Медикаментозное лечение

Так как ЛПВП продуцируются в основном печенью, то основными препаратами, используемыми при гипо--липопротеинемии препараты, улучшающий метаболизм в печени.

Используются следующие группы препаратов:

• препараты эссенциальных фосфолипидов (липостабил, эссенциале) – это основная группа препаратов.

• Препараты витамина Е (токоферола ацетат)

• Аскорбиновая кислота

• Биофлавоноиды (карсил, легалон, фламин)

• Предшественники глутатиона (метионин и глутаминовая кислота)

• Кислота липоевая и липамид

• Рибоксин

• Гептрал.

Наибольшее значение имеют препараты эссенциальных фосфолипидов. Эти препараты оказывают двоякое действие: во-первых, они восстанавливают фосфолипидный состав мембран гепатоцитов, а во-вторых, они, встраиваясь в поверхностный слой ЛПВП и, снижая их микровязкость, повышают холестеринакцепторные свойства ЛПВП.

Оптимальные значения липидных параметров плазмы для больных с документированным атеросклерозом, лиц высокого и очень высокого риска осложнений атеросклероза (риск SCORE > 5%), пациентов с сахарным диабетом 2 типа*

Липидные параметры	ммоль л	мг/дл.
ОХС	4,5 Желательно < 4,0	< 175 Желательно < 155
ХС ЛНП	<2,0	<80
ХС ЛВП	> 1,0(муж), 1,2 (жен)	>40 (муж), 45 (жен)
ТГ	<1,7	< 150

Для пациентов с семейной ГЛП нельзя использовать алгоритм SCORE. Целевые значения липилов - «чем меньше, тем лучше». Уровни общего ХС > 8 ммоль/л.

ХС-ЛНП> 6 ммоль л у больных с СГЛП по определению ставят этих больных в категорию высокого риска и требуют агрессивной липидснижаюшей терапии.

Нелекарственные подходы к коррекции гиперхолестеринемии

Следует отметить, что у ряда больных с семейной гиперлипидемией лекарственная терапия малоэффективна. Также уровень Лп(а) в крови невозможно уменьшить только лекарственными препа­ратами. Невозможно применять гиполипидемические препараты, в особенности, статины у беременных женшин, пациен­тов с заболеваниями печени, в случаях аллергии или осложнений от их примене­ния.

В настоящее время в мире широко при­меняются различные методы лечения тяжелых форм атеросклероза, включая иммуносорбцию ЛНП и Лп(а), КПФ, ПС, ГС, преципитацию ЛНП гепарином.

Экстракорпоральное удаление атерогенных апо В-содержащих ЛП

Применяют в особо тяжелых случаях семейной ГХС, когда уровень ХС в плазме крови резко повышен и когда диетотерапия и лекарственные препараты не дают желаемого результата.

Применяют плазмаферез, либо селективную сорбцию ЛПНП (аферез ЛПНП).

При плазмаферезе у пациента забирают кровь, возвращают обратно форменные элементы, а вместо собственной плазмы вводят донорскую плазму с низкой концентрацией ХС или раствор человеческого альбумина, другие заменители плазмы.

Существенным недостатком этого подхода является его низкая селективность, ибо наряду с ЛПНП из крови удаляются ЛПВП, фибриноген и альбумин. Кроме того, гипохолестеринемический эффект замены плазмы продолжается короткое время, и процедуру приходится повторять с различной частотой (иногда еженедельно), чтобы поддерживать низкий уровень ХС в крови.

Одной из разновидностей плазмафереза является криоплазмасорбция [Климов А.Н. и др., 1994]. Суть метода состоит в том, что взятая от пациента плазма крови после добавления к ней гепарина выдерживается в пластиковых сосудах при низкой температуре (до –30⁰ С) в течение 24-28 ч. При этом образуется плотный осадок. Отделенная от осадка плазма доводится до 4⁰С, пропускается через колонку с сорбентом (полуселективное связывание части ЛПНП) и затем возвращается своему пациенту.

Особенность криоплазмапреципитации состоит еще и в том, что пациент теряет небольшой объем своей плазмы и вместе с ней небольшое количество антиатерогенных ЛПВП, но освобождается от высокоатерогенных иммунных комплексов, от части ЛПНП, прежде всего перекисно-модифицированных.

Каскадная плазмофильтрация (КПФ) выполняется путем отделения плазмы на сепараторе клеток крови, кото­рая затем протекает через плазменный фильтр, разделяясь на концентрат, содер­жащий ЛНП, Лп(а), триглицериды, фиб­риноген и плазмофильтрат, содержащий все остальные компоненты плазмы крови меньшего размера, включая ЛВП, IgG, которые вместе с эритроцитами возвраща­ются пациентам. В отличие от ИС ЛНП каскадная плазмафильтрация является менее селективным методом вмешательс­тва, что, однако, для пациентов страдаю­щих ИБС и повышенной вязкостью крови имеет свои преимущества. Метод более прост в техническом исполнении и являет­ся менее дорогостоящим, чем ИС.

Преципитация ЛНП гепарином (HELP). Метод разработан немецкими учены­ми. В его основе лежит свойство гепарина при определенных условиях осаждать липиды и липопротеины, фибриноген, СРВ и ряд других биохимических парамет­ров.

HELP терапия оказалась осо­бенно полезной у больных страдающих ИБС рефрактерной к традиционной тера­пии и имеющих высокую концентрацию фибриногена. Достижение хороших кли­нических результатов связано не только с удалением ХС-ЛНП, но и фибриногена, высокая концентрация которого рассмат­ривается в качестве независимого ФР раз­вития неблагоприятных исходов у больных с ИБС. После проведения процедуры кон­центрация ХС-ЛНП, Лп(а), фибриногена и СРБ снижается в среднем на 60-70%.

Аферез ЛПНП отличается от плазмафереза высокой избирательностью, ибо в процессе этой процедуры осуществляется удаление только апо-В-содержащих ЛП, главным образом ЛПНП. Кровь пациента пропускается в так называемый сепаратор, где происходит отделение плазмы от кровяных клеток. Далее плазма проходит через специальную колонку, содержащую поликлональные или моноклональные антитела к апо-В, благодаря чему происходит связывание ЛПНП. Обедненная этими ЛП плазма воссоединяется с кровяными клетками и возвращается пациенту. За одну процедуру можно удалить более 10 г ХС.

Метод позволяет удалять из протекающей через сорбент плазмы крови ЛНП, ЛПОНП и Лп(а). Эффект по сниже­нию ХС-ЛНП практически сопоставим с таковым, наблюдаемым при проведении ЛНП афереза методом ИС

Как и плазмаферез, аферез ЛПНП дает временный выраженный гипохолестеринемический эффект.

Прямая адсорбция ЛНП из крови (DALI). Этот метод, в отличие от предыдущих, не требует разделения крови на плазму и клеточные элементы; кровь непосредс­твенно протекает через сорбент, который связывает ХС-ЛНП Лп(а), приводя к уменьшению их концентрации в среднем на 60-70% без изменения уровня ХС-ЛВП и фибриногена.

Плазмаферез (ПА). Метод заключается в разделении крови на клеточные элементы и плазму с помо­щью либо специального плазмофильтра, либо центрифужным методом, лучше на специально предназначенных для этой цели центрифужных сепараторов крови.

Метод относительно прост в техничес­ком исполнении и может выполняться в большинстве крупных больниц и клиник. Показаниями для его проведения является семейная и вторичная ГТГ, осложнившая­ся острым панкреатитом или прогрессиро-ванием хронического панкреатита. Однако метод показан и при других нарушениях липидного обмена, например у больных рефрактерных к медикаментозной терапии или не переносящих ее в силу различных причин.

Хирургические методы лечения в коррекции ДЛП

Операция частичного илеошунтирования. В отдельных случаях для лечения семейной гетерозиготной ГХС, не поддающейся диетотерапии и лекарственным воздействиям, применяют операцию частичного илеошунтирования, известную как операция Бухвальда [Buchwald Н, 1964]. Суть этой операции состоит в выключении большей части подвздошной кишки (до 200 см) из активного пищеварения (всасывания) путем наложения анастомоза между ее проксимальным концом и начальным отделом толстой кишки.

Сторонники операции частичного илеошунтирования отмечают благоприятный эффект на течение ИБС, однако нет убедительных данных, насколько операция снижает смертность от этого заболевания. Отмечаются и побочные реакции операции: диарея, недостаточное всасывание витамина В₁₂ и др. Операция не дает эффекта при семейной гомозиготной ГХС.

Пересадка печени. К настоящему времени в мире сделано всего лишь несколько таких операций больным с семейной гомозиготной ГХС. Пересаженная печень, являясь единственным источником апо-В, Е-рецепторов, отлично осуществляла рецепторный захват ЛПНП и их последующий катаболизм. ХС крови снижался в несколько раз.

Генно-инженерные подходы. Метод основан на переносе генов, контролирующих синтез тех или иных аполипопротеинов или апо В, Е-рецепторов в тканях больных, у которых функции собственных одноименных белков нарушены. Один из разработанных путей доставки гена апо-В, Е-рецепторов в печень млекопитающих и человека следующий: проводят резекцию части печени пациента и удаленные печеночные клетки выращивают в условиях культивирования, затем с помощью рекомбинантных ретровирусов в эти клетки переносят функционирующий ген апо-В, Е-рецептора, после чего клетки, получившие ген, возвращают больному путем инъекции в воротную вену.

Исследования, проведенные на больных с гомозиготной ГХС с использованием этого метода, позволили подтвердить высокую эффективность такого подхода [Grossman M. и соавт., 1994]. В настоящее время разрабатываются более удобные и ме­нее сложные методы введения генов в организм человека, не требующие хирургического вмешательства, успешное внедре­ние которых в клиническую практику будет означать начало новой эры в медицине - генной терапии нарушений обмена веществ.

В настоящее время генная инженерия используется также для создания новых направлений гиполипидемических воздействий, в частности с целью синтеза рецепторов к ЛПНП, с целью повышения содержания ЛПВП и с целью снижения синтеза апо-В-100, увеличения синтеза апо-В-48.