Глава 25

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ И СПОСОБЫ ЕЕ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ

Несовместимость лекарственных средств—ослаб­ление, потеря или извращение лечебного эффекта лекарственных средств или усиление их побочного или токсического действия. Фармацевтической несовмести­мостью называется такое сочетание ингредиентов, при котором в результате взаимодействия лекарствен­ных веществ между собой или со вспомогательными веществами существенно изменяются их физические и химические свойства, а тем самым и терапевтическое действие. Эти изменения, не предусмотренные врачом, могут происходить в процессе изготовления и хранения лекарственных препаратов. Изменения, происходящие при совместном применении лекарственных средств, относят к фармакологической несовместимости и рас­сматривают в курсе фармакологии.

Фармацевтическую несовместимость по характеру процессов, ее вызывающих, делят на две группы: физическая и физико-химическая несовместимость; химическая несовместимость.

Это разделение условно, в одном препарате могут сочетаться различные виды несовместимости.

В фармацевтической несовместимости иногда выде­ляют нерациональные и несовместимые сочетания. К нерациональным относят сочетания, при которых происходит ослабление или потеря лечебных свойств, а к несовместимым — усиление побочного или токси­ческого действия. Такое деление неправомерно, потому что недопустимо изготовление и применение не только опасных, вредных, но и терапевтически неполноцен­ных препаратов. Поэтому понятие «нерациональная» пропись рассматривают как синоним несовместимости. Одной из причин возникновения несовместимости является сложный, многокомпонентный состав врачеб­ных прописей, комбинирование разнородных по физи­ческим и химическим свойствам лекарственных и вспомогательных веществ.

Учение об универсальности и всемогуществе фар­макотерапии (полифармация) получило развитие в •последнее десятилетие до нашей эры. Лекарственные средства, характерные для этой эпохи, имели сложный

443

состав. Например, териаки содержали несколько де­сятков компонентов. С большой долей вероятности можно предположить, что в таких сложных смесях могли быть и несовместимые компоненты. Во времена Галена (II в. н. э.) велась борьба с чрезмерной сложностью рецептов. Принципы простоты и сложно­сти состава лекарственных препаратов чередовались в течение всей истории медицины и фармации.

По современным данным, за время одной госпита­лизации больной получает в среднем 8—14 различных препаратов, большинство из которых многокомпонент­ны. Более 20 % лекарственных осложнений связаны с взаимодействием препаратов в процессе поли­терапии.

Юридические аспекты проблемы фармацевтической несовместимости регламентированы. По приказу Мин­здрава СССР № 175 от 25.02.82 г. «Рецепт... содержа­щий несовместимые лекарственные вещества, счи­тается недействительным...» Согласно приказу Мини­стра здравоохранения СССР № 523 от 3.07.68 г., провизор обязан проверить совместимость ингредиен­тов в лекарственной форме. Приказ Минздрава СССР № 582 от 30.04.85 г. предусматривает «тщательный просмотр поступающих в аптеку рецептов и требова­ний лечебно-профилактических учреждений в целях проверки... совместимости веществ, входящих в состав лекарственного средства». Этим приказом введено принципиально новое положение об инъекционных растворах. Изготовление растворов для инъекций не может проводиться при отсутствии данных о химиче­ской совместимости входящих в них лекарственных веществ.

Таким образом, препараты, в которых имеются несовместимые компоненты, больному из аптеки не отпускают. Но провизор должен не только выявлять и регистрировать несовместимость, но по возможности предотвращать ее.

Проблема предотвращения фармацевтической не­совместимости является частью общей проблемы ста­билизации лекарственных препаратов. Она решается с помощью использования современных технологиче­ских методов, приемов и вспомогательных веществ и учетом биофармацевтических факторов. Основные способы предотвращения несовместимости целесо­образно классифицировать следующим образом: ис-

444

пользование технологических приемов без изменения состава прописи, введение в пропись лекарственного препарата вспомогательных веществ или изменение состава прописи, замена некоторых лекарственных веществ, замена лекарственной формы, выделение одного из компонентов препарата, который отпускают отдельно.

Выбор способа определяется физической и хими­ческой причинами несовместимости, видом лекарствен­ной формы, наличием вспомогательных веществ и другими факторами.

Непременным условием реализации возможности преодоления несовместимости является обеспечение ожидаемого терапевтического эффекта препарата. Все это требует высокой профессиональной компетентности провизора-технолога.

Использование технологических приемов без изме­нения состава прописи. Этот способ сводится к определенной последовательности растворения (сме­шения) ингредиентов сложного препарата. Например, определенная последовательность растворения компо­нентов рекомендуется при изготовлении микстур, в состав которых входят соли алкалоидов или синтети­ческих азотистых оснований (соли слабых оснований и сильных кислот) в сочетании с веществами со щелочной реакцией среды. В некоторых случаях удается избежать выпадения в осадок оснований алкалоидов, если другие компоненты прибавлять в виде растворов в порядке возрастания их значе­ний рН.

Раздельное растворение лекарственных веществ в части растворителя, раздельное смешение их с частью основы или другими компонентами препарата и после­дующее объединение частей применяются для предот­вращения несовместимости в порошках, жидких пре­паратах для внутреннего и наружного применения, мазях, суппозиториях, растворах для инъекций, глазных каплях и других лекарственных формах.

Введение в пропись лекарственного препарата вспомогательных веществ или изменение состава прописи. Большую часть случаев несовместимости предотвращают путем применения различных вспомо­гательных веществ в качестве растворителей, стабили­заторов эмульсий, солюбилизаторов, антиоксидантов, веществ, регулирующих значение рН, поглотителей

445

_г,

влаги, загущающих веществ, мазевых основ и т. д. Добавление вспомогательных веществ должно быть согласовано с врачом. В некоторых руководствах применение особых приемов или добавление (с согла­сия врача) не предусмотренных в рецепте веществ рассматривают как затруднительные случаи приготов­ления лекарственных препаратов [Шубин С. Ф., 1948]. По мнению И. А. Муравьева, для выделения такой группы нет никаких оснований.

Замена некоторых лекарственных веществ. В лите­ратуре имеются рекомендации по преодолению несов­местимости путем замены следующих веществ: калия бромид заменяют натрия бромидом, кодеин — кодеина фосфатом (1,0—1,33 г), кодеина фосфат — кодеином (1,0—0,75), кофеин-бензоат натрия — кофеином (1,0—0,4 г), натрия тетраборат — кислотой борной (1,0—0,65 г), фенол жидкий — фенолом кристалличе­ским, эуфиллин — теофиллином (1,0—0,8 г). Замена веществ должна быть согласована с врачом.

Замена лекарственной формы. Этот способ при условии терапевтической эквивалентности заменяемых форм весьма эффективен. Имеются примеры преодоле­ния несовместимости путем замены микстур порош­ками, капель микстурами, порошков микстурами и т. д. Изменение лекарственной формы должно быть согласовано с врачом.

Выделение одного из компонентов препарата, который отпускают отдельно. Способ применяется довольно часто для преодоления несовместимости в жидких препаратах, порошках и других лекарствен­ных формах. При реализации этого способа возни­кают некоторые трудности, так как ядовитые, нарко­тические и сильнодействующие средства запрещается отпускать вне состава изготовленного препарата. О выделении одного из компонентов препарата врач должен быть поставлен в известность.

В дальнейшем в примерах несовместимости приме­нение способа преодоления путем выделения одного из компонентов препарата не указывается.