121

Розділ 3. Клінічні та лабораторно- інструментальні методи дослідження

3.1. Клінічне обстеження

Розпитування (іпівггодаііо). Одним із найважливіших завдань про­педевтики внутрішніх хвороб є оволодіння методикою і технікою обстежен­ня хворих. У вітчизняній медицині великого значення надають бесіді з хво­рим, детальному розпитуванню його і послідовному обстеженню з допомо­гою традиційних фізичних методів. Це дозволяє дуже часто отримати відомості про захворювання не менш вагомі, ніж при використанні сучасних лабораторних чи інструментальних методів (до того ж останні можуть бути недоступними через відсутність необхідного обладнання чи високу вартість обстеження).

Бесіда з хворим допомагає в розумінні його особистості: з'ясовує не тільки особливості його професійної діяльності, звичок і уподобань, куль­турного рівня і соціального стану, але і реакцію на хворобу, соціальні, сімейні та інші проблеми, що виникли у зв'язку із захворюванням.

Запропонував метод опитування хворого, розробив схему клінічного обстеження хворого і запису історії хвороби фундатор Московської те­рапевтичної школи Матвій Якович Мудров (завідувач кафедри патології і терапії Московського університету). Вдосконалив і впровадив анамнес­тичний метод у діагностику захворювань Григорій Антонович Захар'їн. Поєднання цього методу з фізичним і лабораторним обстеженням хворо­го на той час дозволяло діагностувати не тільки морфологічні, але й функціональні зміни в різних органах. Цей метод дістав визнання в Європі. Учнем Г.А. Захар'їна був представник Київської терапевтичної школи, завідувач кафедри факультетської терапії медичного факультету Київсь­кого університету професор В.В. Чирков.

Видатний професор медичного факультету Київського університету Ва­силь Тимофійович Покровський після закінчення Медико-хірургічної академії в Петербурзі упродовж трьох років працював ординатором у клініці внутрішніх хвороб С.П. Боткіна. Вихованцем цієї ж академії був і В.П. Образцов. Продов­жуючи справу своїх учителів, ці самобутні вчені впроваджували принципи обов'язкового безпосереднього клінічного обстеження хворого.

Обстеження хворого починається з того, що йому задають запитання. Відповідь на ці питання називають анамнестичною (від грецького слова апатпезіз - спогад). Сукупність відомостей, отриманих при розпитуванні хворого, називається анамнезом, а процес отримання цих відомостей при співбесіді називається збиранням анамнезу. Якщо анамнез зібрано з повно­тою і достовірністю, то, як правило, вдається визначити характер і причину захворювання.

Правила розпитування. При першому контакті з обстежуваним лікар знайомиться з ним, уточнюючи паспортні відомості: прізвище, ім'я, по бать­кові, вік, місце проживання і місце роботи. Отримані при цьому відомості важливі не тільки для визначення особливостей спілкування з хворим залеж­но від освітнього і соціального рівня, але й можуть мати певне діагностичне значення. Бесіда з хворим повинна бути неспішною, проходити у спокійних обставинах, а лікар терплячим і уважним. Розпитування вимагає такту, пси­хологічної здатності увійти в переживання хворого, вміння знайти контакт з ним. Важливо, щоб спочатку хворий виклав все, що пригнічує його. Сам характер викладу скарг дозволить визначити, наскільки критично слід стави­тись до інформації, отриманої від хворого.

Відомості про хворого з розладами свідомості можна отримати від ро­дичів чи осіб, що супроводжували його; від дільничного терапевта чи сімей­ного лікаря, а також з медичної документації (направлення в стаціонар, карта амбулаторного хворого, витяг з історії хвороби). Опитувати родичів доводить­ся, якщо хворий глухонімий і не може дати письмових відповідей, якщо мова і письмові здібності втрачені внаслідок ураження головного мозку.

Розповідь хворого може бути непослідовною, хаотичною і тому лікар повинен керувати у цій бесіді, задаючи додаткові запитання. При цьому не слід бути дуже настирним, щоб не змушувати догідливих хворих підтверджу­вати те, що в них шукає лікар. Водночас не слід дозволяти хворому повести лікаря у напрямку певного, можливо невірного діагнозу (якщо хворий був вже на обстеженні в інших лікувальних закладах).

Розпитування проводять у такій послідовності: загальні відомості про хворого, скарги хворого та їх деталізація, опитування за системами органів, історія розвитку захворювання, історія життя.

Загальні відомості про хворого (ргв[а1іо). Вік обстежуваного важли­во знати, щоб зіставити його з виглядом хворого. Моложавий вигляд хворо­го може свідчити про ендокринну патологію чи вроджену ваду серця. Якщо хворий виглядає старшим за паспортий вік, це може свідчити про перене­сені важкі захворювання чи передчасне старіння (прогерія). Вік хворого може допомогти у визначенні причини захворювання. Для прикладу: недо­статність клапанів аорти, виявлена у молодому віці, найчастіше є ревматич­ної етіології, у віці 40-50 років - сифілітичного, а у хворих старших 50 років - атеросклеротичного походження.

Одна і та ж скарга хворого може бути ознакою різних захворювань, залежно від віку обстежуваного. Біль у ділянці серця у молодих людей може бути ознакою міокардиту чи нейроциркулярної дистонії, а в осіб стар­шого віку - ішемічної хвороби серця. Перебіг захворювання також може залежати від віку: пневмонія більш важко перебігає в осіб похилого віку, а цукровий діабет швидше прогресує у молодих.

Професію і місце роботи хворого важливо з'ясовувати тому, що є захво­рювання, пов'язані з впливом шкідливих професійних факторів - професійні хвороби (вібраційна хвороба, силікоз, антракоз).

123

Місце проживання хворого може мати значення у виникненні ендеміч­них захворювань, пов'язаних з геобіохімічними особливостями місцевості (ендемічний зоб при нестачі йоду, флюороз при надлишку фтору).

Певне діагностичне значення має стать. Рак легень, виразкова хвороба, гемахроматоз, подагра частіше виявляються у чоловіків, а жовчнокам'яна хвороба, пієлонефрит, залізодефіцитна анемія - у жінок.

Скарги хворого (тоїїезііа аедгоіі) і їх деталізація. Скарги - не­приємні відчуття, що виникають при порушенні функції чи структури функціо­нальних систем, є ознаками захворювання і мають суб'єктивний характер.

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я, здоров'я - це стан повного фізичного, духовного і соціального благополуччя. Здоровими є особи, які не скаржаться на стан свого здоров'я і у яких при клінічному і лабораторно-інструментальному обстеженнях не виявляється захворювання чи порушення органів і систем. Для виявлення проявів захворювання з'ясову­ють скарги хворого. Розповідь хворого про неприємні відчуття необхідно де­талізувати. При наявності скарги на біль слід уточнити його локалізацію, характер початку (раптовий чи поступовий), з чим хворий пов'язує виник­нення болю, куди він поширюється, як довго триває, чим супроводжується, що полегшує чи знімає біль. Подібно аналізують й інші скарги хворого.

Умовно скарги поділяються на головні і додаткові. Головними скаргами вважають ті неприємні відчуття , які найбільше турбують хворого і змусили звернутися за медичною допомогою. Ці скарги найчастіше є проявами ос­новного захворювання або ускладнень його. Хворобливі відчуття на які хво­рий звертає менше уваги, які вдається виявити лише задаючи хворому додат­кові запитання - прийнято називати додатковими (другорядними). Часто це відчуття швидкої втоми, розлади сну і таке інше.

У процесі співбесіди з хворим може виявитись неадекватне ставлення пацієнта до захворювання або стану свого здоров'я: негативне (ігнорування факту хвороби, впливу факторів ризику, стану передхвороби); зверхнє - не­дооцінка тяжкості хвороби, факторів ризику; поринання у хворобу, передхво- робу; іпохондричне ставлення - безпідставний страх за здоров'я і життя (при неврозах); утилітарне - одержання певної вигоди від хвороби, матеріальної чи моральної.

Ріст санітарної культури вносить ще аспект егогенії (від лат. "едо" - я). Пацієнт від родичів, медичного персоналу, з різних джерел отримує відомості про свою хворобу, що дезінформують його, стають причиною сумнівів, побо­ювань, недовіри до можливостей медицини, а іноді і страху, з якими людина йде на прийом до лікаря.

Тому оцінювати скарги слід критично і при перебільшенні хворим ознак захворювань пам'ятати про агравацію; якщо ж обстежуваний з якихось мо­тивів розповідає про ті ознаки, яких у нього немає, - це симуляція. На­решті, ігнорування пацієнтом явних ознак захворювання або приховування їх - це дисимуляція.

Критично слід ставитись і до відомостей, які повідомляють родичі, близькі й інші особи. Слід пам'ятати, що родичі іноді навмисне приховують або змінюють факти: це частіше стосується захворювань, що виникли чи загост­рились у стані алкогольного сп'яніння або при суїцидальних спробах.

Опитування за системами органів (зіаіиз ргаезепз зиЬівсііюиз). При опитуванні хворого важливі для діагностики симптоми чи ознаки мо­жуть бути незгаданими ним з тих чи інших причин. Тому хворому задають запитання про порушення функцій усіх систем. У зв'язку із взаємозв'язком систем порушення однієї з них веде до порушення функцій інших органів і систем. Хворого опитують про неприємні відчуття, які б вказували на ура­ження серцево-судинної системи, органів дихання, травної і сечовидільної систем, локомоторного апарату, нервової системи. Таке розпитування необ­хідне з огляду на те, що прояви нинішнього захворювання можуть бути наслідком хронічного захворювання, до якого хворий у певній мірі звик. Для прикладу: виникнення болю в правому підребер'ї може бути не тільки озна­кою ураження органів травлення, але і ознакою хронічної недостатності кровообігу у хворого з мітральними вадами чи легеневим серцем. Крім того, є захворювання, які проявляються ознаками ураження різних систем: захво­рювання сполучної тканини.

Історія виникнення захворювання (апатпезіз тогЬі). При опиту­ванні розвитку захворювання необхідно детально розпитати про початок захво­рювання: з якого часу вважає себе хворим; захворювання починалось раптово чи поступово; якими були перші прояви захворювання, з чим хворий пов'язує його виникнення; чи звертався за медичною допомогою. В хронологічній по­слідовності розпитують про динаміку захворювання, частоту і тривалість, причи­ну загострень; появу інших ознак, результати попередніх обстежень, яке ліку­вання проводилося і його ефективність (медикаментозне, санаторно-курортне).

Детально опитують мотиви звернення до лікаря (загострення хронічно­го захворювання, діагностичне обстеження), як довго знаходився поперед­ньо на амбулаторному чи стаціонарному лікуванні (тривалість перебування на листку непрацездатності - страховий анамнез).

Історія життя (апатпезіз юііае). Відомості про життя хворого є його медичною біографією, яка описує умови його дитинства, зрілого віку. Почина­ють розпитувати із загальнобіографічних відомостей: де і в якій сім'ї народив­ся хворий. У педіатричній практиці деталізують вік батьків при народженні дитини, чи вчасні були пологи, яким було харчування дитини, коли почав ходи­ти, говорити. При обстеженні терапевтичних хворих задають більш загальні питання, які стосуються місцевості проживання, матеріально-побутових умов і сімейних обставин. Запитують, чи не відставав від своїх ровесників у фізично­му та інтелектуальному розвитку, у якому віці пішов до школи і як давалось навчання, заняття фізкультурою. Важливим є початок трудової діяльності (у підлітковому чи зрілому віці), простежують усі види роботи з огляду на мож­ливість шкідливих професійних впливів - професійний маршрут хворого. При

125

цьому звертають увагу на роботу в умовах впливу шуму, вібрації, запилення повітря, контакт з хімічними речовинами, переохолодження, роботу на відкри­тому повітрі, змінний чи вахтовий характер роботи. Слід уточнити відомості про проживання на радіаційно забрудненій території та участь у ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. Певне значення мають житлово-по­бутові умови (облаштований особняк, ізольована квартира, гуртожиток). Уточ­нюють режим харчування: чи є воно достатньо збалансованим, чи харчувався хворий у домашніх умовах, чи в закладах громадського харчування, чи не є прихильником вегетаріанста, роздільного харчування. Всі ці фактори можуть мати значення у виникненні захворювань органів травлення чи обміну речо­вин, створенні умов для зниження опірності організму.

Запитують про побутові шкідливі звички: паління, вживання алкоголю, зловживання кавою чи міцним чаєм. Детально опитують про перенесені зах­ворювання, починаючи з раннього дитинства. Питання повинні бути корект­ними, зрозумілими для хворого. При розпитуванні про попередньо перенесені захворювання не слід обмежуватись лише їх назвою, бо хворий може розумі­ти під цим зовсім інші захворювання. Тому хворому поряд з назвою захворю­вання зазначають головні ознаки його і допомагають згадати їх наявність у минулому. Захворювання дорослих можуть бути ускладненнями інфекційних хвороб, перенесених у дитячому віці (захворювання нирок після скарлатини, ураження органів дихання після кору). Запитують про захворювання у підлітковому віці; якщо хворий не служив в армії, то що було цьому причи­ною (захворювання чи інші обставини). Деталізують перенесені травми, опе­ративні втручання, захворювання тієї чи іншої системи в дорослому віці.

Обов'язково слід запитати, чи не хворів на жовтяницю, малярію, тубер­кульоз, зважаючи на те, що ці захворювання можуть залишити після себе стійкі зміни структури органа і функції системи. В епідемічний період завжди запитують про контакт з інфекційними хворими. Звертають увагу на наявність факторів ризику ВІЛ-інфекції: невпорядковане статеве життя, повторні ге- мотрансфузії, оперативні втручання, проживання в епідеміологічно небезпеч­них регіонах, вживання ін'єкційних наркотичних засобів.

При опитуванні необхідно звернути увагу на дрібниці, не варті уваги з точки зору хворого, або деталі, які легко забуваються, особливо, людьми похилого віку. Такими є травми без важких наслідків, невеликі оперативні втручання з приводу ніби доброякісних пухлин, постійне вживання ліків.

Сімейний анамнез. Запитують про час настання статевої зрілості. У жінок запитують про тривалість і періодичність місячних, вік, у якому встановилась менопауза, наявність ознак клімактеричного періоду, кількість вагітностей, пологів, їх перебіг.

Зважаючи на поширеність алергічних захворювань, обов'язково уточню­ють алергологічний анамнез: чи не було у хворого алергічних реакцій на харчові продукти (цитрусові, шоколад, суниці), лікарські засоби, побутові

засоби гігієни і санітарії, фарби, лаки. Проявами алергії можуть бути виси­пання на шкірі, утруднене дихання, водянисті виділення з носа.

Для виявлення ролі спадковості у виникненні захворювання слід запро­понувати хворому зіставити, чи не було подібних проявів захворювання у батьків, сестер, братів чи дітей. У терапії частіше передається схильність до того чи іншого захворювання (гіпертонічна хвороба, жовчнокам'яна хворо­ба, подагра), яка може реалізуватись під впливом провокуючих зовнішніх факторів. Іноді спадкове захворювання може проявлятися через покоління (для прикладу - гемофілія передається від діда до онука через дочку, у якої немає клінічних проявів).

Враження від бесіди з хворим залишає у лікаря фон, на якому результа­ти інших методів обстеження дають остаточне уявлення про хворобу.

Об'єктивне обстеження. Загальний огляд хворого (іпзресііо). Проводячи розпитування хворого, лікар водночас оглядає його і лише з педа­гогічних міркувань, для засвоєння послідовності обстеження хворого, цей ме­тод описує після опитування. Спочатку проводять загальний огляд, а потім послідовно оглядають ділянки тіла. Методично правильно послідовно прове­дений огляд хворого при достатній інформованості лікаря про діагностичне значення виявлених ознак дає підстави для встановлення попереднього діаг­нозу. Діагностична результативність огляду визначається ерудицією лікаря (побачити можна лише те, що знаєш) не тільки у терапії, але і в суміжних галузях медицини. Виявлення ознак, специфічних для певного захворювання (патогномонічних симптомів) дозволяє досвідченому клініцистові діагностува­ти захворювання "з першого погляду", але це не звільняє від методичного послідовного огляду хворого.

Огляд проводять при денному освітленні (штучне освітлення маскує жовтяницю). Крім огляду при прямому освітленні, хворого оглядають при боковому освітленні, що дозволяє легше виявити окремі ознаки (пульсацію судин, верхівковий поштовх, перистальтичні рухи кишечника). Послідовно оголюючи хворого, оглядають усі частини тіла. Така методика попереджує діагностичні помилки, що виникають, якщо оглядають лише ділянку, про захворювання якої, грунтуючись на бесіді з хворим, думає лікар. Всі виявлені при огляді ознаки записують в історію хвороби.

На основі повного обстеження хворого оцінюють його загальний стан. Розрізняють задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і надміру тяжкий стан. Оцінка загального стану хворого грунтується на комплексній оцінці його свідомості, рухової активності, положення в ліжку. Вирішальне значення має оцінка загрози для життя хворого виявленого захворювання. Ремісія захворю­вання (хронічного гепатиту, бронхіальної астми ), що не супроводжується змінами працездатності хворого і його самопочуття, дозволяє оцінювати стан хворого як задовільний. Такий хворий має ясну свідомість, може себе обслу­жити і захворювання на цей час не створює загрози для його життя. Стан хворого, у якого виявлені ознаки термінальної стадії пухлини (з віддаленими

127

метастазами), навіть при збереженій свідомості, оцінюється одним із ступенів тяжкості. При виникненні загрозливих для життя хворого ускладнень (розла­ди мозкового кровообігу при гіпертонічній хворобі) стан його оцінюють як надміру тяжкий. Оцінка тяжкості загального стану хворого визначає не­відкладність лікувальних маніпуляцій, відділення, у якому повинен лікуватися хворий (інтенсивної терапії чи профільне терапевтичне). Недооцінка тяжкості стану хворого є юридично відповідальною помилкою у практиці лікаря.

Свідомість (согзсівпііа) хворого оцінюється як ясна, якщо хворий адекватно відповідає на питання, орієнтується в місцевості, часі і в своїй особі. Розрізняють такі порушення свідомості: ступорозний стан, сопор, кома, делірій, сутінковий стан свідомості.

Ступорозний (зіирог) стан свідомості (стан оглушення) - часткове виключення свідомості зі збереженням словесного контакту на фоні підвище­ного порогу сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження власної актив­ності. Хворий при цьому частково дезорієнтований в місці, часі, ситуації. Лікар при обстеженні виявляє помірну сонливість хворого, сповільнене вико­нання команд. Мовний контакт збережений, але для отримання повної відповіді доводиться повторювати запитання. Відповіді односкладові. Зберігається орі­єнтація в своїй особі. Очі відкриває на мову. Реакція на біль активна, ціле­спрямована. Найчастіше ступорозний стан свідомості є ознакою вживання наркотичних засобів, отруєння алкоголем, контузії.

Сопорозний (зорог) стан - виключення свідомості з відсутністю сло­весного контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові подразники. Мовний контакт не можливий. Хворий не виконує найпростіших команд. Може стогнати, неусвідомлено відкривати очі на біль, різкий звук. При больових подразненнях цілеспрямовані захисні рухи на біль, повертання на інший бік, вираз страждання на обличчі. Зіничні, корнеальні, ковтальні, кашльові рефлекси збережені. Порушується контроль над сфінктерами.

Це може бути при отруєннях алкоголем, наркотичними і снодійними засобами, в початковій стадії уремії, при печінковій недостатності, при ура­женні мозкових оболонок. Сопор може передувати розвиткові коми і тоді оцінюється як передкоматозний стан.

Кома (сота) - повне виключення свідомості з тотальною втратою сприй­няття довкілля і самого себе з вираженими неврологічними і вегетативними розладами. Відсутні реакції на будь-які зовнішні подразники, крім сильних бо­льових. У відповідь на больові подразники можуть виникати розгинальні чи згинальні рухи в кінцівках, тонічні корчі. На відміну від сопору, захисні рухові реакції не координовані, не спрямовані на усунення подразнення. Очі на біль не відкриваються. Зіничний і рогівковий рефлекси збережені. Сухожилкові реф­лекси підвищені. З'являються рефлекси орального автоматизму і патологічні ступневі. Ковтання різко утруднене. Контроль сфінктерів порушений.

Залежно від патогенезу виділяють алкогольну кому (при тяжкому от­руєнні алкоголем), апоплексичну кому внаслідок крововиливу в мозок, гіпо-

глікемічну кому після введення інсуліну, діабетичну кому при підвищенні рівня цукру крові, гепатаргічну кому при порушенні функцій печінки, уремі­чну кому при порушенні функцій нирок.

Клінічними ознаками марення (йеїігіит) (маячення) є гостре різке зать­марення свідомості з грубою дезорієнтацією в навколишньому середовищі і власній особі. Характерні тривога і страх, рухове збудження, іноді з агресивни­ми тенденціями, зорові і слухові галюцинації, яскраві маячні переживання з наступною амнезією. Найчастіше виникає при алкоголізмі, при інтоксикації (при запаленні легень у осіб, що зловживають алкоголем), при отруєнні атро­піном, при ендогенних інтоксикаціях (діабет, уремія, порфірія), при метастазу­ванні пухлини в мозок.

Сутінкові розлади свідомості проявляються дезорієнтацією, появою страхітливих галюцинацій, злістю, страхом, збудженням з агресією. Хворі схильні до руйнівних жорстоких вчинків. Спостерігається повна амнезія подій, які мали місце під час сутінкового стану. Такі зміни свідомості характерні для епілепсії. При цьому може виявлятися "автоматизована жестикуляція". Такі мимовільні рухи можуть бути розмаїтими - погладжування, потирання, по­щипування рукою окремих ділянок тіла, натягування на себе простирадла, спроба відсунути неіснуючий предмет. Ця ознака свідчить про глибоке пору­шення функцій мозку і часто є прогностично несприятливою, хоча недосвідче­ний лікар може оцінити її як прояв адекватної реакції хворого.

Мова хворого. Зміни мови найчастіше виникають при паралічі і особли­во це проявляється при вимові тяжких слів. При розсіяному склерозі мова має характер скандованої, ніби порубаної на окремі слова чи склади.

Осиплість голосу вказує на параліч поворотного нерва при запальних чи пухлинних захворюваннях середостіння, аневризмі аорти, а також може бути ознакою поліневриту (як ускладнення дифтерії). Набряк голосових зв'язок при мікседемі також може проявлятись осиплістю голосу. Гугнява мова вка­зує на ураження носоглотки (тонзилярний абсцес, парез м'якого піднебіння).

Якщо обстежуваний може ходити, то спостереження за ходою дозволяє виявити хиткість її (при ураженні мозочка, значній гіпертензії, аортальних вадах серця, лихоманці, тяжкій анемії), кульгавість, нерівномірність кроку.

Повільна стомлена хода, коли хворий ледве волочить ноги, а голова і плечі опущені, вказує на фізичну слабість. "Качача" хода є ознакою вродже­ного вивиху стегна. Після перенесеного інсульту хворий при ході волочить одну ногу по підлозі або відводить її вбік, описуючи стопою по землі півколо (геміплегічна хода).

Енергійна і швидка хода, пряма постава є ознаками компенсованого ста­ну хворого. Постава людини має не тільки естетичне значення, але впливає на стан та функції різних органів і систем. Постава здорової людини характе­ризується вертикальною спрямованістю торсу і голови, дещо відведеними назад плечима, щільно прилеглими до грудної клітки лопатками, підтягнутим жи­

129

вотом, розігнутими в кульшових і колінних суглобах нижніх кінцівках. Ха­рактерними ознаками аномалії постави є кругла, сутула або кругло вигнута чи плоско вигнута спина. Незначно схилене вперед тіло хворого з повільними тремтячими рухами дозволяє діагностувати паркінсонізм. "Постава гордої людини" може виявлятися при нагромаджені рідини в черевній порожнині (асциті): верхня частина тіла відхиляється назад, а живіт виступає вперед. Візитною карткою хвороби Бехтерева є поза "прохача".

Якщо дозволяє стан хворого, то краще починати огляд у вертикальному положенні його. Саме тоді легше виявити деформацію груднино-ключичних зчленувань, зміни хребта: сколіоз, кіфоз чи лордоз (викривлення вбік, назад чи надмірне випрямлення його).

Якщо хворий лежачий, то звертають увагу на його положення в ліжку, яке може бути активним, пасивним чи вимушеним.

Активним називається таке положення в ліжку, коли хворий у змозі його змінити, обслужити себе (поправити ковдру, сісти в ліжку).

Перебуваючи у пасивному положенні, хворий нерухомий, не може само­стійно змінити прийняту позу (яка найчастіше визначається дією законів тяжіння) навіть якщо вона незручна: голова глибоко втиснена в подушки або сповзла з них, кінцівки безсило звисають. Найчастіше це є ознакою розладів свідомості, лихоманки або виявляється у знесилених болем хво­рих. Пасивне положення хворого - ознака тяжкого стану його.

Вимушене положення хворий займає для полегшення страждань (задиш­ки, болю). Вимушене положення хворого може бути настільки специфічне, що з першого погляду дозволяє діагностувати характер патології. Хворий під час нападу бронхіальної астми фіксує м'язи плечового пояса, опираючись долонями на підвіконня, стіл чи власні коліна, нахиляючи тіло вперед. Таке положення дозволяє форсувати і полегшити видих. При серцевій астмі хво­рий напівсидить у ліжку чи кріслі з опущеними ногами, що сприяє зменшен­ню припливу крові до серця і полегшує ядуху. При болю у животі, пов'язано­му з пухлиною підшлункової залози, хворий лежить на животі. Спершись на подушку, яку розміщують на спинці, сидить на стільці, осідлавши його, хво­рий з випітним перикардитом.

При болю, що походить з парієтальної очеревини (при перитоніті), хво­рий уникає будь-яких рухів і особливо дотику до напружених м'язів живо­та. При кишковій коліці натискування на черевну стінку полегшує больові відчуття.

Хворі з порожнинами в одній з легень найчастіше лежать на боці ура­ження, що зменшує кашель; при повертанні хворого на інший бік вміст по­рожнини надходить у бронхи, що спричиняє кашель. Таке вимушене поло­ження на боці ураження погіршує дренаж бронхів і не сприяє видужанню хворого. Вимушене пасивне положення хворого може бути призначене ліка­рем для покращання перебігу захворювання (у перші дні інфаркту міокарда)

Оцінюючи будову тіла людини, визначають конституційний тип (сопзіііиііо - устрій) - сукупність функціональних і морфологічних особ­ливостей організму, що склалися на основі спадкових і набутих властивос­тей і визначають його реакцію на вплив екзо- і ендогенних факторів. За класифікацією М.В. Чорноруцького, розрізняють нормостенічний, астеніч­ний і гіперстенічний конституційний типи. Найчастіше визначається зміша­ний тип, з переважанням ознак астенічного чи гіперстенічного типів.

Люди, які належать до астенічного типу, відрізняються такими особливос­тями: поздовжні розміри тіла переважають над поперечними, кінцівки перева­жають над тулубом, грудна клітка над животом. Обличчя вузьке, шия тонка і довга, грудна клітка вузька і плоска, підшкірна основа розвинута слабо, шкіра стоншена і суха. Серце і паренхіматозні органи відносно малих розмірів, ле­гені видовжені, діафрагма розміщена низько. Артеріальний тиск частіше зни­жений. Виявляється гіпофункція надниркових залоз і статевих залоз, гіпер­функція щитоподібної залози і гіпофіза. В крові низький рівень (у межах норми) холестерину, кальцію, сечової кислоти, глюкози.

У людей з гіперстенічним типом конституції виявляються протилежні ознаки: вони кремезні, череп невисокий, обличчя округле і широке, шия тов­ста і коротка, короткі кінцівки, живіт переважає над грудною кліткою. Роз­винуті м'язи, достатньо виражена підшкірна основа. Частіше виявляється підвищений артеріальний тиск. Виявляється гіпофункція щитоподібної за­лози, підсилення функції статевих і надниркових залоз. В крові виявляється підвищений вміст еритроцитів, гемоглобіну, холестерину.

Нормостеніки відрізняються пропорційністю і вищезазначені ознаки наближуються до середніх величин.

Визначення типу конституції дозволяє правильно оцінити топографічне розміщення органів, функції систем організму, прогнозувати певну схильність до захворювань.

Для об'єктивізації оцінки конституційного типу та пропорційності бу­дови тіла використовують такі повазники або індекси:

1. Зросто-ваговий показник (індекс Бушара), що оцінює пропорційність зросту і маси тіла. Визначається за формулою:

_І = М -100 Р ^,

де І_Б - індекс Бушара, М - маса тіла у кг, а Р - зріст в см.

Нормальні співвідношення зросту і маси при показах індексу 37-40, більш високі цифри свідчать про надмірну, а більш низькі - про недостатню масу обстежуваного.

2. Індекс пропорційності між зростом і окружністю грудної клітки (індекс Бругша). Визначається за формулою:

_І = О -100

131

де І - індекс Бругша, О - окружність грудної клітки, а Р - зріст в см.

Середні цифри його 50-55. Більш великі показники вказують на вузь- когрудість, менші на вузьку грудну клітку.

3. Індекс Піньє визначає пропорційне співвідношення між цими трьома вимірами Р - (О+М). Середній показник цього індекса 20, а при недостатній пропорційності будови тіла виявляються значні відхилення.

Шкіра і її похідні. Зміни на шкірі часто є дзеркалом прихованих змін внутрішніх органів. Інтерніст повинен вміти користуватися цим діагностич­ним ключем. Шкіра здорової людини має рівномірний тілесний колір, видимі слизові рожевого або блідо-рожевого забарвлення.

Колір шкіри залежить не лише від вмісту гемоглобіну, але й від кровона- повнення судин шкіри, товщини її, кількості пігменту. Блідість шкіри може залежати від спазму судин різного генезу, від зменшення кровонаповнення судин при колапсі чи крововтраті. У ниркових хворих може бути поєднання анемії, спазму судин і набряку тканин, що проявляється блідістю шкіри. Блідість шкіри з потовщенням її може виявлятися у хворих з мікседемою. Забарвлен­ня "кава з молоком" є ознакою затяжного септичного ендокардиту.

Почервоніння шкіри може виявлятися при лихоманці, тепловому чи со­нячному ударі, при роботі на відкритому повітрі, при еритремії. Синюшне забарвлення шкіри і слизових (суапозіз) є ознакою недостатності крово­обігу чи хронічної легенево-серцевої недостатності.

Жовте забарвлення шкіри (ісіегиз) і слизових найчастіше зумовлене збільшенням кількості білірубіну, що є ознакою захворювань печінки, підви­щеного гемолізу еритроцитів. Найлегше виявити жовтяницю на склерах, вуз­дечці язика і м'якому піднебінні.

Темно-коричневе забарвлення шкіри може виявлятись при недостатності функції надниркових залоз. Забарвлення шкіри нагадує інтенсивну засмагу, більш виражену на відкритих ділянках.

Пігментні плями на обличчі і підсилена пігментація білої лінії живота, сосків молочних залоз можуть бути ознаками вагітності. Є випадки, коли шкіра позбавлена пігменту (альбінізм). Частіше виявляються вогнища депіг­ментації у вигляді білих плям - (уііііідо).

Вологість шкіри визначається функцією потових залоз. Підвищена вологість шкіри може спостерігатись у здорових людей при високій температурі довкілля (лазня, гарячий цех), при тяжкій роботі, при емоційному перевантаженні.

Надмірна пітливість може виявлятись при критичному зниженні високої температури (під дією ліків чи спонтанно), при туберкульозі (нічні виснажу­ючі поти), гнійних захворюваннях, септичних станах. Підвищена пітливість може також спостерігатись при тиреотоксикозі, нейроциркуляторній дистонії.

Надмірна сухість шкіри може бути ознакою зневоднення організму (при проносах, нестримному блюванні), при надмірному виведенні рідини нирками (цукровий, нецукровий діабет). Сухість шкіри може залежати від прийому ліків (атропін), бути ознакою гіпофункції щитоподібної залози (мікседема), коли зниження тургору супроводжується підвищеним зроговінням шкіри.

Еластичність шкіри (іигдог) визначається вмістом рідини в тканинах, станом кровопостачання. Визначають цю властивість при пальпації шкіри на передпліччі, коли двома пальцями (великим і вказівним) беруть шкіру у складку, а тоді відпускають її. У здорової людини шкірна складка швидко розправляється. При огляді збережена еластичність виявляється заокругле­ністю контурів, округлістю форм тіла. Зниження тургору шкіри при огляді виявляється вираженістю зморшок на обличчі і шиї, запалими очима. Склад­ка шкіри при пальпації розправляється повільно. Це може бути ознакою зневоднення, швидкої втрати ваги, старечої атрофії шкіри.

При огляді шкіри можуть виявлятися рубці: на стегнах і животі після вагітності зігіае йізіепзее; глибокі, тісно з'єднані з підлеглими шарами, є озна­кою перенесеного туберкульозного лімфаденіту чи сифілітичного ураження; післяопераційні рубці вказують на перенесені в минулому операції чи травми.

Висипання на шкірі (егирііо) важливі для діагностики інфекційних захворювань, патології органів кровотворення.

Розеола (гозеоіа) - плямисті висипання діаметром 2-3 мм, зникають при натискуванні. Найчастіше виявляються на животі і нижній частині груд­ної клітки (при черевному тифі, паратифах, сифілісі).

Еритема (егуіНета) - різко відмежена від здорових тканин гіперемова- на ділянка, що незначно підвищується над здоровою шкірою. Може виявляти­ся при бешисі, алергічних реакціях, септичних станах. Еритематозні плями при локалізації на спинці носа у вигляді метелика, що підсилюються при пере­буванні на сонці, викликають підозру на червоний вовчак. Червоно-фіолетове (бузкове) забарвлення верхніх повік дозволяє діагностувати дерматоміозит.

Кропив'янка (игііеагіа) - круглі чи овальної форми червонувато-білі утвори на шкірі, схожі на такі при опікові кропивою. Найчастіше є проявом алергії, можуть виявлятися при порушеннях функції печінки.

Герпетичні висипання (Негрез) - міхурці діаметром від 0,5 до 1 см, які спочатку містять прозору, а потім мутну рідину. Через декілька днів міхурці тріскають, оголюючи ерозовані ділянки. Найчастіше виявляються на губах і крилах носа (при запаленні легень, респіраторній інфекції) або вздовж гілочок нервів (оперізувальний лишай).

Крововиливи в шкіру (НаетоггНадіае) можуть бути різної величини: точкові (петехії), лінійні (екхімози), масивні (гематоми), вони не зникають при натискуванні, з часом змінюють своє забарвлення (червоне змінюється на зелене, а згодом жовте). Наявність пурпури може бути ознакою гіповіта­мінозу, порушення функції чи зменшення кількості тромбоцитів, захворю­вань печінки.

На шкірі верхньої половини тіла можуть виявлятись надмірне розширен­ня капілярів і артеріол (іоеіеапдіесіазіа) - судинні зірочки, які є ознакою активності запального процесу в печінці або цирозу печінки і виникають внаслідок недостатності інактивації в печінці вазоактивних речовин, що спри­чиняє дилатацію дрібних судин.

133

На передній черевній стінці, на гомілках і стегнах можна побачити нерівно­мірно розширені вени, які просвічують через шкіру. Це ознаки порушення венозного відтоку крові (генетично детерміноване при розширенні вен нижніх кінцівок) або наслідок підвищення тиску в системі портальної вени (при цирозі печінки). Варикозне розширення вен (юагісез) на ногах може спричиняти тромбування певних ділянок їх з наступним занесенням тромбів за течією крові у мале коло кровообігу (тромбоемболія гілок легеневої артерії), тому виявлен­ня їх може бути ключем для діагностики цього захворювання.

При огляді шкіри може виявлятися відшарування епітелію аж до дерми (при скарлатині, ексфоліативному дерматиті); плоскі лусочки, що легко відша­ровуються, є ознакою псоріазу, різнокольорового лишаю або себорейного дерматиту. Потовщення всіх шарів шкіри (при тривалому терті) називаєть­ся ліхеніфікацією, супроводжується сухістю, утворенням шкірних складок і є характерним для атопічного дерматиту.

Атрофія (аігорЬіа) - шкіра стоншується, легко травмується, втрачає звичайний малюнок. Може бути ознакою старіння, дискоїдного червоного вовчака, ліподистрофії після ін'єкцій інсуліну.

Ерозія (егозіа) - найбільш поверхневе порушення цілості шкіри внаслі­док розриву везикул при герпетичних чи інших висипаннях з оголенням блискучої червоної поверхні.

Тріщини (їіззига) - лінійне пошкодження епідермісу до дермальних шарів, найчастіше при гіперкератозі, гіповітамінозі (у кутиках рота).

Виразка (иісиз) - глибоке пошкодження шкіри аж до папілярного шару. Найчастіше є результатом травматичного пошкодження, опіку, порушення живлення (при варикозному розширенні вен).

Волосся. Розподіл волосся на тілі має статеві відмінності. Крім відсут­ності бороди, вусів і більш слабкого росту волосся на тілі у жінок, є ще відмінності в рості волосся на лобку. У жінок ріст волосся обмежується зверху горизонтальною лінією, в той час як у чоловіків волосся росте по серединній лінії до пупка. Відсутність цих відмінностей може бути зумовле­на порушенням функції статевих залоз.

Надмірний ріст волосся (гіпертрихоз або гірсутизм) може бути озна­кою пухлини надниркових залоз чи яєчок, акромегалії. Гіпотрихоз часто генетично чи медикаментозно залежний. Випадання волосся (аіоресіа) може бути наслідком психічної травми, гіпотиреозу, інтоксикації талієм, склеро­дермії, спостерігатись при грибкових захворюваннях, сифілітичному ураженні, системному червоному вовчаку.

Нігті. Відсутність нігтів може бути вродженою аномалією, що асоці­юється з іхтіозом, або наслідком травми. Внаслідок звички обгризати нігті може виявлятися відсутність вільного краю нігтів з нерівністю його. Не­звично довгі і вузькі нігті виявляють при синдромі Марфана.

Ступінь розвитку підшкірної основи залежить від конституційних особ­ливостей людини, віку, статі. Крім оцінки при огляді ступеня розвитку підшкірної

основи (надмірно-, середньо-, слабовиражена), пальпаторно визначають товщину шкірної складки, захопивши нижче кута лопатки у жінок або в ділянці лівого підребер'я чи середньої третини плеча у чоловіків двома пальцями ділянку шкіри розміром 5 см і стиснувши її між пальцями. Якщо при цьому складка шкіри буде настільки тонка, що через неї добре відчутний протилежний палець, це означає, що підшкірна основа розвинута слабко, якщо пальці злегка промацу­ються - середньорозвинута, якщо пальці взагалі не відчутні - сильнорозвинута (надмірне відкладання жиру). Товщину шкірної складки краще визначати з допомогою мірного циркуля (у чоловіків - 1 см, у жінок до 2 - см).

Рівномірне надлишкове відкладання жиру в підшкірножировій основі може виявлятися у здорових людей, що ведуть малорухливий спосіб життя, надміру вживають у їжу жири і вуглеводи. Нерівномірне надлишкове відкла­дання жиру найчастіше є проявом ендокринної патології чи порушень нейро­ендокринної регуляції (відкладання жиру на обличчі, шиї, плечовому поясі при худих кінцівках при хворобі Іценко-Кушинга).

Набряки (оегіета) зумовлені нагромадженням рідини в тканинах. При огляді шкіра блискуча, згладжуються ямки і кісткові виступи. При набряках розтягнута і напружена шкіра виглядає прозорою. При виражених набря­ках верхній шар шкіри може відшаровуватись з нагромадженням рідини у міхурах, які тріскаються з утворенням виразок. При огляді на шкірі над набряками помітні відбитки одягу, взуття. Для виявлення набряків пучками пальців притискають шкіру до кісткової основи, що веде до утворення ямок, які повільно розправляються. У ходячих хворих набряки шукають на тильній поверхні ступень чи на передньомедіальній поверхні гомілок. У хворих, що знаходяться на ліжковому режимі, набряки найлегше виявити у попереково- крижовій ділянці. При загальних набряках слід шукати їх причину: захворю­вання серця, нирок, аліментарна дистрофія. При цьому можуть виявлятися ознаки нагромадження рідини в серозних порожнинах (черевній, плевральній, порожнині серцевої сорочки) та підшкірній основі (апазагса).

Місцевий набряк асиметричний, найчастіше зумовлений розладами крово- і лімфообігу (при тромбозі вен, при стискуванні лімфатичних проток пухлиною чи збільшеними лімфатичними вузлами). Місцевий набряк може бути проявом алергії (набряк Квінке на обличчі, шиї), місцевого запального процесу.

Лімфатичні вузли. При огляді можна виявити лише значно збільшені лімфатичні вузли, при цьому звертають увагу на зміни шкіри над ними (почер­воніння, утворення нориць). Більш детально стан вузлів можна оцінити при пальпації. У здорової людини лімфатичні вузли не збільшені і не пальпуються.

Послідовно проводять пальпацію шийних, підщелепних, над- і підключичних, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфатичних вузлів (рис. 3.1, 3.2). Лімфатичні вузли пальпують долонною поверхнею пальців рук, а більш глибо­ку пальпацію проводять кінчиками пальців. Визначають величину вузлів, їх консистенцію, болючість, рухомість, спаяність з оточуючими тканинами, флук­туацію, наявність рубців над ними. Системне збільшення лімфатичних вузлів

135

Рис. 3.2. Пальпація лімфатичних вузлів: а) підпахвових; б) надключичних.

характерне для гематологічних захворювань (хронічний лімфолейкоз, лімфо­гранулематоз), ВІЛ-інфекції, сифілісу. Місцеве збільшення лімфатичних вузлів може бути реакцією на запальний процес (підщелепних при карієсі зубів чи при запаленні піднебінних мигдаликів) чи метастазуванням пухлини (збільшен­ня надключичних лімфовузлів зліва при пухлині шлунка).

М'язи. Оцінюють ступінь їх розвитку, при пальпації виявляють болючість. Розвиток м'язів дає можливість судити про загальний стан хворого: при виснажливих захворюваннях може виявлятися атрофія м'язів, зменшува­тись їх сила. Можлива ізольована атрофія м'язів на паралізованій внаслідок інсульту кінцівці. Силу м'язів досліджують з використанням динамометра (для кожної кисті окремо). Дослідження проводять тричі і записують кра­щий результат. Середні показники правої кисті у чоловіків 40-45 кг, у

жінок 30-35 кг, лівої кисті на 5-10 кг менше. Станову силу (силу м'язів розгиначів спини) визначають пружинним динамометром. Обстежуваний встає на опору з гаком, до якого кріпиться ланцюг динамометра, і, не згинаючи рук і ніг, повільно розгинається, щосили витягуючи ланцюг. У чоловіків цей по­казник 130-150 кг, у жінок 80-90 кг.

Огляд рук і ніг. Руки у здорової людини прямі. Щоб це визначити, обстежуваний витягує їх вперед долонями догори і з'єднує так, щоб мізинці стикалися. Якщо при цьому руки не стикаються ліктями, значить, вони прямі. В іншому випадку кажуть про Х-подібну форму.

Ноги можуть бути прямими, О- або Х-подібними. Прямі ноги у верти­кальному положенні дотикаються одна одної п'ятами, внутрішніми щиколот­ками, литками, внутрішніми виростками і всією поверхнею стегон. Ноги О-подібної форми стикаються тільки у верхній частині стегон і п'ятами; Х-подібної форми - в ділянці стегон, внутрішніх виростків стегна і розходять­ся в ділянці литок і п'ят. Відстань між виростками стегон при О-подібній формі і між п'ятами при Х-подібній формі більше 5 см вказує на значне відхилення форми ніг від норми. Стопи можуть бути сплющеними і плоски­ми. Непропорційно великі стопи виявляють при акромегалії.

Обстеження суглобів і локомоторного апарату починають з детального огляду уражених суглобів. Кожен суглоб має властиву йому форму. При розвит­кові у суглобах патологічних процесів змінюється зовнішній вигляд їх. Найлег­ший ступінь цих змін - зміна контурів суглоба (згладженість його контурів), припухлість суглоба - повна втрата його природних обрисів за рахунок набря­ку тканин і випоту в суглоб, що виявляється при пальпації. Хронічні запальні процеси в суглобах зумовлюють їх стійку деформацію і дефігурацію (куляста деформація колінних суглобів частіше буває при ювенільному ревматоїдному артриті, веретеноподібна - при туберкульозному, булавоподібна - при сифілісі).

Деформація міжфалангових суглобів кистей рук за рахунок кісткових розростань характерна для деформуючого остеоартрозу, ульнарна девіація пальців кисті, штихова деформація променезап'ясткового суглоба - для рев­матоїдного артриту.

Деформовані суглоби є причиною хибного установлення кінцівок, особли­во нижніх. При різних суглобових захворюваннях можуть виникати варусні (О-подібні ноги) або вальгусні (Х-подібні ноги) розміщення колінних суглобів.

При огляді суглобів слід зве рнути увагу на стан симетричного суглоба, за яким можна провести порівняння, якщо він не втягнутий у патологічний процес.

Підвищення шкірної температури є проявом запального процесу, його активної фази. Зниження температури є ознакою спастичного стану регіонар- них судин або їх оклюзії внаслідок судинної патології. Для визначення темпе­ратури шкіри тильну поверхню кисті слід прикласти на ділянку суглоба на короткий час. Більш тривале прикладання може зрівняти температуру хворо­го і дослідника. Порівнюють температуру шкіри над симетричними суглоба-

137

ми. При симетричному ураженні суглобів порівнюють температуру стегна, гомілки і колінного суглоба або плеча, ліктьового суглоба і передпліччя. У здорової людини колінний і ліктьовий суглоби мають нижчу температуру, ніж стегно і гомілка і відповідно, якщо температура стегна, колінного суглоба і гомілки однакова, то це вказує на патологічний процес у цьому суглобі.

Глибоку пальпацію можна провести двома пальцями, що охоплюють суглоб (двопальцеве обстеження). Використовуючи цей прийом, можна вия­вити болючість суглобової капсули. Болючість усіх відділів суглобів вказує на поширення артриту. Виявлення обмеженої болючості ділянок дозволяє виявити топіку конкретного ураження.

Двопальцевим методом (або методом стискання) можна визначити бо­лючість плюснефалангових суглобів. Для цього рука дослідника двома паль­цями (1 і 2 чи 1 і 3) стискає ступню хворого у поперечному напрямку на рівні голівок І-У плюсневих кісток. Біль може виникати як над однією, так і над декількома плюсневими кістками.

За локалізацією обмежених зон болючості в ділянці прикріплення су­хожилля м'язів діагностують періартрити.

Бімануально, тобто двома руками (долонями), визначається вільна рідина в суглобі (частіше у колінному). З цією метою хворого вкладають на спину. Ноги повинні бути розігнуті в кульшових і колінних суглобах. Дослідник долонями двох рук стискає бокові поверхні колінного суглоба, при цьому великі пальці рук лежать на надколінку обстежуваного суглоба. Потім енер­гійним рухом дослідник великими пальцями штовхає надколінок до передньої поверхні стегна. Якщо в суглобі є рідина, то пальці дослідника відчувають слабкий поштовх від удару надколінника в стегно. Це є ознака "балотування надколінка". Таким способом можна виявити 5 мл рідини і більше. При обсте­женні суглобів звертають увагу на обмеженість активних і пасивних рухів у них. Пасивна рухомість часто можлива у більшому об'ємі, ніж активна (особ­ливо при загостренні процесу). У разі обмеження рухомості за рахунок анкі­лозу чи контрактури особливої різниці не виявляють.

Голова. Значні зміни розмірів черепа частіше виявляються при огляді дітей: збільшений череп при гідроцефалії, зменшений при мікроцефалії. Чо­тирикутна форма голови часто є ознакою перенесеного у дитинстві рахіту. Певне діагностичне значення має положення голови. Обмежену рухомість або повну нерухомість її виявляють при остеохондрозі, анкілозуючому спон­дилоартриті. Похитування голови у передньо-задньому напрямі синхронно із серцевими скороченнями можливе при недостатності клапанів аорти (при цьому спостерігається блідість шкіри і пульсація сонних артерій на шиї - "танок каротид"). Посмикування голови або окремих частин тулуба може бути ознакою нервового тику або малої хореї.

Огляд обличчя. Вираз обличчя при доброму самопочутті спокійний, осмислений, бадьорий, при захворюванні - страждальний.

При гарячці обличчя збуджене, шкіра червона, очі блискучі (їасіез їеЬгіііз).

Набрякле обличчя буває при захворюваннях нирок (їасіез перЬгіііса), частих нападах при бронхіальній астмі і надсадному кашлі, місцевому веноз­ному застої внаслідок пухлинного процесу середостіння чи випітному пери­кардиті (внаслідок стискання верхньої порожнистої вени); може бути і алер­гічного походження (набряк Квінке).

При серцевій недостатності обличчя набрякле, жовто-бліде з синюшним відтінком, рот напіввідкритий, губи ціанотичні, очі злипаються (обличчя Кор- візара). Ціанотичний рум'янець на щоках, синюшне забарвлення слизової губ і кінчика носа, легкожовтяничні склери спостерігаються при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору (їасіез тіігаїіз).

Насторожене, тривожне, перелякане обличчя, розширені очні щілини, витрішкуваті, блискучі, перелякані очі - обличчя хворого при тиреотоксикозі (ї. Базе^оуіса). При мікседемі, навпаки, обличчя набрякле, рівномірно одутле, амімічне, очні щілини звужені, волосся на зовнішніх половинах брів відсутнє, ніс і губи потовщені, шкіра бліда. Збільшені, виступаючі ніс, нижня щелепа, надбрівні дуги, лобні горби, товсті губи дозволяють діагностувати акромегалію. Такі ж риси обличчя, але м'якше виражені, іноді бувають у жінок в період вагітності. Інтенсивно-червоне, округле, як повний місяць, обличчя з наявніс­тю бороди і вусів у жінок може виявлятися при хворобі Іценко-Кушінга. При тяжких хронічних захворюваннях печінки обличчя стомлене, шкіра і слизові жовті. "Метелик" на переніссі (еритема на спинці носа або в ділянці щік чи надбрівних дуг, не обов'язково симетрична) виявляється при системному чер­воному вовчаку. При системній склеродермії обличчя маскоподібне, амімічне, шкіра воскоподібна, натягнута, блискуча, тяжко береться у складку, очі на- піввідкриті, губи стоншені, ротова щілина звужена, оточена зморшками у вигляді кисета. Темно-бузкова еритема і періорбітальний набряк на обличчі виявляють при дерматоміозиті. Асиметрія рухів м'язів обличчя і глибини носо- губних складок може бути ознакою порушення мозкового кровообігу або невриту трійчастого нерва. Зміни рис обличчя, що виникають при важких захворюваннях органів черевної порожнини, описані ще Гіппократом: глибо­ко запалі очі, загострені риси, шкіра різко бліда, з синюшним відтінком, вкри­та краплями холодного поту (їасіез Нурросгаііса).

Очі. При огляді звертають увагу на ширину очних щілин, стан повік, кон'юнктиви, склер, рогівки і зіниць. Нерівномірність очних щілин може бути наслідком опущення одної повіки внаслідок паралічу окорухового нерва, крововиливу або сифілітичного ураження мозку. Звужені очні щілини мо­жуть бути при захворюванні нирок, мікседемі; розширені - при тиреотокси­козі. Ознакою міастенії є неможливість під вечір піднімати верхні повіки, внаслідок чого очні яблука залишаються частково або зовсім закритими. "Мішки" під очима можуть бути першою ознакою гострого нефриту або виникають при пароксизмах кашлю, після безсоння; у здорових людей - після вживання солоних, перчених страв. Темне забарвлення повік може виявлятися при недостатності надниркових залоз, тиреотоксикозі; жовті об­

139

межені плями на шкірі повік (ксантоми) - при патології ліпідного обміну, захворюваннях печінки. Западання обох очних яблук виявляють при пери­тоніті, холері, значному зневодненні, у агонуючих хворих.

При огляді кон'юнктиви можна побачити її блідість, яка корелює з рівнем гемоглобіну в крові; почервоніння її є ознакою запалення при вірусних і бактеріальних інфекціях; можуть виявлятися точкові крововиливи (при гіпер­тонічній кризі, затяжному септичному ендокардиті). Оглядаючи склери, можна виявити їх ін'єкованість судинами (при кашлі, нападі бронхіальної астми, інфекційних захворюваннях); тут найлегше виявити жовтяничне забарвлен­ня, що є проявом жовтяниці.

Рогівковий рефлекс перевіряють, дотикаючись волосинкою до рогівки, що спричиняє негайне заплющення очей. Двобічна відсутність рогівкового рефлек­су може бути ознакою коматозного стану, наркотичного сну; однобічна відсутність такого рефлексу може бути при ураженні трійчастого нерва.

При огляді зіниць звертають увагу на їх величину, симетричність, реак­цію на світло. Звуження зіниць виявляють при уремії, пухлинах, запальних захворюваннях і крововиливах всередині черепа, при отруєннях морфієм і нікотином. При аневризмі аорти чи пухлині, що здавлює шийний симпатич­ний вузол, може виявлятись однобічне звуження зіниці на боці ураження. Таке ж однобічне звуження зіниці може бути у людей, що тривало працю­ють з моноклем (ювеліри, годинникарі). Розширення зіниць виявляють при коматозних станах (за винятком уремії і крововиливу в мозок), при отруєнні атропіном чи закапуванні його в кон'юнктивальний мішок для проведення офтальмоскопії, при ботулізмі, клінічній смерті, в агонуючих хворих. Ритміч­на пульсація зіниць (звуження і розширення їх), синхронна з серцевими ско­роченнями, може бути ознакою недостатності клапанів аорти. При патологі­чному диханні Чейн-Стокса зіниці ритмічно розширюються у фазу дихання і звужуються при зупинці дихання.

Реакцію зіниць на світло перевіряють таким способом: лікар двома до­лонями щільно прикриває очі обстежуваного (можна почергово) і стежить, чи звузились зіниці і як швидко це сталося при попаданні на них світла. У здорової людини звуження зіниць при дії світла відбувається миттєво і цю реакцію оцінюють як жваву. Слабо виражена або відсутня реакція на світло може бути при коматозних станах, отруєннях наркотиками, атропіном.

Косоокість виникає при паралічі очних м'язів (отруєння свинцем, бо­тулізм, дифтерія), при ураженні головного мозку чи його оболонок.

Ніс. При огляді оцінюють форму, розміри, місцеве забарвлення шкіри, стан носового дихання. Непропорційно великий ніс (разом з товстими губами, великими виличними кістками) є ознакою акромегалії; не так різко він збільше­ний при мікседемі. Загострений ніс є ознакою різкого виснаження, зневоднен­ня, системної склеродермії. Червоний ніс з синюшним відтінком може бути ознакою алкоголізму. Викривлення носа може бути наслідком травми (у бок­серів), а сідлоподібна форма - ознакою сифілісу. Еритематозні висипання на

спинці носа або атрофічні рубчики свідчать на користь червоного вовчака. Герпетичні висипання на крилах носа можуть бути при запаленні легень, тоді ж виявляється, що крила носа беруть участь у диханні (піднімаються при вдиху, спадаються при видиху). Утруднене носове дихання найчастіше є озна­кою запального процесу у носових ходах і придаткових пазухах носа, що супроводжується розростанням поліпів, або при викривленні носової перетин­ки, при цьому у хворого постійно відкритий або привідкритий рот.

Вуха. Ціанотичне забарвлення їх шкіри є ознакою легенево-серцевої недостатності, блідість мочок вух є ознакою малокрів'я, горбики жовто-біло­го кольору на внутрішній поверхні вуха можна виявити при подагрі.

Рот. Сухі потріскані губи, вкриті коричневими кірками, найчастіше бувають при тяжких інфекційних захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою. Ціаноз слизової губ є ознакою недостатності кровообігу. Гер­петичні висипання на губах виявляють при лихоманці, вірусній інфекції, запаленні легень.

Кровоточивість ясен виявляють при гіповітамінозі, геморагічних станах, отруєннях металами (свинцем, ртуттю), пародонтозі. Виразки на яснах і на слизовій щік є ознакою кандидомікозу. Зміни на слизовій ротової порожнини можуть виявлятися раніше, ніж на шкірі: буро-коричневі плями на слизовій щік при недостатності надниркових залоз, еритематозно-набрякові (енантеми) з чіткими контурами і ерозивним центром при червоному вовчаку. Афти, міхурці, виразки можуть бути проявами гінгівіту, стоматиту. Жовте забарвлення вуз­дечки язика і м'якого піднебіння виявляється раніше, ніж жовтяниця на шкірі. При огляді зубів оцінюють їх кількість, наявність карієсу.

При огляді язика звертають увагу на величину і форму його: збільшений товстий язик може бути проявом мікседеми, акромегалії, алергічної реакції, пухлини його чи травми. Гладкий язик з атрофованими сосочками виявляють при захворюванні шлунка. Сухість слизової язика з тріщинками її, що крово­точать, вказує на тяжкий стан хворого. Відбитки зубів на бокових поверхнях язика є ознакою збільшення його, а дрібні рубчики - наслідок травматичних прикусів при епілептичних нападах. Тремтіння кінчика висунутого язика ви­являють при тиреотоксикозі, алкоголізмі; відхилення його вбік (девіація) - при геміплегії внаслідок порушення мозкового кровообігу. Закінчують огляд ротової порожнини детальним обстеженням зіва і мигдаликів.

Шия. При огляді звертають увагу на її висоту: для хворих з емфіземою легень характерна коротка шия, коли голова виглядає посадженою на груд­ну клітку. Набухлі розширені вени на шиї є ознакою застою крові внаслідок серцевої недостатності, а також утрудненого відтоку крові з верхньої по­рожнистої вени при пухлині середостіння, ексудативному перикардиті, злу- ковому медіастиноперикардиті. При огляді можна побачити пульсацію сон­них артерій ("танок каротид") при вираженій недостатності клапанів аорти.

Збільшення щитоподібної залози може бути рівномірним, і тоді при огляді виявляють "товсту" шию або може ізольовано збільшуватись одна її частка (при аденомі).

141

Грудна клітка. Огляд грудної клітки детально описаний у розділі "Об­стеження органів дихання". Проводячи загальний огляд грудної клітки у жінок, особливу увагу звертають на стан молочних залоз. Обстежувана стоїть з опущеними руками, а потім піднімає їх догори. Контролюють симетричність молочних залоз, чи не змінився їх контур, чи немає випинання або ямки на їх поверхні, чи не змінились соски (звертають увагу на їх симетричність, на­явність виділень з них чи засохлих кірок) (рис. 3.3). У лежачому положенні обстежуваної долонею проводять пальпацію обох залоз, визначаючи власти­вості тканин між пальцями і грудною кліткою. При виявленні ущільнення деталізують його локалізацію (в якому квадранті), величину, консистенцію, рухомість, наявність збільшених регіональних лімфатичних вузлів. Пучками пальців пальпують за ходом годинникової стрілки кожну залозу (при цьому

Рис. 3.3. Огляд молочних залоз: а) з піднятими руками; б) з опущеними руками;

в) сидячи, при нахилі корпуса вперед; г) з фіксованими на поясі руками.

хвора почергово кладе руку за голову, а під відповідне плече підкладають подушку або валик). Великим і вказівним пальцями стискують соски: при прозорих чи кров'янистих виділеннях жінка потребує огляду онколога.

Огляд живота. Огляд живота детально описаний у розділі "Органи травлення".

Пальпація (раїраііо). Це метод обстеження хворого, що використо­вує дотикові відчуття пальців чи кистей однієї або обох рук. Метод допов­нює дані огляду і дозволяє визначити болючість, місцеву температуру, во­логість шкіри, рухомість та величину лімфатичних вузлів. Положення хво­рого при цьому залежить від того, у якій ділянці проводять пальпацію. Лікар повернутий обличчям до хворого, що дозволяє контролювати реакцію хво­рого на обмацування. Руки лікаря повинні бути теплими, пальпацію прово­дять кінчиками пальців з коротко обстриженими нігтями. Пальпацію прово­дять без натискування, послідовно легко дотикаючись до поверхні всіх час­тин тіла. Кінчиками пальців найкраще розрізняють тактильні відчуття. Температуру тіла краще оцінювати дорзальною поверхнею пальців чи кисті, де шкіра більш тонка. Вібраційна чутливість краще сприймається долонною поверхнею кисті (так виявляють систолічне чи діастолічне тремтіння над ділянкою серця). Всі здорові люди мають ці відчуття, та лише знання цих ознак і достатній практичний навик дозволяють оцінювати їх (це схоже на вміння розрізняти пальцями шрифт Брайля).

Крім того, є балотуюча пальпація, коли кінчиками пальців наносять де­кілька коротких поштовхів. Таким способом можна виявити наявність асци­ту, збільшені органи, пухлини, розміщені в підшкірній основі.

Пальпацією досліджують всі зовнішні структури, кістки, зчленування, м'язи, сухожилля і суглоби, поверхневі артерії і варикозно розширені вени, поверхневі нерви; цим способом виявляють наявність набряків і гематом. Спеціальні методи пальпації (глибока ковзна методична пальпація, флуктуа­ція) будуть описані у розділі "Обстеження органів травлення".

Перкусія (рвгсиззіо). Метод грунтується на вистукуванні поверхні тіла, з тим, щоб за характером отримуваного звуку оцінити фізичні властивості органів, що лежать під вистукуваною поверхнею. Метод введений у практику віденським лікарем Ауенбруггером в 1861 р. Лише після того, як праця була перекладена Корвізаром на французьку мову, метод набув розповсюдження. Розрізняють безпосередню і опосередковану перкусію. Безпосередня перку­сія - коли одним або декількома пальцями вистукують по тілу хворого. При опосередкованій перкусії постукування проводять по плесиметру (метал, скло, палець). Вистукувати можна молоточком або пальцем. Перкусійний молото­чок був запропонований Вінтріхом, плесиметр - Піорі. Найчастіше викорис­товують перкусію пальцем по пальцю. Детально фізичні основи перкусії, пра­вила, методику оцінки звуку описано у відповідних розділах.

Аускультація (аизсиїіаііо). Метод обстеження внутрішніх органів, який базується на вислуховуванні звукових явищ, що виникають при їх