Систолическая сердечная недостаточность

Характеризуется снижением сердечного выброса. При этом фракция выброса менее 45 %.

Классическим примером прогрессирования СН является развитие диастолической дисфункции миокарда на ранних стадиях гипертонической болезни. Дальнейшее развитие заболевания сопровождается увеличением массы миокарда и формированием систолической дисфункции, клинических проявлений СН. Однако не у каждого пациента с ФВ менее 40 % наблюдаются клинические признаки СН. В таких случаях говорят о выраженной систолической дисфункции миокарда.

Основные клинические симптомы в клинической картине сн

Одышка - одно из основных проявлений СН. Обусловлена застоем крови в легких с последующим развитием гипоксемии. Одышка при нагрузке может появляться и у мало тренированных людей, при ожирении, хроническом бронхите и других хронических неспецифических заболеваниях легких. Одышка является достаточно неспецифичным синдромом и может также наблюдаться при хронических обструктивных заболеваниях верхних дыхательных путей, неврозах, ацидозе.

Одышка в сочетании с признаками задержки жидкости или без них - самый частый клинический признак сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности отмечается снижение переносимости нагрузок, которые ранее выполнялись достаточно легко. Больной отмечает нехватку воздуха, затруднение дыхания. Объективным эквивалентом одышки является тахипноэ.

Вначале одышка появляется только при физической нагрузке и проходит при ее прекращении. В последующем одышка прогрессирует и появляется даже при небольших нагрузках, лишь незначительно уменьшается в покое.

Выраженность одышки зачастую не отражает степени вызывающей ее дисфункции левого желудочка, которая является наиболее значимым прогностическим показателем. У многих больных с дисфункцией левого желудочка симптомы заболевания отсутствуют, по крайней мере, в начале болезни.

Слабость. Один из ранних симптомов. Прогрессирует по мере нарастания СН вплоть до невозможности выполнять минимальную физическую нагрузку. Считают, что основной причиной является снижение обеспечения мышц кислородом.

Ортопноэ. Поза больного с приподнятым изголовьем или в положении сидя, упершись руками в спинку стула или кровать. В таком положении венозный приток к сердцу снижен, уменьшается капиллярное давление, улучшается газообмен в легких, уменьшается одышка. Усиление одышки часто отмечается по ночам, когда в горизонтальном положении увеличивается приток крови к легким, усиливается застой. Симптом характерен для левожелудочковой недостаточности.

Сердечная астма. Обусловлена относительно быстрым появлением или прогрессированием застоя в легких, возникающего чаще ночью. При этом прогрессирует одышка, появляется сухой кашель. Удушье заставляет больного подняться, сесть на краю кровати или подойти к окну. Длительность ухудшения состояния не менее 25-30 минут. Чаще отмечается по ночам. При обследовании обнаруживают жесткое дыхание в легких. Одышка обусловлена снижением чувствительности дыхательного центра к изменениям газового состава крови, повышением притока крови к легким в горизонтальном положении. У отдельных больных наряду с признаками застоя отмечается умеренно выраженный бронхоспазм.

Обмороки. Характерны для тяжелых проявлений сердечной недостаточности. Могут возникать в связи со снижением церебрального кровотока, обусловленным снижением сердечного выброса, расстройствами ритма и проводимости. У пожилых больных выраженное снижение сердечного выброса может сопровождаться нарушениями сознания, расстройствами психики. Причиной их является острая гипоксия головного мозга. Чаще симптомы возникают у больных с выраженным атеросклерозом церебральных сосудов, при значительном снижении ФВ. Появление обмороков у больного с СН свидетельствует о высокой вероятности летальных исходов.

Дыхание типа Чейн-Стокса. Характерно для тяжелых стадий сердечной недостаточности, сопровождающихся ацидозом, нарушением чувствительности дыхательного центра к изменениям газового состава крови. Характеризуется глубоким, шумным дыханием с периодическими остановками, чаще в начале сна. Нарушения дыхания более характерны для поражения ЦНС, нежели для проявлений сердечной недостаточности. Дыхательные расстройства усиливаются при применении седативных средств, препаратов опия (Кушаковский М.С., 1998).

Бессонница. Хроническая гипоксия обуславливает значительные расстройства функционального состояния центральной нервной системы и развитие нарушений формулы сна с дневной сонливостью и ночной бессонницей. Бессонница у больных с СН часто обусловлена ночными приступами удушья, заставляющего больного проснуться, сесть в постели. Приступы удушья и бессонница в ночное время значительно изнуряют больных. Применение седативных средств помогает мало. Лучший эффект отмечается при ингаляции кислорода, применении инотропных препаратов и диуретиков.

Тахикардия. Является компенсаторной реакцией, направленной на восстановление минутного объема сердца. Возникает вначале при нагрузке, но значительно медленнее, чем у здоровых восстанавливается при ее прекращении, затем отмечается и в покое, становится постоянной. Из-за явлений застоя в легких усиливается в положении лежа.

Акроцианоз. Характерен цианоз губ, ногтей, мочек ушей. Появление этих симптомов связано с артериальной гипоксемией связанной с недостаточной доставкой и повышением утилизации кислорода в тканях, ростом восстановленного гемоглобина в крови.

Расширение яремных вен. Обнаружение расширенных яремных вен свидетельствует о повышении венозного давления. Это характерно для правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности.

Отечный синдром

Отеки. Возникают при застое в большом круге кровообращения. Вначале появляются на стопах и голенях, особенно к вечеру, и проходят к утру. При прогрессировании сердечной недостаточности отеки появляются на бедрах, пояснице, мошонке, грудной клетке, руках, лице. Выраженные отеки приводят к трофическим изменениям на нижних конечностях вплоть до глубоких язв.

Для отечного синдрома характерно появление накопления жидкости в плевральной полости - гидроторакса, в сердечной сорочке - гидроперикарда.

Асцит. Возникает при застое и повышении давления крови в портальной вене и венах брюшины. При застое крови в печени отмечается увеличение ее размеров, а в последующем формируется цирроз. Возникновение его связано с гипоксией и некрозом долек. Повышение давления в портальной системе приводит к расширению геморроидальных вен и вен пищевода. При застое в почках появляется протеинурия, снижается функция почек. Однако выраженная почечная недостаточность бывает относительно редко. При застое крови в желудке часто развивается хронический атрофический гастрит, при застое в кишечнике - хронический энтерит, колит.

Гидроторакс и гидроперикард. Наблюдаются при тяжелой сердечной недостаточности. Гидроторакс чаще правосторонний, что связывают со снижением дыхательной экскурсии в связи с малоподвижной печенью. Значительное накопление жидкости приводит к прогрессированию гипоксии и снижению притока крови к сердцу, уменьшению сердечного выброса. Медленное накопление жидкости в сердечной сорочке часто протекает без специфической симптоматики на фоне тяжелой СН. Избыточное накопление жидкости в перикарде способствует снижению сердечного выброса. Таким образом, гидроперикард и гидроторакс оказывают значительную роль в ухудшении состояния больных с сердечной недостаточностью.

Кахексия. Характеризуется появлением атрофии практически во всех органах вследствие нарушения метаболизма, особенно мускулатуры. Отмечается на поздних стадиях СН.

Кахексия при СН в большей мере связана с нарушением гормонального баланса, преобладанием факторов активирующих катаболизм над факторами, активирующими анаболизм, нежели с выраженностью застойных явлений (Anker S.D. и соавт., 1997). Снижение мышечной массы обусловлено уменьшением кровотока в мышцах, снижением уровня физической активности.

Расширение границ сердца. Весьма характерно для сердечной недостаточности. Особенности изменений границ сердца зависят от основного заболевания, приведшего к сердечной недостаточности.

Альтернирующий пульс. Признак значительного поражения миокарда, снижения его сократимости. Характеризуется различной амплитудой пульсовых волн при сохраненном правильном ритме.

Патологический III тон. Появление патологического III тона свидетельствует о значительном повышении конечного диастолического давления в левом желудочке, сопровождается протодиастолическим ритмом галопа. Характерен для тяжелой СН.

В таблице 23 приводим чувствительность, специфичность и прогностическую значимость основных клинических симптомов СН.

Таблица 23

Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость клинических признаков и симптомов в диагностике сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией миокарда (адаптировано из Harlan W. и соавт., 1977)

Признак/симптом	Чувствительность, %	Специфичность, %	Положительная прогностическая значимость
Одышка	66	52	23
Ортопноэ	21	81	2
Приступы удушья в ночное время	33	76	26
Отёки в анамнезе	23	80	22
Частота сердечных сокращений более 100 в 1 минуту в покое	7	99	6
Влажные хрипы в лёгких	13	91	27
Отёки по данным физикального обследования	10	93	3
III тон сердца	31	95	61
Набухшие шейные вены	10	97	2