Сочетание сужения левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности митрального клапана

Встречается весьма часто. При обследовании выявляют как признаки сужения атриовентрикулярного отверстия, так и недостаточности митрального клапана. При данном пороке часто развивается мерцательная аритмия.

Болезни аортального клапана Недостаточность аортального клапана

Аортальная неджостаточность – патлогическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аортыв полость левого желудочка черед пораженный аортальный клапан.

Причиной чаще является ревматизм (80 % случаев), инфекционный эндокардит, сифилис, тупая травма грудной клет­ки, атеросклероз, расслаивающая аневризма аорты, системные заболевания соединительной ткани и васкулиты, синдром Марфана.

Частой причиной тяжелой аортальной недостаточности у взрослых является идиопатическая дегенерация аортального клапана, аорты, миксоматозная дегенерация и травма. У детей чаще наблюдается дефект межжелудочковой перегородки с пролапсом аортального клапана. Тяжелая недостаточность аортального клапана иногда сопровождается кальцификацией.

Причиной легкой аортальной недостаточности у взрослых может быть врожденный двустворчатый аортальный клапан и тяжелая артериальная гипертензия с высоким диастолическим давлением.

Аортальная недостаточность наблюдается у больных с анкилозирующим спондилитом, при синдроме Рейтера, ревматоидном или псориатическом артрите, сифилитическом аортите, расслаивающей аневризме аорты, надклапанном стенозе аорты, болезни Такаясу, разрыве синуса Вальсальвы, гигантоклеточном артериите и миксоматозной дегенерации, у больных с синдромом Марфана.

Заболеваемость

Встречается в 14 % случаев пороков, в том числе у 3,7 % - как изолированная.

Патогенез

Отмечается укорочение и сморщивание створок клапана. Гемодинамические изменения характеризуются обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. В результате отмечается его тоногенная дилатация.В полости левого желудочка появляется и нарастает остаточный объем крови. При выраженной ди­латации левого желудочка отмечается относительная недоста­точность митрального клапана. В поздних стадиях характерно появление застоя в млом и большом кругах кровообращения.

Клиническая картина

В стадии компенсации субъективных изменений нет. Иногда отмечается сердцебиение при физической нагрузке, повышение артериального давления.

Одышка появляется при снижении сократительной функции левого желудочка. Вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. При развитии правожелудочковой недостаточности от­мечаются отеки на ногах, увеличение печени.

При выраженной недостаточности клапана могут отмечаться бледность кожных покровов, синхронное с пульсом колебания головы (симптом Мюссе), пульсация зрачков, сонных артерий, в яремной ямке.

При пальпации отмечается усиленный и разлитой сердечный верхушечный толчок. Сосудистый толчок расширен за счет рас­ширения аорты. Границы сердца значительно расширены влево. При тотальной сердечной недостаточности отмечается расшире­ние границы сердца вправо.

При аускультации сердца I тон приглушен в связи с от­сутствием смыкания клапанов, II тон над аортой ослаблен или исчезает из-за сморщенности аортального клапана. Диастолический шум образуется регургитацией крови из аорты в левый желудочек. Возникает сразу после II тона, постепенно уменьшается по ам­плитуде. Характеризуется как мягкий, дующий. Лучше выслуши­вается во II межреберье справа у края грудины в точка Боткина. В начальных стадиях заболевания лучше оп­ределяется в колено-локтевом положении, а также сидя с наклоном впе­ред на выдохе. Шум ослабевает при мерцательной аритмии, сердечной недостаточности.

В поздних стадиях порока может выслушиваться систоли­ческий шум, обусловленный относительной недостаточностью митрального клапана.

В ряде случаев на верхушке сердца выслушивается мезоди­астолический шум и/или пресистолический шум (шум Флинта), возникающий в связи с обратным током крови во время диастолы из аорты в желудочек, при котором оттесняется аортальная створка митрального клапана и создается относительный стеноз митрального отверстия.

При значительной дилатации левого желудочка может обна­руживаться III тон.

При пальпации пульсовые волны с быстрым подъемом, большой амплитудой. Низкое диастолическое АД обусловлено вазодилатацией в связи с синокаротидным рефлексом и обратным током крови в полость левого желудочка. Быстрый подъем и быстрое падение артериального пульса сопровождается резким звуком, слышимым над бедренной артерией - звуком пистолетного выстрела или тоном Траубе.

Систолический шум над бедренной артерией дистальнее места надавливания на нее пальцем вместе с диастолическим шумом проксимальнее этого места носит название двойного шума Дюрозье.

На шее видна пульсация сонных артерий (пляска каротид). Покачивание головы в такт сердечным сокращениям, обусловлено большим ударным объемом крови - симптом Мюссе. Может наблюдаться капиллярный пульс (симптомом Квинке).

При рентгенологическом обследовании обнаруживается уве­личение левого желудочка. В более поздних стадиях отмечается венозный застой в легких.

На ЭКГ выявляются выраженные признаки гипертрофии мио­карда левого желудочка. При "митрализации" порока отмечаются признаки гипертрофии левого предсердия.

Эхокардиография. Клапан лоцируется у 50 % боль­ных. Более точно определить состояние клапана возможно при чрезпищеводнй сонографии. Косвенные признаки: дилатация левого желудочкаи восходящего отдела аорты, гиперкинезия стенок, вибрация передней створки митрального клапана в период диастолы.