6. Хроническая туберкулезная интоксикация

Чаще в детском возрасте. Характерно повышение температуры, похудание, выраженный астеноневротический синдром. Диагноз устанавливается при обнаружении клинических проявлений туберкулеза легких, почек, костно-суставной системы, ЦНС. При этом отмечаются положительные кожные пробы.

7. Геморрагический васкулит

Может начаться с полиартрита, клинически мало отличающегося от ревматического, но появление пурпуры в сочетании с болями в животе, а позже почечной патологией помогает установить диагноз.

8. Пролапс митрального клапана. При про­лапсе митрального клапана в зоне проекции митрального клапана может выслушивается щелчок в середине систолы и следую­щего за ним позднего систолического шума митральной регургитации. Раз­меры сердца не изменены. Диагноз подтверждается с помощью эхокардиографии.

9. Нейроциркуляторная дистония

При НЦД отмечаются боли в области сердца, сердцебиения, перебои, ощущения "остановки" сердца. Боли выражены после эмоциональных стрессов. Кардиалгии проявляются более выраженно после эмоциональных стрессов. Характерен контраст между обилием и яркостью субъективных проявлений и скудностью объек­тивных данных. Противовоспалительная терапия не улучшает состояние больных. Транквилизаторы, анксиолитики дают хороший те­рапевтический эффект.

Лечение

Диета в пределах стола № 10. Необходимо ограничение соли и ограничение употребления углеводов, достаточное количество витаминов.

Режим больного ревматизмом:

1. Если отсутствует кардит, но есть полиартрит - 3-4 недели - постельный режим, 6-8 недель - амбулаторный.

2. Легкая степень кардита. 4-6 недель постельный режим, 10-12 недель амбулаторный.

3. Кардит средней тяжести - 2 недели строгий постельный режим, 6-8 нед. - постельный режим, до 6 месяцев - амбулаторный.

4. Тяжелая степень кардита - 2-3 недели - строгий постельный режим, до 6 месяцев - постельный режим, до 12 месяцев - амбулаторный.

Медикаментозное лечение

Антибиотики

Цель их назначения – подавление очагов инфекции. Всем больным во время активной фазы ревматизма, показан пенициллин, оказывающий бактерицидное действие на все типы стрептококка. Проводятся 10-дневное лечение ангины и двухнедельное назначение пенициллина в период активной фазы ревматизма с последующим переводом на пролонгиро­ванный препарат бициллин-5 дозе 1500000 ЕД 1 раз в 4 недели.

При непереноси­мости пенициллина можно назначать эритромицин по 250 мг 4 раза в день по той же схеме введения, как и пенициллин. Возможно применение азитромицина.

Противовоспалительные средства

Применяют глюкокорти­костероидные препараты, салициловые, индольные производные, дериваты фенилуксусной кислоты и др.

Преднизолон применяют в дозе 20-30 мг/сут. до достижения лечебного эффекта, обычно в те­чение 2 недели, а затем дозу снижают на 2,5 мг каждые 5-7 дней. Курс лечения продолжается 1 1/2-2 мес. Показан при выраженной активности, развитии сердечной недостаточности, при полисерозитах, хо­рее, развитии вальвулита. При сердечной недостаточности предпочти­телен триамцинолон в дозе 12-16 мг/сут, он меньше нарушает электролитный баланс.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Показа­ния к назначению салицилатов:

1. Комбинированная терапия с преднизолоном при высокой активности ревматизма.

2. минимальная степень активности, уме­ренно и слабо выраженный кардит, преимущественно миокардит;

3. затяж­ное течение ревматизма;

4. длительное лечение при стихании активности процесса после отмены кортикостероидов, а также после выписки из стационара;

5. возвратный ревмокардит на фоне тяжелых поро­ков сердца и недостаточности кровообращения, поскольку салицилаты менее задерживают жидкость, чем преднизолон, снижают агрегацию тромбоцитов.

Ацетилсалициловая кислота назначается 3-4 г/сут., реже 5 г/сут. и выше.

Индометацин - производное индолуксусной кислоты. В первый день назначают внутрь в капсулах, содержащих 25 мг препарата, 1 или 2 после еды. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 75-100 мг, реже до 125-150 мг при тяжелом обострении.

Введение индометацина возможно и в свечах. Обычно больным с язвенной болезнью или хроничес­ким гастритом. Суточная доза индометацина в свечах 100 мг (дважды по 50 мг или по 100 мг на ночь).

Вольтарен. Противовоспалительный эффект близок к индометацину, однако препарат меньше вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Назначают по 25 мг 4 раза в сутки.

Ибупрофен (бруфен), менее активный противовоспалительный нес­тероидный препарат, может применяться при умеренной и особенно мини­мальной активности процесса в дозе 800-1200 мг длительно, в основном при затяжном течении ревматизма.

Аминохинолиновые производные

Применяются при затяжном и непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма совместно с нестероидной противовоспалительной терапией. Назначают делагил по 0,25 г 3 раза в сутки, гидроксихлорохин (плаквенил) по 0,2 г 2 раза.

Этапное лечение больных ревматизмом

В странах СНГ лечение больных ревматизмом включает 3 этапа: стационарный, на котором купируют острые проявления, специализированный санаторий. На втором этапе закрепляется достигнутый результат, проводится лечение нестероидными противовоспалительными средствами, аминохинолоновыми препаратами, проводится профилактика бицилином-5, выполняется ряд мероприятий направленных на повышение реактивности организма. Третий этап – поликлинический, на котором продолжается профилактика бициллином, проводится диспансерное наблюдение, вторичная профилактика обострений, ИЭ, уточняются сроки хирургической коррекции пороков, решаются вопросы трудоустройства, реабилитации и лечения сопутствующих заболеваний.