Дислипопротеинемии и их коррекция

Различные нарушения спектра липопротеинов плазмы крови человека, обусловленные повышением или снижением концентрации липопротеинов отдельных классов, а, кроме того, накопление фракций липопротеинов, которые обычно отсутствуют или количество которых минимально, обозначают как дислипопротеинемии (ДЛП).

К накоплению атерогенных классов липопротеинов, холестерина и других липидов приводят следующие механизмы:

1. избыточный синтез холестерина и триацилглицеринов (ТГ), приводящий к избыточной продукции ЛПОНП печенью;

2. нарушение экспрессии рецепторов ЛПНП на поверхности клеток печени, приводящее к снижению клиренса ЛПОНП и ЛПНП;

3. дефекты липолиза ХМ и ЛПОНП;

4. нарушения в системе обратного транспорта холестерина-ЛПВП;

5. нарушение метаболизма липопротеинов в плазме крови, включая образование аномальных, модифицированных липопротеинов.

Классификация Фредриксена

Была предложена еще в 1967 году, и первоначально имела отношение лишь к первичным (наследственным) ГЛП. Однако данная классификация актуальна и для вторичных ГЛП. Оригинальная классификация Фредриксена не учитывает изменения содержания ЛПВП и ЛПНП в плазме крови.

I тип ГЛП обусловлен дефектом или отсутствием фермента липопротеинлипазы (ЛПЛ), что приводит к накоплению в плазме крови ХМ и высокому уровню ТГ. Встречается редко. Вторичная форма ГЛП I типа может быть обусловлена сахарным диабетом, дисглобулинемией, системной красной волчанкой.

Клинико-лабораторная диагностика: Сыворотка крови молочная (вплоть до цвета крема) со сливкообразным слоем над прозрачной сывороткой при стоянии, уровень триглицеридов сыворотки >16 ммоль/л, общий холестерин от нормального до 10 ммоль/л, уровень ХС-ЛПНП до 5 ммоль/л, ХС-ЛПВП < 0,5 ммоль/л. На электрофореграмме определяется широкая полоса хиломикронов и увеличенная полоса пре-β-липопротеинов, полосы β- и α-липопротеинов ослаблены.

Степень поражения атеросклерозом. Этот тип ГЛП не вызывает прогрессирования атеросклероза.

Клинические и сопутствующие синдромы, характер ксантом: Липемическая ретинопатия, приступы абдоминальной колики, острый панкреатит, увеличение печени и селезенки. Могут встречаться эруптивные ксантомы

ГЛП II типа (синонимы гипербеталипопротеинемия или семейная гиперхолестеринемия) наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Вторичная ГЛП II типа встречается при избыточном потреблении холестерина и насыщенных жирных кислот, при гипотиреозе, нефротическом синдроме, множественной миеломе, дисгаммаглобулинемии, обструктивных заболеваниях печени, порфирии, при лечении андрогенными стероидами.

При этом типе ГЛП первичным дефектом является недостаток или полное отсутствие клеточных рецепторов к апо-В и апо-Е. Накопление холестерина связано с активным не рецепторным захватом клетками ЛПНП. У гомо- и гетерозигот уровень липемии различный. ГЛП II типа может сопровождаться гипертриглицеридемией (IIб тип) или же проявляться только гиперхолестеринемией (IIа тип).

IIа тип ГЛП. Клинико-лабораторная диагностика: Сыворотка крови прозрачная, может быть более желтого цвета, чем обычно, не изменяется при стоянии, уровень триглицеридов сыворотки < 2,25 ммоль/л, ХС-ЛПВП чаще 0,78-1,3 ммоль/л, но может быть любым; уровень ХС-ЛПНП > 5 ммоль/л, общий холестерин у гомозигот > 20 ммоль/л, у гетерозигот 10-20 ммоль/л, при несемейных формах ГЛП общий ХС - 6,5-10 ммоль/л. На электрофореграмме определяется интенсивно окрашенная полоса β-ЛП, пре- β- не видны или в норме, ХМ нет, полоса α-липопротеинов нормальная или сниженная.

IIb тип ГЛП. Клинико-лабораторная диагностика: Сыворотка крови мутная, не изменяется при стоянии, уровень триглицеридов сыворотки > 2,25 ммоль/л, ХС-ЛПВП чаще 0,78-1,3 ммоль/л, но может быть любым; уровень ХС-ЛПНП > 5 ммоль/л, общий холестерин у гомозигот > 20 ммоль/л, у гетерозигот 10-20 ммоль/л, при несемейных формах ГЛП общий ХС - 6,5-10 ммоль/л. На электрофореграмме определяется интенсивно окрашенная полоса β-ЛП, увеличенная полоса пре-β-липопротеинов, ХМ нет, полоса α-липопротеинов нормальная или сниженная.

Степень поражения атеросклерозом: Этот тип ГЛП наиболее опасен в отношении развития атеросклероза.

ГЛП III типа (семейная дисбеталипопротеинемия) встречается редко, почти всегда наблюдается первичная семейная форма. Вторичная форма ГЛП III типа очень редка и может наблюдаться при микседеме и дисгаммаглобулинемии.

Этот тип ГЛП характеризуется наследственной аномалией аполипопротеина Е, вследствие чего накапливаются аномальные, богатые триглицеридами бета-липопротеины («флотирующие» ЛПНП), что приводит к гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.

Клинико-лабораторная диагностика: Сыворотка крови мутная, при стоянии образуется легкий молочно-белый слой над неизмененной сывороткой, уровень триглицеридов сыворотки 9 ммоль/л и более, ХС-ЛПВП чаще меньше 1 ммоль/л, уровень ХС-ЛПНП > 5 ммоль/л, общий холестерин 7,8-10 ммоль/л. На электрофореграмме не определяется полоса β-ЛП, а наблюдается широкая полоса пре-β-липопротеинов, ХМ нет, полоса α-липопротеинов нормальная или сниженная. Диагноз можно поставить только на основании электрофоретического исследования сыворотки.

Степень поражения атеросклерозом: После семейной гомозиготной гиперхолестеринемии семейная дисбеталипопротеинемия занимает второе место по частоте развития раннего атеросклероза.

ГЛП IV типа. (Синоним: эндогенная гиперлипидемия) Характеризуется умеренным повышением уровня ЛПОНП и ТГ, что обусловлено как повышенными процессами синтеза, так и нарушением катаболизма пре-бета-липопротеинов.

Развитие этого типа связано с повышением липогенеза из углеводов, повышением образования ЛПОНП и ТГ в печени, снижением активности липопротеинлипазы (ЛПЛ).

IV тип ГЛП чаще бывает вторичным. Первичные формы встречаются крайне редко. Наблюдается при ожирении, сахарном диабете, панкреатите, микседеме, нефротическом синдроме, злоупотреблении алкоголем, регулярном приеме пероральных контрацептивов, гликогенозах, болезни Гоше, болезни Ниммана-Пика, лечении кортикостероидами.

Клинико-лабораторная диагностика: Сыворотка крови прозрачная или мутная, при стоянии не изменяется, уровень триглицеридов сыворотки > 2,25 ммоль/л, ХС-ЛПВП чаще меньше 1 ммоль/л, уровень ХС-ЛПНП < 5 ммоль/л, общий холестерин, как правило, до 6,5 ммоль/л. На электрофореграмме полоса β-ЛП нормальная или снижена, а увеличена полоса пре- β-липопротеинов, ХМ нет, полоса α-липопротеинов сниженная или нормальная.

Степень поражения атеросклерозом: этот тип ГЛП менее атерогенный, чем II и III тип. Однако если сопутствуют другие факторы риска развития атеросклероза - ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и т. д., то межтиповые различия исчезают.

ГЛП V типа характеризуется повышенным содержанием хиломикронов и ЛПОНП. Это обусловлено снижением активности липопротеинлипазы и дефицитом аполипопротеина С-II. Первичная форма встречается крайне редко. Вторичная форма ГЛП V типа может быть обусловлена сахарным диабетом, нефротическим синдромом, злоупотреблением алкоголя, миеломной болезнью.

Клинико-лабораторная диагностика: Сыворотка крови мутная, при стоянии образуется молочно-белый слой над не изменившейся сывороткой, уровень триглицеридов сыворотки > 5,6 ммоль/л, может достигать 20 ммоль/л, ХС-ЛПВП, как правило, до 0,9 ммоль/л, уровень ХС-ЛПНП < 5 ммоль/л, общий холестерин, как правило, больше 7,8 ммоль/л. На электрофореграмме полоса β-ЛП нормальная или снижена, а увеличена полоса пре- β-липопротеинов, определяется полоса ХМ, полоса α-липопротеинов снижена.

Степень поражения атеросклерозом: степень атерогенности такая же, как и при ГЛП IV типа.

Клинические и сопутствующие синдромы, характер ксантом: Приступы абдоминальной колики, острый панкреатит, увеличение печени и селезенки. Эруптивные ксантомы.

Прочие дислипопротеинемии

В данную классификацию не вошел целый ряд прочих дислипопротеинемий, среди них следует отметить как самостоятельные факторы риска развития атеросклероза следующие дислипопротеинемии: