Классификация гипертонических кризов а.П.Голикова, 1980

Особенность предлагаемого разделения гипертонических кризов в том, что определяются патогенетические механизмы повышения системного артериального давления. При этом появляются возможности дифференцированного применения медикаментозных средств, в зависимости от типов центральной гемодинамики.

1 - гиперкинетический тип. Для него характерно повышение ударного объема более 90 мл, сердечного индекса более 3,5 л/мин^*м² и снижение общего периферического сопротивления сосудов менее 1700 дин^*сек^*см^-5.

2 - гипокинетический тип. Отличительной особенностью его является повышение периферического сопротивления сосудов более 3700 дин^.сек^.см^-5, при снижении сердечного индекса (менее 2,5 л/мин) и ударного объема сердца (менее 60 мл).

3 - эукинетический. При этом типе центральной гемодинамики ударный объем сердца (60-90 мл), сердечный индекс в пределах нормы (2,5-3,5 л/мин^.м²), а периферическое сопротивление умеренно повышено (2700-3000 дин^.сек^.см^-5).

Гипертонический криз на ранних стадиях артериальной гипертензии (I-IIА), как правило, I порядка и сопровождается гиперкинетическим типом центральной гемодинамики. Гипокинетический тип центральной гемодинамики более характерен для больных с артериальной гипертензией II-III стадии и чаще соответствует гипертоническому кризу II порядка.

Осложненный и неосложненный гипертонический криз

В последние годы ГК подразделяют на две большие груп­пы - осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК.

Неосложненный ГК

Несмотря на выраженную клиничес­кую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически зна­чимым нарушением функции органов-ми­шеней.

При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение АГП (в зависимости от степени выражен­ности повышения АД и клинической сим­птоматики).

Лечение необходимо начи­нать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целе­вого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии.

Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин.

Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующемся ГК, при частых повтор­ных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения стационара.

Осложненный ГК

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появле­нием или усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых пре­паратов.

Осложнения гипертонического криза

Могут быть при любой стадии артериальной гипертензии, но чаще при II-III.

1. Острая коронарная недостаточность (приступ стенокардии, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).

2. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

3. Нарушения ритма и проводимости сердца.

4. Динамические нарушения церебрального кровообращения, ишемические инсульты, субдуральные, субарахноидальные кровоизлияния, геморрагические инсульты, отек головного мозга.

5. Расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы.

6. Отслойка сетчатки глаза, кровоизлияния в сетчатку.

7. Острая почечная недостаточность на почве фибриноидного некроза почечных сосудов.

8. Кровотечения носовые, легочные, желудочно-кишечные.

9. Из редких осложнений описан острый приступ двухсторонней глаукомы, кровотечения из уха, века, инфаркт мозжечка (Н.С.Заноздра, А.А.Крищук, 1987; Г.Я.Левина, 1978).

Лечение пациентов с осложненным ГК

Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кар­диологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии МИ целесообраз­на госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кро­воснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое сни­жение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут; оптимальное время достиже­ния целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т. к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии голо­вного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его опти­мальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Используются следующие паренте­ральные препараты для лечения ГК:

• Вазодилататоры:

  • эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);

  • нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);

  • нитропруссид натрия (является пре­паратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричереп­ное давление).

• β-АБ (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

• Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);

• Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);

• Нейролептики (дроперидол);

• Ганглиоблокаторы (пентамин).