Особенности перикардитов различной этиологии

Вирусные перикардиты

Наиболее частая причина поражения перикарда. Вос­палительные изменения обусловлены не­посредственным воздействием вируса, иммунной от­ветной реакцией (антивирусной или антикардиальной) либо сочетанием обоих факторов.

Развитие перикардита могут вызывать разные вирусы (энтеро-, ECHO-, аденовирусы, вирус Эпш-тейна—Барр, вирусы простого герпеса, гриппа, гепатита С, иммунодефицита человека, парвовирус В19, цитомегаловирус и т. д.). Случаи энтеровирусного перикардита возникают после сезонных эпидемий инфекций вызываемых вирусами Коксаки (А+В) и ECHO. Частота развития иитомегаловирусного перикардита повышена при нарушениях иммунитета и наличии ВИЧ-инфекции. Перикардит может также наблюдаться при инфекционном мононуклеозе.

Выявление четырехкратного повышения титра антивирусных антител в сыворотке крови по­зволяет предполагать вирусную природу воспалитель­ного процесса но недостаточно для установления диагноза вирусного перикардита.

Возникновение клинических признаков поражения перикарда у ВИЧ-инфицированных может быть обусловлено наличием самой этой инфекции или оппортунистических инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований (саркома Калоши и/или лимфома) а также другими неинфекционны­ми факторами. Развитие инфекционного мио- перикардита связано с наличием местной ВИЧ-инфекции и/или другого сопутствующего вирусного (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериального (Siaphylococcus aureus Klebsiella pneumonias, Mycobactenum avium, Mycobaaenum tuberculosis) и грибкового (Crypiococcus neoformans) инфекционного за­болевания.

ВИЧ

При прогрессировании ВИЧ-инфек­ции частота выявления перикардиального выпота с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) достигает 40% [92] Тампонада сердца развивается редко.

Бактериальные перикардиты

Гнойный перикардит у взрослых возникает редко, как правило, является осложнением других инфекционных заболеваний, без лечения всегда приводит к летальному исходу. Инфекция в перикард попадает из прилегающих тканей, либо путем гематогенной диссеминации. Предполагающими факторами являются иммунодефицитные состояния, травмы грудной клетки, операции на сердце. Заболевание протекает быстро, с высокой температурой, интоксикаций. Причинами смерти являются тампонада сердца, констрикция пери­карда и интоксикация.

Во всех случаях показа­но неотложное выполнение чрескожного перикардиоцентеза. Обязательным считается промывание полости перикарда в сочетании с интенсивной внутривенной антибактериальной терапией. Сначала применяется комбинация антистафилококковых и аминогликозидных антибиотиков; после­дующий подбор препаратов зависит от результатов посева перикарднальной жидкости и крови.

Антибиотики вводят и внутриперикардиально. Орошение перикарда урокиназой или стрептокиназой может способствовать снижению вязкости гнойного экссудата. Может быть использован открытый дренаж с помощью субксифоидальной пе-рикардиотомии.

Перикардэктомия показана при наличии плотных спаек, многокамерных и вязких гнойных выпотов, рецидивирующей тампонаде, стойкой инфекции и прогрессировании перикардита до появления признаков констрикнии.

Перикардиты при ранениях и травмах. В период войны перикардит обнаруживался в 4-10% случаев. Часто сухой перикардит. Отсутствие жидкости может быть обусловлено оттоком ее в плевральную полость. Бывает экссудативный перикардит, гнойный перикардит.

Посттравматический перикардит

По своим проявлениям весьма подобен постинфарктному перикардиту. Развивается в течение нескольких дней или несколь­ких месяцев после повреждения сердца и/или перикарда. В отличие от постинфарктного синдрома, посттравматический синдром характеризуется более быстрым и выра­женным повышением титра антикардиалъных антител. Развивается чаще при операциях на открытом сердце, клапанах, может наблюдаться при пересадке сердца. Риск его повышается при применении аминокапроновой кислоты в ходе операции, варфарина в послеоперационном периоде.

Лечение заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств или колхицина, при малой их эффективности – глюкокортикоидных препаратов. В редких случаях возникает необходимость проведения парацентеза и введения триамцинолона в полость перикарда.

Амебный перикардит. Чаще развивается при прямом распространении инфекции из печени и легких.

Грибковые перикардиты. Перикардит при актиномикозе возникает при распространении из первичного очага в легких. Диагностика сложна, используется кожная проба и серологические реакции со специфическим антигеном - актинолизатом. При наличии свищей в отделяемом могут быть обнаружены друзы. Прогноз плохой т.к. перикардит возникает при глубоких системных микозах.

Риккетсиозные перикардиты. Сыпной тиф - не оказывает заметного влияния на течение заболевания. Проходят, не оставляя следов.

Перикардит при гриппе. Перикардит не является изолированным поражением при гриппе. Обычно поражается и миокард, формируется миоперикардит. Протекает чаще доброкачественно. Заболевание начинается с внезапных болей в области сердца или за грудиной. Боль широко иррадиирует и продолжается от нескольких минут до многих часов. Дыхание и кашель усиливают боль. Симптомы могут сопровождаться коллапсом, что еще более делает похожей на симптоматику острого инфаркта миокарда. Часто отмечается катаральные явления, симптоматика интоксикации. Шум трения перикарда в большинстве случаев появляется в 1-е часы заболевания. Он бывает нежным и ограниченным по распространению. Выслушивается в течение недели. При выпотной форме экссудат часто окрашен кровью.

Однако наиболее часто наблюдаются стертые формы. Большинство случаев не диагностируется. Эта группа больных часто выпадает из поля зрения врачей.

Клинические особенности вирусных перикардитов: часто сочетаются с фарингитом, ринитом, герпесом, очаговой или интерстициальной пневмонией, миалгиями, плевритом, серозным менингитом, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, сыпью.

Перикардит, вызываемый вирусом Коксаки. Редко изолированное поражение перикарда. Чаще отмечается герпетическая ангина и перикардит.

Туберкулезный перикардит

Туберкулезный перикардит выявляется в основном у больных с иммунодефицитными состояниями.

Наибольшие затруднения в постановке диагноза вызывают клинические формы первичного поражения перикарда.

Туберкулезный перикардит протекает в форме фибринозного, серозно-фибринозного, геморрагического или преимущественно адгезивного процесса. Констрикция перикарда отмечается в 30—50% случаев.

Туберкулезное воспаление протекает волнообразно, с вспышками и затуханиями. Наблюдается чаще у лиц с активным туберкулезом другой локализации или у перенесших туберкулез в прошлом. Боли бывают редко и никогда - сильные. Обычно - субфебрильная температура тела и потливость во время сна, сухой кашель. Течение заболевания торпидное. Количество жидкости в перикарде может быть весьма большим.

При наличии подтвержденного туберкулеза иной локализации вероятность туберкулезной этиологии перикардита существенно выше; поэтому при диффененциакльной диагностике перикардитов следует исключать наличие туберкулеза иной локализации.

Ревматический перикардит. Одна из наиболее частых причин перикардита. В зависимости от соотношения скорости образования экссудата и его всасывания, возникает клиническая картина сухого или выпотного перикардита.

Первые признаки перикардита обычно возникают в конце 1-й или в начале 2-й недели с начала суставной атаки. В 30 % случаев одновременно возникает плеврит. Примерно в 75 % случаев развивается сухой перикардит, и лишь у 25 % - выпотной. Ревматизм является одной из частых причин образования внутриперикардиальных сращений и рубцов, ограничивающих диастолу сердца.

Перикардит при СКВ. Отмечается более чем у 50% больных СКВ. Может быть сухой, выпотной и адгезивный. Иногда выпот в перикарде наблюдается раньше, чем другие проявления болезни. Быстрое улучшение состояния больных после приема преднизолона.

Перикардиты при почечной недостаточности

У больных с почечной недостаточностью выделяют две основные формы перикардита. Однако в связи с иммунодефицитными состояниями часто присоединяется вирусная или бактериальная инфекция.

Уремический перикардит, выявляемый у 6—10% больных с выраженной почечной недостаточностью. Его развитие обусловлено воспалением висцерального и париетального листков перикарда при азотемии (мочевины в крови >60 мг/дл).

Перикардит у больных, находящихся на поддерживающем гемодиализе или перитонеальном диализе. Возникает вследствие недостаточной эффективно­сти диализа и/или перегрузки жидкостью.

Развитие перикардита отмечается и у 2,4% больных в течение 2 месяцев после пересадки почки. Причинами его обычно являются уремия или цитомегаловирусная инфекция.

Перикардит может быть сухим. У значительной части больных развивается экссудативный перикардит. В 20% выпот большого объема.

Клинические проявления разнообразны. Могут быть боли, повышение температуры. Иногда заболевание протекает малосимптомно. Из-за поражения автономной нервной даже при больших выпотах, лихорадке и снижении АД частота сердечных сокращений невысока, 60-80в минуту.

На ЭКГ не выявляется диффузное повыше­ние сегмента ST и/или зубца Т, характерное для ост­рого перикардита другой этиологии, поскольку от­сутствуют воспалительные изменения миокарда.

Присоединение инфекции может обусловить переход в гнойную форму. Клиническая картина этого осложнения выражена слабо.

При уремическом перикардите боли в грудной клетке и перикардиальный выпот чаше всего быстро исчезают после проведения гемодиализа или перитонеального диализа. Чтобы избежать возникновения гемоперикарда, гемодиализ выполняют без применения гепарина. Перикардит исчезает через 1—2 нед ин­тенсивного режима гемодиализа.

Перикардиты при новообразованиях

Чаще перикардиты обусловлены метастазами новообразований. Реже отмечаются перивичные опухоли перикарда.

Из первичных опухолей чаше выявляется мезотелиома, которая почти всегда приводит к летальному исходу. В перикард метастазируют или прорастают рак легкого, молочной железы, злокачественная меланома, лимфома. Могут наблюдаться инфильрация перикарда при лейкозах.

В отдельных случаях перикардит может оказаться первым проявлением новообразования. Клинические проявления различны. При небольшом выполте в начале заболевания проявления минимальны. При накоплении в перикардиальной полости более 500 мл, появляются одышка, ка­шель, боли в грудной клетке, тахикардия, набухание яремных вен. При развитии тампонады появляется парадоксальный пульс, артериальная гипотензия, парадоксальная пульсация яремных вен.

Следует отметить, что у больных с подтвержденными злокачественными опухолями появление перикардиального выпота обусловлено радиационными воздействиями или инфекцией на фоне иммунордефицитных состояний (интоксикация, действие цитостатических средств, гранулоцитопения после облучений).

Грибковые перикардиты

Грибковый перикардит развивается преимущественно при иммунодефицитных состояниях. Вызывается Histoplasma, Coccidioides, Candida, Aspergillus, Blaslomyces, а также мик­роорганизмами, занимающими промежуточное положение между грибами и бактериями (Nocardia, Actinomyces).

Диагноз устанавливается после исследования окрашенных препаратов перикардиальной жидкости, биоптатов перикарда, посева этих материалов, выявления противогрибковых антител в сыворотке крови.

Показано применение противогрибковых препаратов — флуконазола. кетоконазола, итраконазола, амфотерицина В и др.

Лучевой перикардит

Перикардит может возникнуть как во время проведения лучевой тера­пии или спустя многие месяцы и годы после ее. Выпот бывает серозным или ге­моррагическим; позднее появляются фиброзные спайки или констрикция. Симптомы поражения перикарда могут маскироваться признаками сопутствующих за­болеваний или эффектами применяемой химиотера­пии.

В случае развития констриктивного перикардита (наблюдается у 20% больных) необходимо выполнить перикардэктомию. Операционная смертность при этом высокая (21%) а 5-летняя выживаемость составляет 1%, что обусловлено развитием фиброза миокарда, поражением сосудистого русла и хронической сердечной недостаточностью.

Хилоперикард

Хилоперикард обусловлен сообщением между перикардиалъной полостью и грудным прото­ком, чтоможет быть результатом травмы, врожденных аномалий, осложнений операций на открытом сердце, лимфангиом средостения, лимфангиоматозных гамартом, лимфангиэктазии, а также обструкции или аномалий грудного протока (Denfield S.W. и др., 1989). Перикардиальная жидкость имеет молочно-белый цвет, при микроскопии выявляются капельки жира. В перикардиальной жидкости много белка (22—60 г/л), триглицеридов (5-50 г/л).

Усиленная КТ и лимфография позволяют выявить связь лимфатического протока с полостью перикарда.

Необходимо лечение основного заболевания. При выявлении сообщения лимфатического протока и полости перикарда выполняется ушивание и резекция соответствующего участка перикарда. В ряде случаев с упорным рецидивированием накопления жидкости в перикарде необходимо создание перикардио-притонеального окна.

Перикардиальный выпот при патологии щитовидной железы

Выпот в перикарде отмечается у 5-30 % больных гипотериозом. Накопление жидкости медленное. Тампонада практически не развивается. В перикардиальной жидкости много часто значительно повышен уровень холестерина. Характерна брадикардия, на ЭКГ снижение амплитуды комплекса QRS инверсия или сглаженность зубца Т, на рентгенограммах — признаки кардиомегалии. Диагноз гипотиреоза устанавливается при выявлении других признаков гипотиреоза, оценке уровня Т₃, Т₄ в крови.

Общие принципы лечения перикардитов

В первую очередь необходимо лечить заболевание, вызвавшее перикардит.

С целью ограничения нагрузок необходимо назначить постельный режим.

Антибиотики назначают при инфекционных перикардитах. При гнойном перикардите антибиотики рационально вводить в полость перикарда.

Противовоспалительные препараты – индометацин, вольтарен или др. могут назначаться в комплексной терапии при перикардитах различной этиологии. Однако они неэффективны или малоэффективны при опухолевой этиологии, ряде инфекционных эндокардитов.

Преднизолон наиболее эффективен при заболеваниях с аутоиммунными нарушениями: СКВ, ревматоидном артрите, ревматизме, аутоиммунных перикардитах. Кроме этого, рационально назначать антигистаминные препараты. При правожелудочковой сердечной недостаточности, выраженном асците назначаются мочегонные. Сердечные гликозиды следует применять в небольших дозах в связи с частым появлением токсических эффектов. Особенно часто эти осложнения наблюдаются при конструктивных перикардитах. Урежение числа сердечных сокращений, минутного объема сердца, может сопровождаться увеличением асцита, нарушением церебральной симптоматики и других симптомов декомпенсации сердечной деятельности.

При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия: гемодез, реополиглюкин, альбумин, физиологический раствор и др.

Пункция перикарда выполняется по жизненным показаниям при тампонаде сердца; затянувшемся рассасывании экссудата; при подозрении на гнойный процесс или опухоль.

Проводится в перевязочной или предоперационной. Положение больного - сидя. Анестезия местная. Кожа прокалывается между мечевидным отростком, слева от него (способ Ларрея). Троакар вводят на глубину около 1,5 см и затем круто кверху параллельно грудине на глубину 2-3 см.

Каждая пункция перикарда должна заканчиваться введением 200-300 мл кислорода. Это позволяет избежать резкого перепада давления, более точно определить размеры сердца и объем оставшейся в полости перикарда жидкости, выявить кальцинаты перикарда.

Осложнения: ранение внутренней грудной артерии или вены, сердца и его сосудов, травма плевры, пневмоперикард.

Особенности лечения вирусных перикардитов.

При цитомегаловирусном перикардите — в/в введение гипер­иммуноглобулина (по 4 мл/кг 1 раз в сутки на 1 4 и 8-е сутки терапии, а затем по 2 мл/кг на 12-е и 16-е сутки) 2) при перикардите вызванном вирусом Коксаки В, — п/к введение интерферона α или  (по 2,5 млн МЕ/м² поверхности тела 3 раза в неделю), 3) при перимиокардите вызванном аденовирусом и парвовирусом В19 — в/в введение иммуноглобулина (по 10 г в течение 6—8 ч на 1-е и 3-е сутки терапии).

Хирургическое лечение перикардитов

Показанием служит констриктивный перикардит. Выполняется перикардэктомия. Операция весьма травматична, часты случаи острой дилатации миокарда, повреждения тонкостенных камер сердца и крупных вен. Чаще выполняется операция фенестрации - образования окон в фиброзной или кальцинированной капсуле.

Операцион­ная смертность достигает 8%.

Врожденные дефекты перикарда

Частота выявления врожденных дефектов пери­карда при аутопсии составляет 1 на 10000.

Заключаются они в частичным левосторонним (70%), час­тичным правосторонним (17%) или полным отсутствием перикарда (крайне редко). Пол­ное отсутствие перикарда в большинстве случаев не проявляется клинически. Смешение сердца и увеличение его подвижности повышают риск травматического расслоения аорты.

Частичные ле­восторонние дефекты перикарда могут осложняться образованием грыж и ущемлением сердца, что проявляется болями в грудной клетке одышкой, обмороками, внезапной смертью. При угрозе ущемле­ния сердца показана хирургическая перикардиопластика.

Кисты перикарда

Врожденные кисты перикарда выявляются ред­ко: они могут быть однокамерными или многокамер­ными и иметь размер от 1 до 5 см. В большинстве случаев не проявляются клинически и выявляются случайно при рентгенографии в виде гомогенных образований овальной формы, обычно в правом кардиодиафрагмалъном углу. Часть больных предъявляют жалобы на чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, кашель или сердцебиения. ЭхоКГ помогает установить диагноз, но часто возникает не­обходимость в проведении КТ или ЯМР.

Кисты воспалительной природы, а так­же осумкованные и многокамерные перикардиальные выпоты, обусловлены ревматичес­ким перикардитом, бактериальной инфекцией (туберкулезной), травмами, хирургическими вме­шательствами. Эхинококковых кисты перикарда возникают после разрыва кист в печени или легких.

Лечение врожденных и воспалительных кист применяются чрескожная аспирация и склерозирование этанолом. Если эти мето­ды выполнить невозможно, может потребоваться торакотомия или хирур­гическая резекция.

Классификация болезней перикарда в МКБ-10

S C45.2 Мезотелиома перикарда

S I01.0 Острый ревматический перикардит

S I09.2 Хронический ревматический перикардит

S I23.0 Гемоперикард как ближайшее осложнение

S S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]

R I30 Острый перикардит

S I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит

S I30.1 Инфекционный перикардит

S I30.8 Другие формы острого перикардита

S I30.9 Острый перикардит неуточненный

R I31 Другие болезни перикарда

S I31.0 Хронический адгезивный перикардит

S I31.1 Хронический констриктивный перикардит

S I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках

S I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный)

S I31.8 Другие уточненные болезни перикарда

S I31.9 Болезни перикарда неуточненные

R I32* Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках

S I32.0* Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

S 132.1* Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

S I32.8* Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках