385

Знешкоджувальна і видільна функції печінки. Печінка бере участь у знешкодженні ряду ендогенних токсичних продуктів клітинного метаболізму або речовин, які надходять ззовні. Детоксикації піддаються речовини, які утво­рюються мікробами в кишечнику і через портальну систему потрапляють у печінку, серед них токсичні продукти обміну амінокислот: фенол, крезол, ска- тол, індол, аміак.

Детоксикація здійснюється за рахунок різноманітних реакцій: окислю­вальних процесів (нейтралізація ароматичних вуглеводів, деяких стероїдних гормонів, дегідролізування етанолу), відновних реакцій (знешкодження нітро­сполук), гідролізу (детоксикація деяких лікарських речовин, наприклад серце­вих глікозидів), шляхом застосування для синтезу речовин, нешкідливих для організму, або речовин, які використовують у різних метаболічних процесах (включення аміаку в синтез сечовини, нуклеїнових кислот), кон'югації (інак- тивування або підвищення розчинності й прискорене виведення утворених продуктів, наприклад за рахунок з'єднання з глюкуроновою або сірчаною кислотою), хімічного кліренсу крові, який здійснюється печінкою шляхом ви­біркового поглинання речовин з крові й виведення їх з організму з жовчю без хімічних перетворень (виділення з жовчю холестерину).

Нерозчинні частинки видаляються з крові шляхом активного фагоцито­зу клітинами Купфера. Останні, поряд з іншими клітинами ретикулоендотелі- альної системи, фагоцитують також і різні інфекційні агенти, видаляють з току крові зруйновані еритроцити.

Усі ці численні функції тісно пов'язані між собою і формують печінку як життєво важливий орган, основну "хімічну лабораторію" організму, порушен­ня роботи якої позначається на всьому організмі.

6.2.2. Методи клінічного обстеження

Розпитування. Скарги. При ураженні печінки і жовчовивідних шляхів можуть бути такі скарги: біль, жовтяниця, свербіння шкіри, зміна апетиту, відри­гування, нудота, блювання, здуття живота (метеоризм), бурчання в животі, проно­си, запори, підвищення температури тіла, збільшення розмірів живота.

Біль з'являється не при всіх захворюваннях печінки, тому що остання позбавлена больових нервових закінчень. Відчуття болю виникає при втяг- ненні в патологічний процес гліссонової капсули або при її швидкому роз­тягненні, при запаленні жовчного міхура і жовчних проток, а також при їх розтягненні й спазмі. Тому хворобливі процеси паренхіми печінки можуть не давати больових відчуттів.

Біль в основному локалізується в правому підребер'ї, пов'язаний з вжи­ванням їжі (виникає після вживання жирної і смаженої їжі) та глибоким диханням. Особливо гострим буває біль при спазмі м'язів жовчного міхура, проток або закупоренні їх каменем (жовчна, або печінкова, коліка). Інколи коліці передують нудота, неприємні відчуття у верхній половині живота. В інших випадках біль виникає раптово на тлі задовільного самопочуття хворого.

Розділ 7. Органи сечовиділення

Він має колючий, ріжучий характер, віддає в ділянку правого плеча, праву лопатку, праву половину шиї, супроводжується блюванням, підвищенням тем­ператури тіла до 39-40 °С, триває від кількох хвилин до години або доби і раптово зникає. Значно рідше виникає різкий біль при спазмі жовчних шляхів, внаслідок запального процесу, порушення іннервації або інших причин. Біль при хронічних запальних процесах і новоутвореннях, як правило, тупий і менш виражений, ніж при жовчній коліці.

Жовтяниця (ісіегиз) - це один з характерних симптомів захворювань печінки і жовчних шляхів. її поява зумовлена накопиченням у крові й тка­нинах жовчних пігментів. Жовтяниця може з'являтися раптово після нападу печінкової коліки внаслідок закупорення загальної жовчної протоки. Мож­ливість візуального визначення жовтяниці залежить від ступеня гіпербіліру- бінемії, тривалості її існування, причин виникнення і досвіду лікаря. При невеликому збільшенні вмісту білірубіну в тканинах можливе лише незнач­не пожовтіння склер (субіктеричність); при значному - насамперед жовті­ють нижня поверхня язика, піднебіння, складки на обличчі, шкіра навколо носа і рота, долоні й підошви, надалі - все тіло. Розрізняють червонуватий відтінок жовтяниці (гиЬіп ісіегиз), лимонно-жовтий, або солом'яний (їіауіп ісіегиз), зеленуватий з переходом в чорний колір (ісіегиз теїаз).

Свербіння шкіри (ргигііиз сиіапеиз) може бути одним із ранніх про­явів захворювань печінки. Школи триває протягом багатьох місяців і навіть років; у гострих випадках з'являється на декілька днів або навіть годин. Свербіння турбує хворих здебільшого вночі, призводить до утворення роз­чухів на шкірі та її інфікування. Часто воно поєднується з жовтяницею (особливо при печінковій і підпечінковій формах), але може передувати їй. Свербіння пояснюють накопиченням у крові жовчних кислот, які подразню­ють чутливі нервові закінчення шкіри. Школи воно буває центрального ге- незу, тому що може зникати при відверненні уваги хворого, зміні його нерво­во-психічного стану і, навпаки, різко посилюватись при одній згадці про це неприємне явище.

Диспепсичні розлади. Скарги на зниження апетиту, гіркий смак у роті, відригування, нудоту, блювання, метеоризм, бурчання в животі, проноси, запо­ри об'єднуються в так званий диспепсичний синдром. При патології гепатобі­ліарної системи його пов'язують з розладами секреції жовчі (як наслідок - порушення травлення жирів у кишечнику) та зниженням знешкоджуваль­ної функції печінки.

Для захворювань печінки і жовчних шляхів характерні зниження апе­титу і відраза до жирної і смаженої їжі, відригування, гіркий смак у роті, який виникає внаслідок закидання жовчі в шлунок з дванадцятипалої кишки. Особливістю нудоти при цих захворюваннях є її зв'язок з вживанням жир­ної і смаженої їжі, в блювотних масах - домішки жовчі.

Для захворювань печінки і жовчних шляхів характерна жирова диспеп­сія (або мильна), яка залежить від порушення травлення жирів. Однією з її

387

причин є швидкий перехід їжі через тонку кишку, недостатність ліполітичної функції підшлункової залози, а також порушення надходження в кишечник жовчі.

Можуть бути запори, які в основному аліментарного (вживання їжі, бідної на клітковину, овочі, фрукти) і рефлекторного походження.

Підвищення температури тіла. Це частіше буває при запальних захво­рюваннях жовчного міхура і жовчних шляхів, абсцесі й раці печінки, гепа­титі, активному цирозі.

Збільшення розміру живота. Може бути наслідком накопичення в черевній порожнині асцитичної рідини в результаті утрудненого відтоку крові з кишечника, значного метеоризму, гепато- і спленомегалії.

Накопичення рідини в черевній порожнині (асцит) - це звичайне ускладнення захворювань печінки, але найчастіше трапляється при цирозі. Асцитична рідина являє собою ультрафільтрат плазми. Асцит може виник­нути раптово або розвиватися поступово протягом декількох місяців. Його патогенез складний і залежить від взаємодії декількох чинників: портальної гіпертензії, гормонального і нервово-гуморального, зумовлених гемодинаміч- ними зрушеннями і порушенням водно-електролітної рівноваги. Портальна гіпертензія призводить до застою у ворітній вені й підвищення синусоїдаль­ного гідростатичного тиску, який викликає підвищену транссудацію через стінку синусоїдів багатого на білок фільтрату. На формування асциту впли­вають підвищене лімфоутворення, гіпоальбумінемія (зниження синтезу білка, а також його втрати при видаленні асцитичної рідини), зниження ефективно­го (який бере участь у циркуляції) об'єму плазми, підвищена внаслідок цьо­го секреція реніну юкстагломерулярним апаратом нирок, утворення ангіо- тензину І і II, секреція антидіуретичного гормону гіпофіза й альдостерону надниркових залоз, розвиток вторинного гіперальдостеронізму, порушення електролітного обміну (зниження вмісту в сироватці крові калію, магнію, затримка в організмі натрію).

Анамнез. При зборі анамнезу слід уточнити наявність у минулому жовтяниці та гострих захворювань печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів (гепатит, цироз, холецистит, жовчнокам'яна хвороба, холангіт). Необхідно ви­явити чинники, які сприяли виникненню даного захворювання печінки і жов­чних шляхів: схильність до жирної і м'ясної їжі, вплив різноманітних отрут (хімічні, лікарські, рослинні, алкоголь, чотирихлористий вуглець, сполуки фос­фору, міді, свинцю, миш'яку, отруєння грибами, які містять сильну гепатотроп- ну отруту - гельвеллову кислоту, аманітотоксин та ін.), деякі інфекційні захворювання (вірусний і сироватковий гепатит, лямбліоз, черевний тиф, ма­лярія, сифіліс та ін.), захворювання шлунково-кишкового тракту (гастрит, коліт), цукровий діабет; обтяжена спадковість (спадкові гіпербілірубінемі'ї, жовчнокам'яна хвороба).

Об'єктивне обстеження. Огляд. Спочатку оцінюють загальний стан хворого (задовільний, середньотяжкий, тяжкий, дуже тяжкий). Тяжкі стани спостерігають при інтоксикації внаслідок печінкової недостатності, гострих запаленнях печінки, жовчного міхура і жовчних проток. Оцінюють також

Розділ 7. Органи сечовиділення

положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене), стан свідомості (збережена, ступор, сопор, кома), живлення.

При загальному огляді хворого звертають увагу на конституційний тип (до захворювань гепатобіліарної системи схильні гіперстеніки), стан жив­лення (як правило, підвищений, при розвитку захворювання можливе схуд­нення аж до кахексії).

Огляд шкіри і слизових оболонок дає можливість виявити жовтяницю (оглядають при денному освітленні в певній послідовності: склери очей, нижня поверхня язика, м'яке піднебіння, долоні, підошви, шкіра тулуба). Для справжньої жовтяниці характерне жовтяничне забарвлення шкіри і слизо­вих, для несправжньої, яка виникає при тривалому прийманні медикаментів (акрихіну, риванолу, каротину) - лише шкіри. Жовтяничне забарвлення шкіри може мати різні відтінки: оранжево-жовтий (спостерігають у ранній період захворювання), лимонно-жовтий (характерний для гемолітичної жовтяниці), зелено-жовтий (для механічної жовтяниці) та чорнувато-бронзове забарв­лення (для тривалої жовтяниці).

Школи при огляді можна виявити блідість (анемізація внаслідок крово­теч), сіро-бурий колір (характерний для гемохроматозу - "бронзового діабе­ту" або пігментного цирозу печінки), місцеву гіперпігментацію шкіри право­го підребер'я (внаслідок частого прикладання грілки).

Огляд шкіри може виявити розчухи (результат свербіння при жовтя­ниці), висипання на шкірі (петехії, крововиливи внаслідок геморагічного діате­зу), ксантоми (внутрішньошкірне відкладання холестерину у вигляді бляшок), судинні зірочки (телеангіектазії) - пульсуючі ангіоми, розширення кінцевих відділів капілярів, печінкові долоні (симетричне почервоніння долонь у ділянці тенара і гіпотенара, пов'язане з недостатнім руйнуванням естрогенів), гінеко- мастію (збільшення в чоловіків грудних залоз), порушення росту волосся на підборідді, грудях, лобку, пальці у вигляді "барабанних паличок".

При огляді порожнини рота можна виявити явища ангулярного сто­матиту (запалення слизової оболонки і шкіри в куточках рота), характерні для гіповітамінозу групи В.

Огляд живота проводять у вертикальному і горизонтальному положен­нях. При цьому можна виявити його збільшення за рахунок асциту (у верти­кальному положенні він відвислий, пупок вип'ячений; у горизонтальному - розпластаний, з вибуханням бокових відділів, типу "жаб'ячого" живота), на­явність розширеної венозної сітки на шкірі передньої черевної стінки ("голо­ва медузи" - ознака портальної гіпертензії, анастомози між системами воріт­ної, верхньої і нижньої порожнистих вен), випинання у правому (за рахунок значного збільшення печінки) і лівому (збільшення селезінки) підребер'ях.

Пальпація. Метод пальпації печінки запропонував К. Гленар, а також, незалежно від нього, В.П. Образцов. На сьогодні є різні прийоми пальпації, які зводяться, головним чином, до різноманітних положень рук лікаря під час пальпації. Проте методика пальпації печінки і жовчного міхура за Образцовим- Стражеском є найбільш простою, зручною і дає найкращі результати. Принцип

методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускаєть- ся назустріч пальцям, які пальпують, а потім, наштовхуючись на них і зісковзуючи з них, стає відчутним (рис. 6.22). При цьому активна роль належить печінці, її власній дихальній рухомості, а не пальпуючим пальцям.

Перш ніж пальпувати печінку, необхідно попередньо визначити методом перкусії її нижню межу по середньо-ключичній лінії для того, щоб знати, де класти праву руку при пальпації.

Пальпацію печінки і жовчного міхура про- водять у лежачому положенні хворого на спині

з трохи піднятою на невисокій подушці голо- вою, покладеними на грудях або вздовж тіла руками, щільно притиснутими до тулуба пле- чима. Останнє допомагає полегшити дихальні рухи грудної клітки, що сприяє діафрагмально- му диханню (рис. 6.23). Лікар сідає на стілець праворуч від ліжка досліджуваного, кладе до- лоню і чотири пальці лівої руки на праву попере- кову ділянку і, частково, на останніх два ребра,

6.2. Печінка і жовчовивідні шляхи

389

б

Рис. 6.22. Принципи пальпації печінки (схема): І -

перший момент; ІІ - дру­гий момент: а - шкіра; б - очеревина; в - ниж­ній край печінки.

Рис. 6.23. Пальпація печінки:

а - пальпація лівої частки печінки; б - у вертикальному положенні; в - у поло­женні хворого лежачи.

в

Розділ 7. Органи сечовиділення

а великим пальцем лівої руки стискає реберну дугу справа, щоб перешкодити грудному диханню. Натискання лівою рукою на праву поперекову ділянку посуває задню черевну стінку вперед, перешкоджає розширенню грудної клітки. Одночасно долоню правої руки кладуть на живіт хворого нижче реберної дуги по середньо-ключичній лінії, злегка зігнувши пальці, помірно натискають кінчиками пальців на черевну стінку, утворюючи "кишеню", в яку при вдиху входить нижній край печінки, бо вона зміщується донизу під тиском діафраг­ми, що опускається. Після того, як проведена установка рук, досліджуваному пропонують зробити глибокий вдих, печінка опускається, спочатку підходить до пальців, потім їх обходить і, нарешті, висковзує з-під пальців, тобто прома­цується. Рука дослідника постійно залишається нерухомою, прийом повторю­ють декілька разів. За цим методом нормальну печінку промацують в 80 % випадків, найчастіше в астеніків. Не вдається пальпувати лише при сильному ожирінні, підвищенні тонусу черевної стінки (у спортсменів, людей, які трива­лий час кашляють, а також у тих, хто не вміє дихати діафрагмою).

При значному здутті живота пальпацію печінки бажано проводити натще. У хворих з рідиною в черевній порожнині пальпувати печінку в горизонталь­ному положенні не завжди вдається. У цих випадках користуються вказаною методикою, але пальпацію проводять у положенні хворого на лівому боці або у вертикальному положенні. При дуже великих скупченнях рідини її попередньо, за допомогою парацентезу, випускають. Можна не випускати рідину, а користу­ватися методом поштовхувальної балотувальної пальпації. Для цього праву руку з трохи зігнутими 2-4 пальцями кладуть внизу правої половини живота, перпендикулярно до нижнього краю печінки, припускаючи, де він має знаходи­тись. Зігнутими пальцями руки, якою пальпують, наносять штовхальні удари по черевній стінці поступово вгору до відчуття щільного тіла печінки, яка при ударі пальців спочатку відходить у глибину черевної порожнини, а потім вда­ряється в них і стає відчутною (симптом "крижини, яка плаває").

За допомогою пальпації можна вивчити фізичні властивості нижнього краю печінки. Край нормальної печінки (незміненої), який промацується в кінці глибокого вдиху на 1,0-1,5 см нижче реберної дуги, м'який, дещо загос­трений, рівний, нечутливий, легко підгортається. При захворюваннях він може бути щільним, нерівним, гострим, закругленим, чутливим тощо.

У здорової людини нижній край печінки промацується по правій середньо- ключичній лінії. Справа від цієї лінії печінку пальпувати не вдається, так як вона захована під реберною дугою, а зліва пальпація утруднена через товщину черевних м'язів. При збільшенні й ущільненні печінки її вдається пальпувати по всіх лініях.

Поверхня печінки здорової людини при пальпації має м'яку консистенцію. При гепатозі, гепатитах, серцевій недостатності й, особливо, при цирозі вона щільна. В останньому випадку край її гострий, а поверхня рівна або дрібногорбиста. При пухлинному ураженні печінки або метастазах раку іноді поверхня печінки крупно- горбиста, при амілоїдозі нижній край нерівний.

391

Рис. 6.24. Больові точки при

захворюванні жовчного міхура: 1 - міхурова точ­ка; 2 - епігастральна зона; З - холедохо-панкреатич - на 3она; 4 - 3она в ділянці ргос. асготіоп; 5 - точка п. рЬгепісі; 6 - лопаткова точка; 7 - точка біля кінця XII ребра; 8 - точки біля УШ-ХІ грудних хребців; 9 - точка праворуч від XII грудного хребця.

Болючість печінки при пальпації харак­терна для запального її ураження з перехо­дом запального процесу на капсулу цього органа або для її розтягнення, наприклад при застої крові в печінці внаслідок серцевої не­достатності.

Жовчний міхур дуже незначно виступає з-під краю печінки, м'який, тому в здорових людей він не пальпується. Проте при збільшенні (водянка, наповнення камінцями, рак тощо) жовчний міхур стає доступним промацуванню.

Пальпацію жовчного міхура проводять у тому ж положенні хворого, що і печінки. Спо­чатку знаходять край печінки і відразу ж ниж­че нього, біля зовнішнього краю правого пря­мого м'яза живота, проводять за загальними правилами промацування жовчного міхура. Його можна знайти, якщо рухати пальцями кон­центрично до осі даного органа. Залежно від характеру патологічного процесу в жовчному міхурі або в органах, які його оточують, він пальпаторно визначається у вигляді грушо­подібного тіла різної величини, щільності й бо­лючості. Наприклад, збільшений м'яко-еластич­ний міхур спостерігають при закупорці загаль­ної жовчної протоки пухлиною (ознака Курвуазьє-Тер'є), щільногорбкуватий міхур - при переповненні його камінцями, новоутворен­нях стінки або її запаленні тощо. Збільшений жовчний міхур рухливий при диханні і здійснює бокові маятникоподібні рухи, рухливість його втрачається при запаленні очеревини, що по­криває жовчний міхур, при перихолециститі. Різка болючість і рефлекторне напруження м'язів передньої черевної стінки в ділянці пра­вого підребер'я, які спостерігають при холецис­титі і жовчнокам'яній хворобі, утруднюють паль­пацію. Якщо промацування не вдається, то про­водять ультразвукове дослідження або холецистографію. При захворюваннях жовч­ного міхура відзначають також болючість у зо­нах Захар'їна-Геда (рис. 6.24).

Розділ 7. Органи сечовиділення

Перкусія. Печінка - щільний орган, який дає абсолютно тупий звук. Вона межує зверху з легенями, знизу - з кишечником, які дають голосний звук. Тому є сприятливі умови для визначення як верхньої, так і нижньої межі.

Розрізняють дві верхні межі печінкової тупості: абсолютну і відносну. Верхня межа абсолютної печінкової тупості співпадає з положенням нижньої межі легень і знаходиться в нормі на рівні VI ребра по серединно-ключичній лінії. Верхня межа відносної печінкової тупості визначається на рівні V ребра по цій же лінії, а ззаду - на рівні X ребра по задній лопатковій лінії. На практиці обмежуються визначенням лише абсолютної тупості печінки, так як положен­ня верхньої межі відносної тупості печінки не постійне і залежить від розмірів і форми грудної клітки, висоти стояння правого купола діафрагми, а також від того, що верхній край печінки досить глибоко заходить під легені.

Перкусію печінки за Курловим починають з визначення верхньої межі по правій середньо-ключичній лінії. Для цього палець-плесиметр розміщують паралельно до верхньої межі печінки, яку визначають, і проводять тиху перку­сію зверху вниз до появи тупого звуку. Верхня межа абсолютної тупості печінки у здорових людей знаходиться на рівні VI ребра, її відмічають по верхньому краю пальця-плесиметра. Потім по тій самій лінії проводять визна­чення нижньої межі абсолютної тупості печінки. Палець-плесиметр ставлять на рівні пупка паралельно до межі і проводять тиху перкусію доверху до появи тупого звуку. Межу печінки відмічають по нижньому краю пальця. У нормі нижня межа печінки по середньо-ключичній лінії проходить по нижнь­ому краю реберної дуги. Після цього визначають нижню межу печінки по передній серединній ліній. Палець-плесиметр розміщують також на рівні пуп­ка паралельно до лінії тупості, яку визначають, наносячи тихі перкуторні уда­ри, йдуть догори, до появи тупого перкуторного звуку, позначку ставлять по нижньому краю пальця. Нижній край печінки по цій лінії у здорових людей розташовується на межі верхньої і середньої третин відстані між мечоподіб­ним відростком і пупком. Проводять визначення межі печінки по лівій ре­берній дузі. Для цього палець-плесиметр розміщують перпендикулярно до лівої реберної дуги, приблизно на рівні IX ребра, і, наносячи тихий перкутор­ний удар, направляються до груднини. Отримавши зміни перкуторного звуку, ставлять позначку по зовнішньому краю пальця. У здорової людини нижній край печінки в цьому місці знаходиться на рівні VII-VIII ребер. Визначення розмірів печінки в сантиметрах за вказаними вище лініями проводять після завершення перкусії цього органа. Для цього за вертикальними лініями визна­чають відстань між двома відповідними точками верхньої і нижньої меж абсо­лютної тупості печінки. Ця висота дорівнює в нормі по правій передній па­ховій лінії 10-12 см, по правій серединно-ключичній лінії - 9-11 см, по передній серединній лінії - 8-11 см.

За М.Г. Курловим, проводять вимірювання трьох розмірів печінки. Пер­ший - це відстань від верхньої межі до нижнього краю печінки по правій серединно-ключичній лінії (у нормі він становить 9±1 см). Другий розмір

393

вимірюють по передній серединній лінії: від верхньої до нижньої межі (в нормі він становить 8±1 см). Третій (косий) розмір печінки вимірюють по лівій реберній дузі. Це відрізок, що починається від нижнього краю печінки на рівні VII-VIII ребер і тягнеться до верхньої межі по передній серединній лінії (у нормі він становить 7±1 см).

Перкусію нижньої межі абсолютної тупості печінки за Образцовим-Стра- жеском починають у ділянці правої половини живота по передній правій пахвовій лінії в горизонтальному положенні хворого. Палець-плесиметр роз­ташовують паралельно до очікуваного положення нижнього краю печінки і на такій відстані від нього, щоб при нанесенні удару було чути тимпанічний звук, наприклад на рівні пупка і нижче. Поступово переміщують палець-пле- симетр до межі переходу тимпанічного звуку в абсолютно тупий. У цьому місці по кожній вертикальній лінії (права середньо-ключична, права парастер- нальна, передня серединна), а при значному збільшенні печінки і по лівій пара- стернальній, роблять позначку на шкірі по нижньому краю пальця-плесимет- ра. У здорової людини (нормостеніка) межа абсолютної тупості печінки в горизонтальному положенні знаходиться по правій передній аксилярній лінії на рівні X ребра, по середньо-ключичній лінії - по нижньому краю реберної дуги, по передній серединній - на 3 см нижче краю мечоподібного відростка (на межі верхньої і середньої третин відстані від основи мечоподібного відро­стка до пупка). Зліва вона заходить за ліву парастернальну лінію.

Положення нижнього краю печінки у здорової людини може бути різним залежно від форми грудної клітки, конституції, але це відображається в ос­новному лише на зміні його положення по серединній лінії. Зміщення нижньо­го краю печінки вниз на 1-2 см відзначають у вертикальному положенні хворого.

У патологічних умовах межі печінки можуть як підніматись, так і опус­катись. Зміщення вверх верхньої межі печінки часто пов'язано з позапечін- ковими змінами (піддіафрагмальним абсцесом, ексудативним плевритом, ви­соким стоянням діафрагми). Але деякі захворювання печінки можуть суп­роводжуватись і відтискуванням вгору верхньої межі, як правило, на певній ділянці (пухлина, ехінококова кіста та ін.). Зміщення верхньої межі вниз, окрім випадків опущення печінки, спостерігають при низькому стоянні діаф­рагми, наприклад при емфіземі легень.

Зміщення нижньої межі печінки вгору вказує на зменшення розмірів органа (при зморщуванні її, атрофії) або на відтискання печінки догори через метеоризм, наявність рідини в черевній порожнині.

Опущення нижньої межі печінки, як правило, є ознакою її збільшення і спостерігається при різноманітних патологічних процесах у ній (гепатит, цироз, рак, ехінокок, абсцес, застій крові при серцевій недостатності тощо).

Дуже великі розміри печінки, із зміщенням її нижньої межі по правій середньо-ключичній лінії більше ніж на 5 см нижче від реберної дуги, при серцевій недостатності спостерігають рідко, бо розтяжність (еластичність) і