Диагностика инфаркта миокарда

При обследовании больных необходимо применить ряд методов, позволяющих своевременно установить диагноз инфаркта миокарда, определить его локализацию и размеры.

Экг диагностика инфаркта миокарда

Основным методом является регистрация 12 стандартных ЭКГ отведений. Кроме этого, используют отведения по Небу, множественные отведения, правые грудные отведения.

Проявления острой ишемии миокарда: появление высокого остроконечного, равнобедренного зубца T; уплощение, инверсия, двухфазность его; кратковременное опущение или подъем сегмента ST, нарушения ритма и проводимости.

Признаки повреждения миокарда: подъем сегмента ST (выпуклость кверху).

Некроз участка миокарда характеризуется наличием зубца Q и одновременным уменьшением величины зубца R.

Признаки острой ишемии миокарда сохраняются от нескольких минут до нескольких часов. Затем отмечается подъем сегмента ST. Он появляется в первые часы заболевания и сохраняется до 2-6 дней. Одновременно у больных отмечается опущение сегмента ST в отведениях на стороне противоположной локализации ИМ (дискордантные изменения).

Более длительное повышение сегмента ST и отсутствие дискордантных изменений может быть связано с сопутствующим перикардитом. Если и через 2-3 недели сегмент ST остается повышенным, то это может быть ЭКГ признаком аневризмы сердца.

В последующем, через 5 дней - 2-3 недели, отмечается опущение сегмента ST с появлением отрицательного зубца T. Он симметричен, остроконечный, сохраняется много месяцев и лет. В последующем может приближаться к изолинии или даже стать положительным.

Рис. 1. Эволюция зубца Т, сегмента ST и зубца Q (По E.Lepeschin, 1951).

Важным ЭКГ признаком инфаркта миокарда является широкий и глубокий зубец Q. Он появляется уже через несколько часов после возникновения инфаркта миокарда, регистрируется много месяцев или лет. Иногда зубец Q уменьшается или даже исчезает (редко, при небольших инфарктах миокарда). Это, по-видимому, связано с гипертрофией окружающих мышечных волокон. Зубец Q является наиболее стойким признаком перенесенного инфаркта миокарда.

Таблица 21

Изменения экг при различной локализации им

Локализация инфаркта миокарда:	Изменения ЭКГ:
Передняя стенка и перегородка	V1-V3, I, II, aVL
Передняя стенка и верхушка	V2-V5, I, II, aVL
Верхушка	V4-V5, I, II, aVL
Верхушка и боковая стенка	V4-V6, I, II, aVL
Боковая стенка	V5-V6, aVL
Верхние отделы боковой стенки	I, aVL
Задняя стенка	III, II, aVF, V8-V9

Особенности экг при им различной локализации

Субэндокардиальный инфаркт миокарда. Некроз располагается в виде узкого слоя у эндокарда левого желудочка. Зубца Q нет. Диагноз ставится, если после типичной клинической картины инфаркта миокарда появляется снижение ST с уменьшением амплитуды, инверсией или двухфазностью зубца T. Признаки субэндокардиального инфаркта миокарда наблюдаются в I, aVL, V₁-V₆ отведениях. Специфичные изменения на ЭКГ сохраняются более недели, их необходимо дифференцировать от реципрокных изменений при заднем инфаркте миокарда (часто сопровождающихся увеличением амплитуды зубца Т).

Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда. Характерно наличие QIII, QII, QaVF. Зубец Q шире 0,03 с и больше 25 % зубца R в отведениях аVF и III. Зубцы Q III и Q aVF, не обусловленные инфарктом миокарда, обычно исчезают или становятся меньше по амплитуде во время глубокого вдоха или в вертикальном положении больного. Зубец Q патологический, если он сочетается с отрицательным зубцом T, подъемом сегмента ST или с зазубренностью зубца R.

Почти у 30 % больных, перенесших задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, патологический зубец Q отсутствует. В этих случаях признаком инфаркта миокарда может быть зазубренность QRS во II, III и aVF отведениях. Однако подобные изменения могут быть и при гипертрофиях миокарда. Ее значение больше, если наблюдается в начале, середине или в конце комплекса QRS. При дифференциальной диагностике следует учесть, что в острую фазу задне-диафрагмального инфаркта миокарда отмечаются реципрокные изменения в отведениях V₁-V₄.

Задне-базальный инфаркт миокарда (инфаркт миокарда высоких отделов задней стенки). Иногда прямые признаки (зубец Q) отмечаются в отведениях V₇-V₉, отведении D по Небу. Для диагноза наибольшее значение имеет подъем ST с последующим формированием отрицательного зубца T. Особенно важно сочетание патологического зубца Q с отрицательным зубцом T V₇-V₉. Наиболее часто эта локализация инфаркта миокарда не выявляется при использовании ЭКГ стандартных отведений. Диагноз ставится по реципрокным изменениям.

Наиболее важны следующее изменения ЭКГ:

1. Увеличение высоты зубца R V₁-V₂. Может быть RV₁>SV₁. (в норме rV₁<SV₁).

2. Уменьшение S V₁,V₂. Часто S V₁,₂ < S V₃ (в норме - S V₁,₂ > S V₃).

3. Отношение R/S в V₁ > или равно 1.

4. Уширение зубца R V₁, когда R V₁ >=0,04 с.

5. ЭКГ в отведениях V₁,₂ имеет вид R, Rs, RS, rR’, RSR’ или зазубренного, расщепленного зубца R. Комплекс QRS в V₁,₂ может иметь вид характерный для неполной блокады правой ножки пучка Гиса или гипертрофии миокарда правого желудочка.

6. Снижение сегмента ST V₁-V₃, V₄ в острую фазу инфаркта. Затем постепенно сегмент возвращается к изолинии.

7. Появление в острую фазу высоких положительных симметричных зубцов T в V₁-V₃. Постепенно в динамике высота их увеличивается.

Необходимо учитывать, что отсутствие реципрокных признаков не исключает инфаркт миокарда.

Эти изменения ЭКГ следует дифференцировать с гипертрофией миокарда правого желудочка, синдромом WPW, блокадой правой ножки пучка Гиса, тромбоэмболией легочной артерии.

Инфаркт миокарда правого желудочка

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается при 1,7-2,4% вскрытий больных с инфарктом миокарда, чаще при гипертрофии миокарда правого желудочка. Сопутствующее поражение правого желудочка при инфаркте миокарда левого желудочка отмечается у 3-43% больных.

Развитие инфаркта миокарда правого желудочка ассоциируются со стенозом или полной окклюзией проксимальных отделов правой коронарной артерии и снижением функции коллатералей, отходящих от левой коронарной артерии. Обычно это распространение передне-перегородочного или заднеперегородочного ИМ на правый желудочек.

Клинической особенностью этой локализации инфаркта миокарда является быстрое развитие правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, увеличение печени, отеки на ногах, асцит), кардиогенного шока, нарушений ритма сердца и летального исхода.

ЭКГ диагностика основана на регистрации правых грудных отведений V₃R, V₄R или CR₃R, CR₄R, оценке реципрокных изменений в V₁-V₃.

У здоровых в правых грудных отведениях V₃R и V₄R чаще отмечаются комплексы RSrS, желудочковые комплексы типа rs, rSr'. Изменения QR и QS часто выявляют в V₆R-V₄R. QR или QS обнаруживаются у 25,6% пациентов, V₆R - у 9,7% в отведении V₅R и у 2,4% - типа V₄R.

Наиболее типична для ИМ динамика изменений ЭКГ в правых грудных этих отведениях после болевого синдрома: подъем сегмента ST с последующим формированием отрицательного зубца T. В ряде случаев возникает QS или Qr. В остром периоде может наблюдаться дискордантное снижение ST в V₁-V₃, V₇-₉.

Подъем сегмента ST в правых грудных отведениях отмечается в первый день и чаще держится до 3 дней. Примерно у 50% пациентов сегмент ST выше изолинии, только в первые 10-12 часов после развития инфаркта миокарда правого желудочка.

Lew и соавт. показали, что снижение сегмента ST в отведении V₂ с одновременным повышением ST в отведениях aVF имеет значение для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка (чувствительность 79%, специфичность - 91%).

Появление Q в отведениях V₃R и V₄R позволяет установить инфаркт миокарда правого желудочка (чувствительность 55%, специфичность - 87%).

Другие изменения ЭКГ при инфаркте миокарда правого желудочка. Полная блокада правой ножки пучка Гиса отмечается в 3-7% случаях и обычно сопровождается блокадой передней ветви при передних инфарктах. Появление атриовентрикулярной блокады часто отмечается при задне-нижнем инфаркте миокарда с распространением на правый желудочек.

Ограничения в диагностике инфаркта миокарда правого желудочка с помощью электрокардиограммы.

Подъем сегмента ST недостаточно специфичен для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка. Связано это с тем, что подобные изменения отмечаются при целом ряде патологических состояний, таких как блокада правой ножки пучка Гиса, перикардит, острая тромбоэмболия легочной артерии. Другими причинами повышения сегмента ST в отведениях V₄R являются: направление вектора сердца вправо или вперед, транзиторная ишемия миокарда.

Прогноз при инфаркте миокарда правого желудочка неблагоприятный. 67 % больных погибают в течение первых 2 месяцев.

Возможности и ограничения в ЭКГ диагностике ИМ

Только на основании ЭКГ диагноз острого ИМ может быть установлен у 80% больных.

Рубцовые изменения после ИМ на ЭКГ регистрируются только у 50% пациентов.

При блокаде правой ножки пучка Гиса правильный диагноз ИМ устанавливается у 74% больных, при блокаде ЛНПГ - у 57%.

На основании одних ЭКГ данных убедительно исключать диагноз ИМ нельзя.

Инфаркт предсердий

Поражение предсердий встречается только при распространении инфаркта миокарда левого желудочка. Характерно появление нарушений ритма: мерцательной аритмии, трепетания предсердий, суправентрикулярной тахикардии, нарушений внутрипредсердной и атриовентрикулярной проводимости. При поражении правого предсердия повышается сегмент PQ во II, III, aVF и V_5,6 отведениях, левого - снижается сегмент PQ в I, aVL, V_5-6 отведениях. Может наблюдаться зазубренность зубца P. Дифференциальный диагноз следует проводить с перикардитом, гипертрофией предсердий.