сфінктери (спостерігаємо їх ригідність). Під час введення пальця просимо обстежуваного скоротити мак­симально сфінктер - звертаємо увагу на силу стиснення введеного пальця та висоту стояння стискаючого кільця. Досліджуємо стінку анального каналу на всьому протязі. Звертаємо увагу на наявність потовщень, складок, рубців, виразок, інфільтратів, гемороїдальних вузлів, пухлин, поліпів тощо. У чоловіків досліджуємо стан купферових залоз. Просуваємо палець далі. У чоловіків по передній стінці промацується простата, величина якої залежить від віку обстежуваного. Зміна її розмірів, конфігурації, а також поява болю викликані, як правило, патологічним процесом. У жінок через передню стінку паль­пується піхвова частина шийки матки. Також перевіряємо, чи немає пухлин, інфільтратів, виразок тощо.

Дослідивши передню стінку, пальпують задньокрижову і бокові стінки, звертають увагу на стан слизової, наявність пухлин, виразок, папілом, набря­ку тощо.

Для обстеження більш глибоких відділів прямої кишки просимо паціє­нта сісти на введений палець і натужитися.

Перкусія. При перкусії над кишкою в нормі вислуховується тимпані­чний звук різних відтінків. При наявності тупого звуку можна думати про кишкову непрохідність, пухлину.

Аускультація дає можливість оцінити рухову функцію кишки (перис­тальтику). Інтенсивність цих звукових явищ є невеликою. Фонендоскоп роз­міщують на передній черевній стінці в місцях проекції тонкої і товстої кишок. Посилення перистальтики характерне для стенозу кишечника, відсутність її спостерігають при перитоніті. У хворих з фібринозним перитонітом вислухо­вують шум тертя листків очеревини.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження

Дослідження випорожнень. Аналіз калу є одним із важливих ме­тодів дослідження пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового трак­ту. Дослідження калових мас проводять шляхом вивчення фізичних даних, мікроскопічного, хімічного, а також бактеріологічного аналізу.

Макроскопічне дослідження. Визначають кількість калу, консистен­цію, колір, форму, запах, наявність видимих оком решток неперетравленої їжі, патологічних домішок, паразитів.

У нормі кількість калу при змішаному харчуванні становить 100-200 г за добу. Кількість його збільшується при вживанні рослинної їжі, надмірно швид­кому проходженні харчових мас через кишечник, що перешкоджає нормально­му її засвоєнню, при зниженні засвоювальної здатності кишкової стінки, за­пальній ексудації у просвіт кишечника, недостатній дії ферментів чи їх відсут­ності тощо. При закрепах, білковій їжі, голодуванні кількість калу зменшується.

Акт дефекації в здорових осіб виникає 1-2 рази на добу. При дизентерії, гострому гастроентероколіті, панкреатиті - значно частіше.

367

Нормальний кал має ковбасоподібну форму і м'яку консистенцію, яка залежить від співвідношення кількості води, жиру та клітковини. При велико­му вмісті жиру стає мазеподібним. Рідкий кал вказує на секреторні і функціо­нальні розлади кишечника, пінистий - на наявність бродильного процесу, рідкий, з великою кількістю слизу і щільних грудочок - на загострення хронічного ентероколіту. У хворих із закрепом кал стає надзвичайно твердим.

Нормальний коричневий колір калу зумовлений стеркобіліном та мезо- біліфусцином. Крім того, він залежить від характеру їжі: м'ясна - темно- коричневий; молочна - світло-коричневий, жовтий; буряки - червоний; шоко­лад, кава - темно-коричневий; ревінь - коричнево-жовтий, червоний; печінка, ковбаса-кров'янка - чорний тощо. При проносах і вживанні деяких антибіо­тиків - золотисто-жовтий; гострому панкреатиті, раку жовчовивідних шляхів, великого дуоденального сосочка, вірусному гепатиті - знебарвлений; дисбак­теріозі - золотисто-жовтий; кровотечі з шлунка, прийомі всередину препа­ратів заліза, вісмута, карболену - дьогтеподібний. Чим нижче в кишечнику розташоване джерело кровотечі, тим краще видно в калі червоний колір. Свіжа кров на його поверхні з'являється при ураженні нижніх відділів товстої кишки - поліпи, геморой, тріщина, рак прямої кишки тощо.

Запах випорожнень неприємний, але не різкий. Він виникає внаслідок бактеріального розкладу білкових харчових решток та утворення в ньому індолу і скатолу. Тому він більш виражений при вживанні багатої білками м'ясної їжі. При вживанні рослинної їжі запах значно слабший, у дітей - майже відсутній. У хворих з закрепами кал майже не має запаху, при проно­сах він більш різкий. При бродильній диспепсії кислий запах випорожнень обумовлений домішками кислот. Гнильний, тяжкий запах є характерним для розпаду пухлин кишечника.

Залишки неперетравленої їжі можна знайти в калі кожної здорової лю­дини. В нормі не перетравлюються в шлунково-кишковому тракті кісточки, зерна плодів, луска, шерсть тощо. При відсутності зубів, вираженій недостат­ності шлункового і панкреатичного травлення у калі виявляють видимі оком грудочки неперетравленої їжі (лієнторея). Крім того, у випорожненнях можна побачити велику кількість жиру - стеаторея. Кал у цьому випадку світло- сірого кольору, блискучий.

З патологічних домішок нехарчового походження можна виявити слиз, гній, кров, частинки пухлин, яйця паразитів.

Слиз у невеликій кількості є в калі. Збільшення його кількості є ознакою патологічного процесу. При запальних процесах товстої кишки він знахо­диться на поверхні калу у вигляді білих пластівців або перемішаний з ним. Чим вище знаходиться патологічний процес у кишечнику, тим менші пластівці слизу і тим краще вони перемішані з калом. При дизентерії і виразковому неспецифічному коліті слиз перемішаний з кров'ю. Гній може з'являтися при гнійному перипроктиті, прориві в кишку абсцесу із черевної порожнини. При дизентерії, туберкульозі, неспецифічному виразковому коліті, розпаді пухлин товстої кишки він перемішаний із слизом та кров'ю.

Розділ 6. Органи травлення

Кров із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту надає калу дьогте- подібного вигляду (мелена). Чим нижче по ходу кишечника розташоване місце кровотечі, тим виразніше видно червоний колір. Червона кров, яка по­криває випорожнення, як правило, із сигмоподібної або прямої кишок. При геморої краплі свіжої крові з'являються в кінці акту дефекації.

Частинки пухлини в калі можна побачити при розпаді ракової пухлини в ділянці сигмоподібної або прямої кишок. Вони буро-червоного кольору, щільної консистенції.

Конкременти. Можна побачити жовчні, панкреатичні й калові камені. Виявлення жовчних каменів підтверджує діагноз жовчнокам'яної хвороби.

Кишкові паразити. Візуально можна побачити аскариди, волосоголовці, гострики, членики свинячого та бичачого ціп'яка, широкого лентеця.

Аскариди відносяться до круглих глистів, живуть у тонкій кишці. За зовнішнім виглядом подібні до дощових черв'яків, довжиною від 15 до 45 см. Часом можуть виділятися з блювотними масами.

Волосоголов паразитує найчастіше в сліпій кишці та червоподібному відростку. Має вигляд хробака рожевого кольору, довжиною від 3 до 5 см.

Гострики мають вигляд тонких білих ниток, які знаходяться на поверхні калу, довжиною від 3 до 12 мм.

Членики бичачого ціп'яка (Таепіа задіпаіа) довжиною 15-20 мм, шири­ною 5-6 мм; свинячого ціп'яка (Таепіа зоііит) - довжиною 9-10 мм, шириною 4-5 мм. Членики широкого лентеця (ОірЬуііоЬоігіит іаіит) є короткими і широкими - 3-4 мм у ширину, 10-15 мм у довжину.

Мікроскопічне дослідження калу. Проводять для дослідження залишків їжі, виявлення елементів патологічних виділень, паразитів. Мікроскопію калу виконують у вологих нативних препаратах відразу після акту дефекації. Дослідження не рекомендують проводити під час прийому препаратів вісму­ту, заліза, проносних. У нормальному калі під мікроскопом видно велику кількість детриту - маленькі частинки їжі, клітинний розпад мікробів, які розпізнати неможливо. Із перетравленої білкової їжі добре видно м'язові волокна, сполучну тканину.

Неперетравлені м'язові волокна мають поперечну посмугованість. їх кількість різко збільшується (креаторея) при недостатньому перетравлю­ванні білків (ферментна недостатність підшлункової залози, ахілія, гастроен- теротомія тощо). В нормі можна виявити у полі зору один-два обривки м'язових волокон. Велика кількість неперетравлених м'язових волокон із вираженою поперечною посмугованістю свідчить про одночасну недостатність шлункового (зниження вмісту соляної кислоти) і панкреатичного травлен­ня. Наявність великої кількості волокон сполучної тканини вказує на зни­ження кислотності шлункового соку чи повну його відсутність.

Із вуглеводних продуктів при мікроскопії калу можна виявити клітко­вину і крохмальні зерна. Неперетравлена клітковина діагностичного значен­ня не має. Велика кількість зерен крохмалю вказує на підвищену кислотність шлункового соку.

369

Жир у невеликих кількостях може бути в калі здорової людини. Він має вигляд жирових крапель, гольчастих кристалів жирних кислот, коротких го­лок, грудок жирових мил. Велика кількість жиру в калі називається стеато- реєю і вказує на розлади кишкового травлення та всмоктування. Стеаторею спостерігають при порушеннях виділення жовчі, зовнішньосекреторної функції підшлункової залози і закупоренні її вивідної протоки, погіршенні засвоєння жиру в кишечнику. При невеликій кількості ліпаз у калі з'являється велика кількість нейтрального жиру (стеаторея); жовчі - жирні кислоти.

Якщо в калі є слиз, то в ньому можна знайти епітеліальні клітини, формені елементи крові, макрофаги, клітини пухлин.

Лейкоцити в нормальному калі трапляються поодиноко в полі зору. У великій кількості з нейтрофільним зсувом їх виявляють при дизентерії, тубер­кульозі, раці, виразковому коліті. Збільшення кількості еозинофілів є характер­ним для амебної дизентерії, гельмінтозів, неспецифічного виразкового коліту. Слід пам'ятати, що лейкоцити в калі виявляють тоді, коли вони походять із нижніх відділів кишечника (у верхніх відділах вони руйнуються під впливом травних ферментів). Макрофаги з'являються в калі при запальних процесах.

При кровотечах з нижніх відділів товстої кишки в калі виявляють вели­ку кількість незмінених еритроцитів. Якщо джерело кровотечі знаходиться високо, то останні руйнуються травними ферментами. При виразкових проце­сах дистальних відділів товстої кишки в калі виявляють еритроцити, лейко­цити і слиз.

У нормальному калі в невеликій кількості можуть бути клітини цилінд­ричного кишкового епітелію. Збільшення їх кількості є ознакою коліту.

Кристали Шарко-Лейдена вказують на наявність глистів у кишечнику.

Клітини злоякісних пухлин виявляють у калі, якщо пухлина знаходить­ся у прямій кишці.

У калі можна виявити яйця і членики гельмінтів, личинки вугриці киш­кової, а також найпростіших.

Яйця гельмінтів, коли їх багато, можна побачити в нативних препаратах. Знайти їх можна також при розтиранні калу з насиченим розчином хлориду або сульфату натрію. Питома вага цих розчинів є великою і яйця, які є більш легкими, піднімаються на поверхню. їх разом з поверхневою плівкою збира­ють металічною петлею і поміщають на предметне скельце. Якщо кількість яєць в калі є невеликою, то для їх виявлення добре користуватися способом Телемана. Для цього беруть декілька шматочків калу величиною з горошину з різних порцій випорожнення. Ці порції розтирають із сумішшю рівних об'ємів ефіру та соляної кислоти. Далі суміш фільтрують. Фільтрат у пробірці цент­рифугують. Після цього беруть краплю осаду і наносять на предметне скло, яке покривають покривним. Для пошуку яєць гостриків матеріал отримують шляхом зішкрябування його з періанальних складок шпателем або ватним тампоном, який змочений гліцерином.

Найпростіші виявляють при огляді нативних свіжих препаратів.

Розділ 6. Органи травлення

При від'ємних результатах дослідження потрібно повторити декілька разів.

Хімічне дослідження калу. Потрібно визначити реакцію (рН) калу, вміст стеркобіліну та наявність прихованої крові в ньому.

Реакцію випорожнень з'ясовують за допомогою лакмусового папірця, який прикладають до твердих шматочків калу або занурюють у рідкі випо­рожнення. У нормі реакція калу є нейтральною або слаболужною. При лужній реакції червоний лакмусовий папірець синіє, а при кислій - синій папірець червоніє. Різко лужну реакцію спостерігають при поганому зас­воєнні білків, запальних змінах у товстій кишці. З ексудацією білка зростає життєдіяльність гнилісної флори. Виникає гнильна диспепсія, утворюється велика кількість аміаку. Різко кисла реакція виникає при посиленому бродінні, недостатньому перетравлюванні жирів, надпечінковій жовтяниці, амілоїдозі тонкої кишки. В здорової людини рН калу становить 6,8-7,0, при бродінні - 5,2-5,6, при гнильних процесах - 7,0-7,4.

Більш конкретні дані про гнильні і бродильні процеси в кишечнику можна отримати, дослідивши вміст у калі органічних кислот і аміаку.

Збільшення кількості летких органічних кислот свідчить про посилен­ня процесів бродіння. Зниження її спостерігають при закрепах.

Збільшення кількості аміаку свідчить про посилення процесів гниття.

Визначення вмісту стеркобіліну. Від наявності стеркобіліну в калі зале­жить його колір. Слабо позитивна або від'ємна реакція на стеркобілін вказує на часткове чи повне порушення відтоку жовчі в кишечник (обтурація каме­нем жовчної протоки, жовчнокам'яна хвороба, рак голівки або великого дуо­денального сосочка, підшлункової залози).

Реакцію на стеркобілін проводять так: невелику кількість калу розти­рають у фарфоровій чашці з 7 % розчином сулеми. При наявності стеркобі­ліну через добу суміш стає рожевою.

У здорових осіб у фекальних масах крові немає. Колір калу може зміню­ватися при значних кровотечах. Малі домішки крові визначають хімічним способом.

Бензидинова проба (реакція Грегерсена) стає позитивною при незначних крововтратах (2-5) мл. Для проведення реакції Грегерсена хворого готують три дні: з раціону виключають м'ясні і рибні страви, зубною щіткою користуватися не дозволяють (після їжі ротову порожнину споліскують теплою водою).

Методика проведення. Невелику кількість калу розмащують тонким ша­ром на предметному склі. На нього наносять декілька крапель бензидинового реактиву. При наявності крові з'являється синє або зелене забарвлення.

Проба з гваяковою смолою є менш чутливою - стає позитивною при крововтратах об'ємом 30-50 мл. Вона не вимагає попередньої підготовки хворого.

Методика проведення. Беруть ефірну витяжку з калу, розведеного оцто­вою кислотою. Наносять декілька крапель настоянки із гваякової смоли і перекису водню. Якщо є кров, то з'являється синій або фіолетовий колір.

371

Реакції бувають позитивними при кровотечах з шлунка і дванадцятипа­лої кишки, раці шлунка, неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона тощо.

Виявлення в калі розчинного білка свідчить про запальний або вираз­ковий процеси у кишковій стінці. Для його виявлення застосовують метод Трибуле-Вишнякова. У три пробірки наливають порівну 3 % водяну емуль­сію калу. В першу (контрольну) наливають 2 мл води, в другу - 2 мл 20 % розчину трихлороцтової кислоти, в третю - 2 мл 20 % розчину оцтової кислоти. Через 24 год у випадку наявності білка він згортається і осідає, захоплюючи мікроби та детрит. Рідина в пробірці стає світлою.

Бактеріологічне дослідження калу. Флора фекальних мас є різноманіт­ною. У товстій кишці переважають анаеробні біфідум-бактерії і молочно­кислі мікроби. Значно менше виявляють ентерококів.

Розрізняють чотири ступені дисбактеріозу:

1. ступінь (Д₁) - відхилення від норми (кількісні, видові, якісні) стосуються облігатної або факультативної частини мікрофлори, мають стійкий характер.

2. ступінь (Д₂) - зміни настали в обох групах мікрофлори (облігатні та факультативні); їх спостерігають протягом тривалого часу.

3. ступінь (Д₃) - зміни мікрофлори калу супроводжуються бактерій­ним заселенням вищерозташованих відділів травного каналу.

^ ступінь (Д₄) - виникають ускладнення, обумовлені дисбактеріозом, мікрофлору виявляють в інших органах та біологічних середовищах, які в нормі не містять мікробів (кров, сеча тощо); з'являються додаткові вогнища інфекційного процесу.

Для дослідження 3-5 г калу відбирають у простерилізований посуд, який герметично закривається. За декілька днів до обстеження відміняють анти­бактеріальні засоби. Посіви роблять відразу після взяття проби.

Ректороманоскопія. За допомогою цього методу можна дослідити слизову оболонку прямої і дистального відділу сигмоподібної кишок на гли­бину 30-35 см від заднього проходу.

Будова ректороманоскопа. Основною частиною є порожниста трубка діаметром 2 см і довжиною 35 см для дорослих і 1 см діаметром та довжи­ною 20 см для дітей. Всередині трубки знаходиться металічний обтуратор (мандрен), який не дає калу попасти в просвіт трубки. На зовнішній поверхні ректороманоскопа є поділки в сантиметрах, які вказують на глибину введення трубки. До ручки прикріплений стержень із електричною лампочкою, яка освітлює кишковий канал після вийняття з нього обтуратора. Під час огляду зовнішній кінець трубки закривається окуляром. Крім того, до ректоромано­скопа під'єднують грушу, якою, в разі потреби, нагнітають повітря (розширю­ють просвіт кишки).

За декілька годин до обстеження хворому роблять очисну клізму. Труб­ку з обтуратором кип'ятять. Перед дослідженням ректороманоскоп у зібра­ному вигляді змащують вазеліном або гліцерином і вводять у пряму кишку

372

Розділ 6. Органи травлення

Рис. 6.16. Послідовність руху ректо­романоскопа. Стрілки 1, 2, 3 вказують на послідовність руху ректороманоскопа.