Иммунный статус у больных с инфекционным эндокардитом

При исследовании иммунного статуса больных с ИЭ отмечается снижение показателей клеточного иммунитета. Уменьшено число Т-хелперов, повышено соотношение Т-супрессоры/Т-хелперы. У больных часто отмечаются высокий уровень ЦИК.

Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита

Эхокардиография является важным методом исследования, позволяющим верифицировать диагноз ИЭ. Обнаруживают неравномерное утолщение одной из створок клапана, густо расположенные мелковолновые осцилляции; подвижность створки при этом не ограничивается. Вегетации видны, если они составляют 2-3 мм. Частота обнаружения вегетаций при одномерной эхокардиографии - 65 %, при двумерной - до 80-83 % и до 95 % - при использовании чрезпищеводного датчика. Выделяют различные типы вегетаций: «сидячие», «на ножке», «нитчатые». При одномерной эхокардиографии постоянными признаками вегетаций является «косматость», «пушистость» его. При двумерной эхокардиографии вегетации определяются в виде дополнительных теней, тесно связанных со створками и выходящими за обычные границы их локализации. Поражения клапанного аппарата обычно выявляют через 6-8 недель от начала ИЭ при подостром течении и через 2 недели при остром течении. Кроме вегетаций обнаруживаются отрыв клапана, перфорации створок, разрыв хорд, абсцессы миокарда, фистулы между синусом Вальсальвы и правым сердцем (Е.Е.Гогин и В.П.Тюрин, 1991).

Плохо различаются вегетации менее 3 мм, плоские вегетации. Возникают значительные сложности отличия эхокардиографических сигналов, связанных с кальцинозом клапанов и вегетациями у пожилых.

Эхокардиографические проявления бактериальных вегетаций при секторном сканировании могут имитировать следующие состояния:

• миксоматозную дегенерацию при пролапсе митрального клапана;

• фиброз или кальцификацию вторичные к ревматизму;

• спонтанный отрыв хорд;

• узелки на створках при заболеваниях соединительной ткани.

Ложноотрицательные случаи диагностики наблюдаются при:

• вегетациях менее 2 мм в диаметре;

• вегетациях локализующихся на глубине более 7 мм от датчика,

• эхокардиографическом обследовании в первые 2 недели от начала заболевания.

Прочие методы исследования в диагностике ИЭ

Радионуклидные исследования - могут быть использованы для подтверждения микроабсцессов в миокарде, обусловленных инфекционными тромбами, обнаружения сопутствующего миокардита.

DUKE-критерии диагностики ИЭ (Duke University Medical Center, 1996)

Группа критериев, широко используемых в США и России

1. Морфологические критерии

• Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, вегетаций-эмболов.

• Патологические повреждения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита.

2. Клинические критерии. Большие критерии

1. Положительная гемокультура из 2 раздельных культур крови типичных возбудителей ИЭ в пробах, полученных с интервалом 12 часов, или во всех 3 (и более) посевах крови, осуществленных с интервалом более 1 часа.

2. Эхокардиографические признаки ИЭ – вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, появление признаков клапанной регургитации.

Малые критерии

1. Предшествовавшее поражение клапанов или внутривенное введение наркотиков.

2. Температура более 38⁰С.

3. Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина.

4. Иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

5. Положительная культура, не соответствующая требованиям больших критериев.

6. Эхокардиографические признаки, не соответствующие большим критериям.

Возможный ИЭ

• Признаки не такие полные, как при доказательном ИЭ, но без критериев, позволяющих исключить заболевание.

Доказателен ИЭ если имеется 2 больших критерия, 1 большой и 3 малых или 5 малых критериев.

Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита

В связи с множественностью проявлений заболевания дифференциальная диагностика часто бывает чрезвычайно сложна. Часто проявления эндокардита скрываются симптоматикой заболевания.

В ряде случаев ИЭ необходимо отличить от системных васкулитов, паранеопластического процесса, опухоли почки, лимфогранулематоза, злокачественной лимфомы, лекарственной болезни.

Дифференциальная диагностика ревматизма и бактериального эндокардита

При постановке диагноза ревматизма следует учитывать наличие критериев Джонсона, таких как кардит, полиартрит, хорея, узловая эритема, ревматические узелки. Следует отметить, что у больных ревматизмом, как правило, нет спленомегалии, нет положительной гемокультуры и лечение антибактериальными препаратами неэффективно.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита и СКВ

При системной красной волчанке отмечаются лихорадка, артралгии, поражения сердца, полисерозиты, у части больных эндокардит, как правило, нет быстрого формирования порока, положительной гемокультуры. При этом заболевании характерны васкулит, волчаночная бабочка, аллопеция, быстрое снижение веса. Снижение температуры связано с применением преднизолона. Назначение антибиотиков не улучшает состояния этих больных.

При инфекционном эндокардите нет выраженных полисерозитов, LE-клеток, антинуклеарных антител.

Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза и инфекционного эндокардита

В редких случаях при подостром течении инфекционного эндокардита, наличии небольшого субфебрилитета и похудания, возникает необходимость дифференцировать с тиреотоксикозом. В этом случае необходимо исследовать йоднакопительную функцию щитовидной железы, определить в крови Т₃,Т_4, антитела к тиреоглобулину, провести ультразвуковое обследование.

Дифференциальный диагноз с острыми инфекционными заболеваниями

Высокая температура, ознобы, потливость, кашель, головные боли дают основания заподозрить у пациента какое-либо инфекционное заболевание. Однако быстрое появление изменений сердечных тонов или появление или изменение сердечных шумов заставляет подумать об инфекционном эндокардите и начать медикаментозное лечение.

Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и сифилиса

Трудности дифференциальной диагностики этих заболеваний связаны с тем, что при висцеральных проявлениях сифилиса отмечается поражения аорты с развитием недостаточности аортального клапана. При этом отмечается небольшое повышение температуры, артралгии, высыпания на коже, положительные результаты серологического обследования.

Дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями

Актуальна у пожилых людей при опухолях кишечника, поджелудочной железы, почек, больных лимфогранулематозом, лимфомами, протекающими с высокой температурой. У этих больных часто выявляются признаки поражения клапанного аппарата в связи с атеросклерозом и тромбофлебиты, спленомегалия, анемия и ускоренная СОЭ (О.М.Буткевич, Т.Л.Виноградова, 1996). Появление шумов над областью сердца может быть обусловлено сопутствующей анемией, дилатацией полостей сердца. Однако, следует учесть, что у больных может встречаться сочетание новообразований и эндокардитов.

Диагноз новообразований, лимфогранулематоза подтверждается при рентгенологическом обследовании, ЯМР томографии, биопсии.

Дифференциальная диагностика ИЭ и миеломной болезни

Общим является повышение температуры тела, потливость, развитие поражения почек, диспротеинемии, анемия. Шумы в проекции клапанов могут быть обусловлены анемией или предшествующим изменением их в связи с атеросклерозом.

При дифференциальной диагностике следует учесть, что при миеломной болезни обнаруживают локальные дефекты структуры плоских костей, повышение в костном мозге плазматических клеток более 15 % или локальное расположение клона одинаковых, «штампованных» плазматических клеток. Кроме этого, в крови отмечается повышение белка или глобулинов.

Дифференциальная диагностика с лимфогранулематозом

При лимфогранулематозе сердечные шумы часто обусловлены анемией. Спленомегалия отмечается редко, тромбоэмболий нет. Температура высокая, не реагирует на антибиотики.

Дифференциальная диагностика ИЭ и пиелонефрита

Пиелонефрит является одной из частых «масок» ИЭ, особенно у пожилых. Наличие аденомы предстательной железы, пиелонефрита может скрывать проявления эндокардита.

Таблица 28

Дифференциальный диагноз инфекционных эндокардитов (О.М.Буткевич и др., 1984)

Симптомы, синдромы, параклинические методы	Инфекционный эндокардит	Ревматизм	Системная красная волчанка	Лимфогранулематоз
Тип лихорадки	Обычно высокая, неправильная, контролируется антибиотиками гормонами, противовоспалительными препаратами	Неправильная, до 380С, контролируется антибиотиками, глюкокортикоидными	Высокая неправильная, контролируется глюкокортикоидами	Высокая, контролируется цитостатическими препаратами и глюкокортикоидами
Ознобы	Выраженные	Бывают	Не бывают	Бывают
Потливость	Умеренная	Умеренная	Умеренная	Выраженная
Сердечные шумы	Часто, в ранние сроки болезни	Часто	Редко	При анемии
Локализация пороков	Любая, чаще аортальный клапан	Любая, чаще митральный клапан	Митральный клапан	Нет
Поражение миокарда	Часто - миокардит, абсцессы миокарда, дистрофия	Часто – миокардит	Возможно - миокардит, дистрофия	Токсическая дистрофия
Спленомегалия	Часто	Может быть	Может быть	Редко
Тромбоэмболии	Весьма часты	Редки	Не бывают	Не бывают
Периферическая кровь	Анемия, лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ, возможна тромбоцитопения, токсигенная зернистость нейтрофилов	Лейкоцитоз, моноцитоз, увеличение СОЭ	Анемия, лейкопения, увеличение CОЭ, возможна тромбоцитопения	Анемия, увеличение СОЭ, лимфопения, возможна эозинофилия
Иммунологи-ческий статус	Т-иммунодефицит, диспротеинемия, гиперпродукция антител, циркулирующие иммунные комплексы с бактериальным антигеном	Т-иммунодефицит, антитела к гемолитическому стрептококку группы А, диспротеинемия	Т-иммунодефицит, антиядерные антитела, антинуклеарный фактор, циркулирую-щие иммунные комплексы с не бактериальными антигенами, диспротеинемия	Т- иммуно-дефицит, диспротеинемия, иммунные цитопении
Эффект про-водимого лечения	Ремиссия при назначении адекватной антибактериальной терапии	Ремиссия при назначении антиревматической терапии	Возможна ремиссия при назначении высоких доз глюкокортикоидных гормонов или цитостатиков	Возможна ремиссия при назначении глюкокорти-коидных гормонов и цитостатиков
Данные анамнеза	Возможен явный инфекционный процесс	Стрептококковая инфекция	Инсоляция, роды, аборты	Данных нет
Гемокультура	Рост флоры	Нет	Нет	Нет
Эхокардиография	Вегетации, деструкция клапана	Пороки сердца	Возможен митральный порок	Изменений нет

Следует отметить, что диагностика инфекционного эндокардита весьма сложна. До настоящего времени актуально выражение W.Osler (1885): «имеется мало болезней, которые представляли бы столь большие трудности в диагностике, как инфекционный эндокардит».

Наиболее типичные ошибки при постановке диагноза ИЭ

Наиболее часты ошибки диагностики инфекционных эндокардитов с ревматизмом, лимфогранулематозом, СКВ, заболеваниями почек, патологией центральной и периферической нервной системы, заболеваниями системы крови (анемии, лейкозы), васкулитами, ИБС, тромбоэмболией, тромбофлебитом, опухолями неясной локализации, пневмониями («маски» заболевания). Трудности диагностики связаны со значительным разнообразием ведущих симптомов.

Лечение инфекционного эндокардита

Общие принципы антибиотикотерапии:

1. Раннее начало лечения. 2. Учет чувствительности возбудителя к антибиотику до начала и в процессе лечения. 3. Высокие дозы антибиотика. 4. Длительное лечение. 5. Санация очагов инфекции (хронический холецистит, кариес, хронический гайморит и др.). 6. При не установленной микрофлоре лечение проводят длительно, подбирая антибиотик и его комбинации методом проб и ошибок. 7. Отмена антибиотиков должна проводится не ранее, чем через 3-4 недели после нормализации температуры, лабораторных показателей и улучшения общего состояния больного.

Следует учесть, что чувствительность микрофлоры к антибиотикам in vivo и in vitro может существенно отличаться. Поэтому при подборе препарата необходимо ориентироваться на улучшение клинической картины заболевания.

Основные направления лечебных мероприятий при инфекционном эндокардите должны включать: подавление возбудителя, коррекцию иммунной недостаточности, устранение ДВС, лечение сердечной недостаточности, дезинтоксикационные мероприятия.

Тактика антибактериальной терапии при неизвестном возбудителе:

Е.Е.Гогин и В.П.Тюрин (1991), рекомендуют начинать лечение как при энтерококковом эндокардите, с комбинации пенициллина 10-50 млн. ЕД в сутки и стрептомицина 1 г в сутки в/м или с гентамицином 240-320 мг в сутки.

Возможно применение ампициллина 8-16 г в сутки в/в, в/м с гентамицином в дозе 3-5 мг/кг массы тела больного.

При отсутствии эффекта через 3-5 дней, назначают лечение, как при стафилококковом эндокардите.

Лечение некоторых наиболее часто встречающихся эндокардитов

Пенициллин чувствительные стрептококки

• Пенициллин G 12-18 млн. ЕД в сутки

1. Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки.

1. Пенициллин G 12-18 млн. ЕД в сутки

+ гентамицин 1 мг/кг через 8 часов

• Ванкомицин 30 мг/кг в сутки.

Относительно пенициллин устойчивые стрептококки

• Пенициллин G 18 млн. ЕД в сутки

+ гентамицин 1 мг/кг через 8 часов

• Ванкомицин 30 мг/кг в сутки.

Энтерококковый эндокардит

• Пенициллин G 18 млн. ЕД в сутки

+ гентамицин 1 мг/кг через 8 часов

• Ампициллин 12 г в сутки

+ гентамицин 1 мг/кг через 8 часов

• Ванкомицин 30 мг/кг в сутки.

+ гентамицин 1 мг/кг через 8 часов

Стафилококковый эндокардит

• Оксациллин 2г 4 раза в сутки

+ гентамицин 1 мг/кг через 8 часов

• Цефазолин 2 г 3 раза в сутки

+ гентамицин 1 мг/кг через 8 часов

• Ванкомицин 30 мг/кг в сутки.

HACEK – микроорганизмы (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingii).

• Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки

• Ампициллин 12 г в сутки

+ гентамицин 1 мг/кг через 8 часов

Аэробные грамотрицательные палочки

• Тобрамицин 1,7 мг/кг через 8 час.

+Пиперациллин 3 г 6 раз в сутки

Грибковый эндокардит:

• Амфотеррицин В. Вводят в/в в дозе 0,5 мг/кг веса больного в сутки.

• Флюцитозин применяют в/в 75-150 мг/кг веса больного в сутки.

• Флуконазол 3-6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.

Весьма эффективным антибиотиком является далацин Ц (клиндамицин). Выпускается в ампулах по 300 мг, 600 мг, 900 мг, в капсулах по 300 мг. Применяют внутривенно по 600 мг каждые 8 часов. Возможно увеличение дозы до 4800 мг в сутки. Эффективен в отношении различных штаммов стафилококков, стрептококков, пневмококков, анаэробных грамотрицательных палочек. Препарат не следует комбинировать с ампициллином, эритромицином, аминофиллином, глюконатом кальция, сульфатом магнезии. Он противопоказан больным с повышенной чувствительностью к линкомицину.

Прием антибиотиков следует сочетать с нистатином или леворином в дозе 500 000 ЕД 4 раза в сутки внутрь для предупреждения развития кандидоза. Этого же можно добиться с помощью в/в капельного введения амфотеррицина в дозе 50000 ЕД 1 раз в неделю (Goodwin J.F., 1985), флуконазола.

Средняя длительность антибиотикотерапии 4-6 недель. Суточная доза постоянно должна сохраняется высокой. Отмена препарата проводится сразу, без уменьшения дозы. После этого больной должен наблюдаться 7-10 дней в стационаре для исключения ранних рецидивов.

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Первые 48-72 часа лечения: улучшение общего состояния (настроение, аппетит, выраженность астении), уменьшение частоты и выраженности ознобов, потливости, уменьшение лихорадочной реакции.

Конец 1-й недели лечения: исчезновение или выраженное снижение температуры тела, исчезновение ознобов, петехий, эмболических осложнений; прекращение нарастания анемии, тенденция к замедлению СОЭ; стерильность гемокультуры.

Конец 2-3 недели лечения: нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее, однако от нормы; уменьшение размеров печени и селезенки; нормализация осадочных проб и мочевого синдрома.

Конец 4-6 недели и позже: почти полная нормализация СОЭ и протеинограммы; нормализация показателей красной крови; продолжающееся уменьшение размеров печени и селезенки; отсутствие васкулитов и тромбоэмболий.

Критерии эффективного лечения: если у больного в течение 2 месяцев после отмены антибиотиков полная нормализация температуры, анализов крови, СОЭ, стерильные посевы крови, отсутствие клинических проявлений инфекционного процесса.

Показания к применению глюкокортикостероидной терапии

1. Бактериальный шок. Дозировки преднизолона обычно большие, 100-200 мг и более.

2. Систематическое лечение при «иммунокомплексном варианте», с высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов в крови, повышением JgМ и JgА, васкулитом, артритом, миокардитом, гломерулонефритом при высокой аллергической реакции на антибиотики. Длительное лечение глюкокортикоидными препаратами должно проводиться под прикрытием антибиотиков и заканчиваться за 1 неделю до прекращения приема антибиотиков. Суточная доза преднизолона наиболее часто 0,5 мг/кг в сутки.

Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии ИЭ

Нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин 25 мг 4 раза в сутки, вольтарен 25 мг 4 раза в сутки. Возможно и другие нестероидные препараты. Эффект их ниже, чем глюкокортикостероидных препаратов, но они менее опасны в отношении развития осложнений. Препараты этой группы особенно показаны при миалгиях и артралгиях.

Иммунотерапия

Инфекционный эндокардит сопровождается нарушением неспецифических факторов резистентности организма, нарушениями гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Применяют антистафилококковую плазму в дозе 125-250 мл внутривенно капельно ежедневно. Курс - 4-6 процедур. Антисинегнойная плазма 250 мл через 1-3 дня, курс - 4-6 процедур. Антистафилококковый гамма-глобулин внутримышечно по 5-10 мл ежедневно в течение 10 дней. Иммуноглобулин здорового человека вводится ежедневно по 50 мл со скоростью 20-40 капель в минуту ежедневно в течение 3 дней.

При снижении количества и функциональной активности Т-лимфоцитов рационально применение тималина и Т-активина, однако, показания и методики применения пока не разработаны, эффективность не изучена.

Возможно применение курса левамизола внутрь по 2-2,5 мг/кг веса больного 3 дня в неделю 4 недели подряд, затем 2 недели перерыв и еще один курс (Н.А.Белоконь, В.П.Подзолков, 1991).

Лечебные мероприятия при иммунокомплексном синдроме

Иммуновоспа­лительный синдром характеризуется лихорадкой, ознобом, появлением пя­тен Джейнуэля, суставного синдрома, гломерулонефрита, миокардита. В ряде случаев он выходит на первое место в клинической картине заболевания. В этих слу­чаях наиболее эффективно применение плазмафереза и глюкокортикостеро­идных гормонов на фоне адекватных доз антибиотиков.

Применение глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов для коррек­ции иммунокомплексного синдрома неэффективно и ведет к ухудшению прогноза. Поэтому основным показанием к назначению глюкокортикостероидных гормонов при инфекционном эндокардите является инфекционно-токсический шок. Возможно применение этих средств при васкулитах, гломерулонефритах, миокардитах. Однако только в малых и средних терапевтических дозах, длительностью не более 7-10 суток.

Коррекция ДВС синдрома

Применяют гепарин в дозе 1000 ЕД каждый час и свежезамороженную плазму в дозе 500-1000 мл в сутки. Плазма вводится внутривенно струйно. Из дезагрегантов применяют аспирин 200-300 мг в сутки и курантил в дозе 150-200 мг в сутки. Снижение активности лейкоцитарных, микробных и тканевых протеаз достигается с помощью контрикала 20 000-40 000 ЕД в сутки или гордокса до 200 000 ЕД 2-3 раза в сутки.

Лечение инфекционно-токсического шока при ИЭ

Проводится восстановление объема циркулирующей крови, затем восстанавливается периферический кровоток (реополиглюкин, гемодез, раствор альбумина, аспирин в комбинации с курантилом, гепарин). При необходимости – внутривенное введение допамина, в том числе на фоне небольших дозировок фуросемида. Одновременно – мероприятия по коррекции ДВС синдрома.

Методы дезинтоксикационной терапии

Применяют внутривенное введение низкомолекулярных декстранов - реополиглюкина, гемодеза. При высоком уровне иммунных комплексов, иммуноглобулинов хороший результат отмечается от применения плазмафереза, гемосорбции.

Лечение повреждений различных органов при ИЭ

Лечение повреждения отдельных органов при инфекционном эндокардите проводится с помощью соответствующих специфических методов. Особенности лечения сердечной недостаточности заключаются в относительно низкой эффективности сердечных гликозидов, возникновении быстрой передозировки их. Более эффективны вазодилатирующие препараты и мочегонные.

Выздоровление от инфекционного эндокардита устанавливается в том случае, если у больного в течение года не отмечалось рецидивов заболевания.

Резистентность больных ИЭ к лечению

Обусловлена (О.М.Буткевич и др., 1986): поздним началом лечения, высокой вирулентностью микроорганизмов, микробными ассоциациями, иммунодефицитными состояниями, низкими дозами применяемых антибиотиков или нерациональным их выбором, образование L-форм микробов. Труднее поддается лечению эндокардит в пожилом или старческом возрасте, при поражении нескольких клапанов, возникший при гемодиализе, «героиновый» эндокардит.

Хирургическое лечение

Ликвидировать инфекционный очаг в эндокарде только с помощью антибиотиков в ряде случаев невозможно, связано это с тем, что возбудитель находится на эндокарде под слоем фибрина, относительно мало доступен их действию. С другой стороны, возбудители инфекционного эндокардита часто устойчивы ко многим антибактериальным средствам. Это обуславливает низкую эффективность консервативной терапии. Кроме этого, быстрое разрушение клапана часто не оставляет надежд на успешное консервативное лечение.

Хирургическое лечение заключается в удалении поврежденного клапана и замещении его протезом. Необходимость в этом отмечается у 20–32,3 % больных. При этом проводится механическая санация камер сердца, ликвидация локального очага инфекции (клапаны и подклапанные структуры).

Операционная летальность составляет 8-16%. (Philippe Moreillon, 2004).

Показания к хирургическому лечению: прогрессирующая сердечная недостаточность, обусловленная разрушением клапана; рефрактерная к терапии застойная недостаточность и активный эндокардит, устойчивый к антибиотикам; полная устойчивость к антибиотикам при наличии некоторых возбудителей (синегнойной палочки, сарцины, патогенных грибов, золотистого стафилококка и др.); эндокардит после комиссуротомии и протезирования клапанов; абсцессы миокарда и фиброзного кольца с внутрисердечной фистулой; рецидивирующие тромбоэмболии.

Госпитальная летальность при операциях на клапанах – 10,5-17 %. В основном связана с тяжелой сердечной недостаточностью, тяжелыми поражениями миокарда, клапанов сердца и системными проявлениями заболевания.

Частота развития эндокардита после протезирования клапанов составляет 1,1-5 %. Это осложнение может вести к параклапанной недостаточности (38,4 %) и тромбозу протеза клапана (55,6%). Основными причинами возникновения эндокардита в отдаленные сроки являются вмешательства на гнойных очагах (экстракция зуба, гайморотомия и др.), инфекционные заболевания. Часто причину установить не удается (О.А.Ищенко, 1990).

Рецидивы ИЭ

Диагноз рецидива ИЭ устанавливают, если через 2 месяца после достижения эффективного лечения и отмены антибиотиков вновь появляются признаки заболевания. Ранние рецидивы - до 3 месяцев после наступления ремиссии. Чаще они обусловлены той же инфекцией, которая выделялась в начале заболевания. Основными причинами ранних рецидивов являются недостаточно активное лечение основного заболевания, развитие резистентности возбудителей, персистирование L-форм микробов, возникающих под влиянием антибиотиков. Если высевается иная микрофлора, то наиболее вероятными причинами является присоединение суперинфекции (О.М.Буткевич, Т.Л.Виноградова, 1991).

Поздние рецидивы наблюдаются у 2-4 % больных, чаще спустя 6 месяцев после начала заболевания. Как правило, вызываются иной микрофлорой, чем при начале заболевания. Особенно часто поздние рецидивы наблюдаются у больных с протезами клапанов, а также у наркоманов.

Профилактика ИЭ

Первичная профилактика проводится больным с врожденными и приобретенными пороками сердца, пролапсом митрального клапана, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией и другим группам больных с повышенным риском развития ИЭ.

Факторы риска развития инфекционного эндокардита (E.Oppenheim, 1987, в модификации М.А.Гуревич и С.Я.Стефановой, 1997):

1. Высокий риск

Аортальный порок

Врожденный двустворчатый аортальный клапан

Коарктация аорты

Синдром Марфана

Митральная недостаточность

Открытый артериальный проток

Искусственный клапан

Дефект межжелудочковой перегородки

2. Умеренный риск

Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз)

Аортальный стеноз с обызвествлением

Пролапс митрального клапана

Внутрисердечные неклапанные протезы

Перенесенный инфекционный эндокардит

Пороки клапана легочной артерии

Изолированный митральный стеноз

Пороки трехстворчатого клапана

Тромбоэндокардит и аневризма левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда

Имплантированный электрокардиостимулятор

Вторичная профилактика проводится больным, выздоровевшим от инфекционного эндокардита. Основным показанием являются случаи, когда возможно возникновение стойкой бактериемии: удаление зубов, операции, эндоскопические манипуляции, тяжело протекающие респираторные инфекции, фурункулез, снятие зубных камней, тонзиллэктомия, бужирование пищевода, удаление катетера после урологических операций, аденомэктомия и др.

Для профилактики ИЭ у лиц с повышенным риском развития ИЭ показано применение ампициллина, эритромицина, ванкомицина, действующих на зеленящий стрептококк.

Внутримышечно вводится пенициллин в дозе 10-12 млн. ЕД в сутки и гентамицин 160 мг в сутки. Возможно применение только пенициллина в той же дозе, или только ампициллина 4 г в сутки. Введение препаратов начинается за 2 дня до хирургического или диагностического вмешательства и продолжается 4-5 дней. При аллергии к пенициллину применяют эритромицин: 1 г за 1,5-2 часа до манипуляции и в последующем по 0,5 г через 6 час.

При возможной энтерококковой инфекции при урологических, гинекологических вмешательствах и эндоскопии, показано назначение полусинтетических пенициллинов в комбинации с гентамицином или ванкомицином.

Прогноз

Основными прогностическими факторами является возбудитель ИЭ, его первичная и вторичная резистентность к терапии, время начала лечебных мероприятий, адекватность последующей терапии, выраженность поражения клапанов сердца, тяжесть недостаточности кровообращения, поражение других внутренних органов, возраст пациента и сопутствующие заболевания.

Прогноз ухудшается при наличии выраженной сердечной недостаточности, развитии хронической почечной недостаточности. Длительная гипертермия у больных с эндокардитом связана с повышением риска летальных исходов (D. Pamplonaetal., 1997).

Обычно излечение от ИЭ достигается у 80-90% больных. Однако у больных со стафилококковым и грибковым ИЭ летальность составляет до 70-90 %.

При отсутствии информации о возбудителе результаты лечения хуже, чем при наличии известного инфекционного агента.

Причиной смерти больных ИЭ являются: тяжелая сердечная недостаточность, связанная с поражением клапанного аппарата, тромбоэмболия, миокардит, гломерулонефрит.

Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара диспансерное наблюдение через 3 месяца, а затем 2 раза в год с исследованием общих анализов, циркулирующих иммунных комплексов, проведением посевов крови на стерильность. Необходимо ФКГ и эхокардиографическое обследование, тщательное исследование функции печени и почек.