Терапия антикоагулянтами

Со вторых суток в связи с повышением агрегации тромбоцитов и эритроцитов назначается аспирин и гепарин (Бокарев И.Н., 1992, рекомендует назначать их через 2 часа после окончания введения тромболитических средств).

Гепарин вводится в/в в дозе 15 000 ЕД, затем подкожно, через 4-6 часов по 5000-10 000 ЕД под контролем свертываемости крови (необходимое удлинение в 2-2,5 раза по сравнению с нормой). Длительность 3-8 дней. Гепарин следует сочетать с антиагрегантами или с непрямыми антикоагулянтами.

Фраксипарин. Низкомолекулярный гепарин. Обладает более высокой антитромботической активностью, чем у классического гепарина. Выпускается в одноразовых шприцах по 0,3 мл. Вводится подкожно в брюшную стенку 2 раза в сутки. При весе пациента 55 кг по 0,5 мл; 56-70 кг - по 0,6 мл; 71-80 кг - по 0,7 мл; 81-90 кг - 0,8 мл; более 90 кг - 1 мл.

Для своевременного выявления геморрагических осложнений необходимо тщательное клиническое наблюдение, исследование содержания в крови протромбина, эритроцитов, гемоглобина, мочи для выявления гематурии, кала на скрытую кровь, контроль гемодинамики (ЧСС, АД).

Противопоказанием для назначения гепарина служат геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, другие заболевания, связанные с повышенной опасностью кровотечений, перикардит. Не следует назначать их и при стойком повышении артериального давления.

При появлении кровотечения необходимо ввести внутривенно протамина сульфат в дозе 10-15 мг на 1000 ЕД гепарина, если с момента введения препарата прошло менее 15 минут. При больших сроках доза должна быть уменьшена, обычно вводят 50 мг препарата за 10 минут.

Антикоагулянты непрямого действия

Препараты препятствуют переходу витамина К в активную форму, блокируя ферменты печени. Действие начинается через 12-24 часа от начала лечения. Применяют неодикумарин, синкумар, фенилин. Препараты назначают внутрь. Дозы подбираются индивидуально с таким расчетом, чтобы тромбопластиновое время по Квику удлинилось в 2-2,5 раза по сравнению с нормой. Если предварительно назначался гепарин, то 2-3 дня их назначают одновременно. Дозу гепарина в эти дни снижают с последующей его отменой. Гепарин прекращают вводить при снижении уровня протромбина до 40 %. Доза непрямых антикоагулянтов подбирается такой, чтобы поддерживать указанный уровень протромбина. Дозу непрямых антикоагулянтов уменьшают постепенно по мере расширения режима и отменяют перед выпиской.

В настоящее время показано, что терапия непрямыми антикоагулянтами малоэффективна и опасна в связи с возможностью тяжелых кровотечений. Поэтому практическое значение имеет только при повторных тромбоэмболиях, рецидивирующих инфарктах миокарда.

Дезагреганты

Аспирин в дозе 0,25 г в сутки. Наиболее предпочтительный препарат. Его не следует назначать при эрозивных гастритах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. При развитии изжоги и других диспепсических жалоб возможно применение альмагеля, слабощелочных растворов (сода, боржоми и др.).

Тиклид (тиклопидин) обладает сильным антиагрегантным эффектом. Обычно его назначают в дозе 250 мг 1-2 раза в день.

В настоящее время показано, что наиболее эффективна комбинация дезагрегантов и гепарина. Поэтому эти препараты назначаются с первых дней лечения.