Блокада задней ветви левой ножки

Отклонение ЭОС вправо от +90⁰ до +180⁰.

Как правило, заключение не может быть поставлено только на основании данных первой ЭКГ. Необходимы дополнительные клинические или физикальные признаки.

Характерно:

RIII > RII > RI;

SI > RI;

Ravr > Savr.

ЭКГ в I и aVL отведениях имеет вид rS и SI > RI.

В III и aVF отведениях регистрируются зубца qR. Ширина Q менее 0,04 с.

QRS не уширен или уширен незначительно (0,11 с).

Отклонение электрической оси сердца вправо отмечается при ряде состояний:

1) гипертрофии правого желудочка, особенно у больных с заболеваниями легких;

2) вертикальном положении электрической оси сердца;

3) при деформации грудной клетки;

4) при декстракардии;

5) при WРW, тип А.

Заключение о наличии блокады задней ветви левой ножки может быть обосновано в следующих случаях:

1. Резкое отклонение ЭОС вправо угол альфа больше или равно +120⁰ при отсутствии хронических заболеваний легких, гипертрофии правого желудочка, вертикального положения сердца.

2. При внезапном появлении на ЭКГ резкого отклонения ЭОС вправо, особенно у больных с ИБС.

Парасистолия

Парасистолия - аритмия, обусловленная наличием в сердце двух (или изредка большего числа) независимых водителей ритма, один из которых защищен от другого блокадой на входе и каждый из них вызывает возбуждение предсердий или всего сердца.

ЭКГ критерии парасистол:

1. Переменные интервалы между предшествующим сокращением и парасистолами отличаются друг от друга больше чем на 0,06 с.

2. Интервалы между парасистолами находятся в определенный математической зависимости (признак независимого ритма).

3. Частые появления комбинированных (сливных) сокращений желудочков, форма которых является средним между синусовыми и желудочковыми сокращениями.

Диагноз устанавливается после анализа продолжительной записи ЭКГ.

Клиническое значение: обнаружение парасистолии практически всегда свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.

Лечебные мероприятия заключается в лечении основного заболевания и подборе антиаритмических препаратов. Однако парасистолия часто достаточно трудно поддается лечению.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

Термин предвозбуждение ("предэкзитация") означает, что часть миокарда желудочков или весь желудочковый миокард пос­редством дополнительных путей возбуждается синусовым (пред­сердными) импульсами раньше, чем это бывает, когда импульсы достигают желудочков по нормальной проводящей системе серд­ца.

Частота распространения (обнаружения). Синдром WPW вместе с другими более редкими вариантами предвозбуждения встречается во всех возрастных группах, от новорожденных до стариков - 1-30 случаях на 10 000 ЭКГ, или в 0,04-0,31% - у детей и в 0,15% - у взрослых (K.Eagle и соавт., 1989).

Европейская исследовательская группа по изучению пред­возбуждения желудочков разработала анатомическую классифика­цию добавочных путей (Anderson R. и соавт., 1975).

Анатомическая классификация добавочных путей.

1. Предсердно-желудочковые (АВ) соединения (пучки Kent).

2. Между АВ узлом и правой стороной межжелудочковой пе­регородки (волокна Mahaim).

3. Между общим стволом пучка Гиса и миокардом правого желудочка (волокна Mahaim). Встречается часто в нормальных сердцах, но функционируют в очень редких случаях.

4. АВ-узловые шунты, которые делятся на:

а) задний межузловой тракт Джеймса (T.James, 1961), со­единяющий синусовый узел с местом соединения АВ-узла, общим стволом пучка Гиса. Имеется во всех нормальных сердцах;

б) атриофасцикулярные шунты, соединяющие предсердие с общим стволом пучка Гиса (тракты Brechenmacher);

в) короткие шунты в самом АВ-узле ("малые" АВ-узлы).

Кроме того, выделяют желудочно-предсердные обходные пути, функционирующие только в ретроградном направлении (т.е. проводящие импульс от желудочков к предсердиям) - "ретрог­радные пучки Кента" и, наконец, сочетания двух или несколь­ких добавочных путей.

Синдром WPW (Wolff-Parkmson-White) бывает врожденным и приобретенным. Сущность его заключается в двойном синхрони­зированном возбуждении желудочков сердца. Часть ми­окарда желудочков преждевременно возбуждается импульсом, проведенным по дополнительному пути (в результате на ЭКГ по­является дельта-волна), а остальной миокард воз­буждается импульсом, прошедшим через АВ соединение и систему Гиса-Пуркинье.

По J.Gallagher и соавт. (1978) следует различать 10 участков предвозбуждения желудочков и соответственно 10 ло­кализаций ДП:

1. правый передний парасептальный;

2. правый передний;

3. правый боковой;

4. правый задний;

5. правый парасептальный;

6. левый задний парасептальный;

7. левый задний;

8. левый боковой;

9. левый передний;

10. левый передний парасептальный.

Основными электрокардиографическими признаками класси­ческого синдрома WPW (при проведении импульса по пучку Kent) являются:

1) укорочение интервала P-Q (P-R), а точнее P-дельта <0,12 с;

2) наличие дельта-волны в начальной части комплекса QRS;

3) увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS (0,1-0,13 с и больше);

4) дискордантное комплексу QRS смешение ST и изменение полярности зубца Т (непостоянные признаки).

Атипичные варианты синдрома WPW

В случае прохождения синусового импульса через АВ узел, и последующего распространения по волокнам Mahaim и Lev P-R >0,12 с, отмечается небольшая дельта-волна, комплекс QRS <0,12 с.

Основные типы синдрома WPW

Тип А. Дельта-волна и комплекс QRS в правых и левых грудных отведениях направлены кверху отведениях V₃R, V₁ комплекс QRS имеет вид R, RS, Rs, Rsr, RSR в отведении V₆ дельта-волна тоже положительная. Тип А еще называют левоже­лудочковым. Он формируется у больных, имеющих в сердце пучки Кента (задний правый пучок, передние правый и левый пучки), или при сочетании функционирующих АВ-узловых шунтов (тракты James Brechnmacher) с волокном Mahaim.

Тип В. Дельта-волна и комплекс QRS в правых грудных от­ведениях направлены вниз. В отведениях V₃R, V₁ комплекс QRS имеет вид QS, Qs, rS. В левых грудных отведениях и отведении I дельта-волна и комплекс QRS отправлены вверх. Через пучок Kent осуществляется предвозбуждение бокового отдела правого желудочка. Поэтому такой тип называют правожелудочковым. У больных с двумя или более пучками Kent возможен переход од­ного типа синдрома WPW в другой.

Тип С (редкий). Дельта-волна отрицательная или изоэ­лектричная в отведениях V_5-6 и положительная в отведениях V_1-4. Предэкзитация сердца обеспечивается через добавочные пути, соединяющие субэпикардиальные участки левого предсер­дия и боковую стенку левого желудочка.

Тип Д. Дельта-волна в отведениях II, III, aVF и V₁ от­рицательная, в отведениях V_4-6 изоэлектричная. В отведениях II, III, aVF, V₁, V_4-6 комплексы типа QS. Дельта-волна и комплекс QRS в отведениях I, aVL, V_2-3 направлены вверх. Предэкзитация проводится через тракт James и волокна Mahaim.

Синдром CLC (Clerc-Levy-Critesco) или LGL (Lown-Ganong-Levine). Эта разновидность ускоренного проведе­ния импульса к желудочкам характеризуется коротким интерва­лом P-R (<0,12 с), нормальным комплексом QRS (без волны дельта) и периодически возникающими приступами реципрокной АВ-тахикардии.

Синдром CLC формируется в результате распространения синусового импульса по трактам, шунтирующим АВ-узлел (пути James, Brechenmacher).

Синдром предэкзитации желудочков бывает стабильным, временным, или преходящим, а также перемежающимся. Перемежа­ющийся синдром - двойственный: синдром WPW сменяется синдро­мом CLC и наоборот.

Клинические проявления синдромов предвозбуждения

Предвозбуждение желудочков само по себе не оказывает заметного влияния на кардиогемодинамику и имеет доброкачест­венное, бессимптомное течение. Большинство лиц с синдромом WPW имеют нормальные размеры сердца и высокую толерантность к физической нагрузке. Большее значение имеют возникающие на фоне предэкзитации тахиаритмии.

Нарушения ритма регистрируются у 12-80% пациентов (А.В.Лирман и др., 1971; Ю.Ю.Бредикис, 1985). По данным H.Wellens и соавт. (1980) у пациентов с синдромом WPW раз­личные тахиаритмии встречаются со следующей частотой:

• предсердные тахикардии - в 1,6%;

• АВ-узловые ПТ - в 4,4%;

• АВ ПТ с участием ДП - в 70,3%; желудочковые тахикардии - в 1,1%; фибрилляция предсердий - в 17,1%;

• ФП и АВ реципрокные ПТ - в 5,5% случаев.

Предсердные и желудочковые экстрасистолы улавливаются в 18-63% случаев, первые в 2 раза чаще, чем вторые.

Некоторые особенности лечения аритмий при синдромах предвозбуждения

У больных с синдромом WPW вне приступа нарушений ритма сердца нерационально применять препараты, замедляющие проведение в атриовентрикулярном соединении (сердечные гликозиды, бета- адреноблокаторы, верапамил).

При купировании суправентрикулярной тахикардии могут быть использованы пробы с массажем синокаротидной зоны, проба Вальсальвы, в/в введение АДФ, верапамил, бета-адреноблокаторы, новокаинамид, этацизин, флекаинид, кордарон.

Хирургические методы лечения

Цель лечения: прервать проведение импульсов по добавочным предсердно-желу­дочковым соединениям, исключить возможность приступов АВ реципрокных тахикардий, а также распространение частых предсердных импульсов к желудочкам при ФП или трепетании предсердий.

Нуж­даются около 15% больных, поскольку фармакологические ме­тоды у них часто неэффективны.

Хирургическое вмешательства мно­гообразны, они включают: классические методы перерезки или удаления каких-либо участков проводящей системы, чрезвеноз­ную катетерную электродеструкцию, криодеструкцию, лезерную либо ультразвуковую деструкцию участков, удаление или разру­шение аритмогенных очагов в миокарде предсердий и желудоч­ков. Эффективность до 93%.

Прогноз

Прогноз у больных с синдромом WPW вполне благоприятный, резко ухудшается при возникновении пароксизмов ФП или трепетания предсердий. Смертельные исходы, имеющие прямое отношение к синдрому WPW редки, до 2%. Основные причины смерти – фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия.

Классификация нарушений проводимости сердца в МКБ-10

R I44 Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка [Гиса]

S I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени

S I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени

S I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная

S I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада

S I44.4 Блокада передней ветви левой ножки пучка

S I44.5 Блокада задней ветви левой ножки пучка

S I44.6 Другие и неуточненные блокады пучка

S I44.7 Блокада левой ножки пучка неуточненная

RI45 Другие нарушения проводимости

S I45.0 Блокада правой ножки пучка

S I45.1 Другая и неуточненная блокада правой ножки пучка

S I45.2 Двухпучковая блокада

S I45.3 Трехпучковая блокада

S I45.4 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада

S I45.5 Другая уточненная блокада сердца

S I45.6 Синдром преждевременного возбуждения

S I45.8 Другие уточненные нарушения проводимости

S I45.9 Нарушение проводимости неуточненное

Учебное издание

Козловский Владимир Иосифович