Рецидивирующий и повторный инфаркт миокарда

Под рецидивом понимают возникновение новой симптоматики и появление некроза миокарда через 72 часа - 8 недель после первого инфаркта.

Затяжное течение инфаркта миокарда устанавливают в том случае, если один за другим следует ряд болевых синдромов с постоянно повышенной активностью ферментов крови, лихорадкой и появлением свежих некротических изменений в миокарде. Длительность такого течения может быть от 2-3 суток до недели и более.

Диагноз повторного инфаркта миокарда ставится при его развитии через 8 недель после предшествующего.

По мнению различных авторов, частота рецидивирующего течения ИМ у 6-16 % больных.

Особенности патогенеза рецидивирующего ИМ. Основное значение придается стенозирующему атеросклерозу коронарных артерий, рецидивирующему тромбозу поверхности бляшки, недостаточности развития коллатералей и иммунным процессам, обуславливающим поражение миокарда.

Особнности клинической картины рецидивов инфаркта миокарда

• Начало ИМ в виде учащения стенокардии, затянувшегося приступа стенокардии;

• Острая левожелудочковая недостаточность (отмечается у 75 % пациентов);

• Пароксизмы мерцательной аритмии или другие виды нарушений ритма сердца;

• Коллапс;

• Боли в эпигастрии;

• Неясный кратковременный субфебрилитет;

• Нарушения мозгового кровообращения.

Особенности лабораторных исследований

При рецидивах может наблюдаться типичная динамика изменения ферментов крови. У части больных рецидив инфаркта миокарда протекает без достоверных изменений лабораторных показателей (лейкоцитоз, СОЭ, достоверных изменений активности кардиоспецифичных белков и ферментов). Одной из причин является медленное поступление их из зоны рубцовых изменений.

ЭКГ при рецидиве ИМ:

Изменения ЭКГ предыдущим ИМ осложняет диагностику. Возможны следующие варианты:

1. Характерные изменения ЭКГ обычно в периинфарктной или интактной зонах. Диагностика обычно не представляет трудности.

2. Появление признаков свежего некроза в зоне старого инфаркта миокарда (если новый инфаркт миокарда больше по размерам, чем старый, то диагностика не трудна: появляется или углубляется Q, отмечается последующая типичная динамика зубца Т; если инфаркт миокарда меньше по размерам типичных изменений ЭКГ может не наблюдаться или может быть только динамика сегмента ST и зубца Т. Требуется исследование ферментов для подтверждения диагноза).

3. Ложноположительная динамика ЭКГ характеризуется: приближением к изолинии сегмента ST, если он был опущен; уменьшением или исчезновением отрицательной фазы T; патологических изменений QRS (особенно рубцовых изменений) - часто связано с появлением инфаркта миокарда на противоположной стенке (уменьшение Q, увеличение R). Любое внезапное «улучшение» ЭКГ должно рассматриваться как ложноположительная динамика, особенно если при этом ухудшается клиническое течение заболевания.

3. Нарушения ритма, и/или проводимости как (единственный) признак рецидива инфаркта миокарда.

В диагностике повторных ИМ и рецидивов высока роль исследования кардиоспецифичных ферментов.

Лечебная тактика

Принципиально не отличается от таковой при первичном инфаркте миокарда, оджнако чаще выявляются множественные стенозы коронарных сосудов, в связи с чемчаще необходимо хирургическое лечение в виде стентирования и аортокронарного шунтирования.

Прогноз при повторном или рецидивирующем ИМ зависит от возраста, тяжести течения инфаркта миокарда до рецидива, величины некроза. Наиболее неблагоприятны астматический и аритмический варианты.

К факторам риска повторного инфаркта миокарда относят постинфарктную стенокардию, гипертоническую болезнь, гиперхолестеринемию, избыточную массу тела, колебания конечной части комплекса ЭКГ (Захаров В.Н. и др., 1986).

Желудочковая фибрилляция является независимым фактором риска смерти у больных в период до 60 дней после инфаркта миокарда. В более поздний период прогноз у выживших после фибрилляции желудочков существенно не отличается от больных без фибрилляции желудочков (Jensen G.V. и др., 1997).

Инфаркт миокарда в классификации МКБ-10

R I21 Острый инфаркт миокарда

R I21 Острый инфаркт миокарда

S I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

S I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

S I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

S I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

S I21.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

S I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный

R I22 Повторный инфаркт миокарда

S I22.0 Повторный инфаркт передней стенки миокарда

S I22.1 Повторный инфаркт нижней стенки миокарда

S I22.8 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

S I22.9 Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

R I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда

S I23.0 Гемоперикард как ближайшее осложнение острого инфаркта миокарда

S I23.1 Дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

S I23.2 Дефект межжелудочковой перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

S I23.3 Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

S I23.4 Разрыв сухожильной хорды как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

S I23.5 Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

S I23.6 Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка сердца как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

S I23.8 Другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда

R I24 Другие формы острой ишемической болезни сердца

S I24.0 Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

S I24.1 Синдром Дресслера

S I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца

S I24.9 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

S I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда