3. Антагонисты кальция

Обладают способностью дилатировать преимущественно артериолы. В связи с этим снижается постнагрузка, в меньшей мере - тонус коронарных артериол. Уменьшение артериального давления, нормализация процессов расслабления миокарда также обуславливают снижение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

Препараты этой группы (таблица 7) хорошо переносятся и дают выраженный антиангинальный эффект, особенно при стенокардии Принцметала.

Побочные эффекты нифедипина связаны со снижением артериального давления, активацией симпатоадреналовой системы с развитием тахикардии; при длительном лечении - накоплением в организме натрия и жидкости; верапамила - с замедлением атриовентрикулярной проводимости, снижением сократимости миокарда.

Дифференцированный подход к лечению больных с разными функциональными классами стенокардии напряжения

Лечение больных с 1 ФК стенокардии.

Заключается в проведении общих мероприятий, коррекции факторов риска, рационального трудоустройства, в отдельных случаях возникает необходимость приема одного из антиангинальных препаратов. Купирование приступов стенокардии обеспечивается прекращением физических нагрузок или приемом нитроглицерина.

При гиперкинетическом типе центральной гемодинамики рационально начать лечение с бета-адреноблокаторов, при гипокинетическом - с антагонистов кальция или нитратов пролонгированного действия. Кроме этого, следует проводить профилактический прием дезагрегантов.

Лечение больного со 2 ФК стенокардии

Как правило, необходима терапия одним антиангинальным препаратом: нитратами пролонгированного действия, бета-адреноблокаторы или антагонистами кальция. В отдельных случаях следует применить два препарата. Трудоспособны больные, профессия которых не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Остальным устанавливается III группа инвалидности.

Лечение больных с 3 и 4 ФК стенокардии

Больные нетрудоспособны. Таким больным следует начинать с монотерапии, но чаще приходится комбинировать препараты трех групп. Постоянное назначение дезагрегантов способствует снижению частоты инфарктов миокарда.

Кроме указанных комбинаций препаратов, возможно применение кордарона вместо бета-адреноблокаторов.

Особенности лечения вазоспастической стенокардии

В первую очередь следует применить коринфар или нитраты пролонгированного действия в качестве монотерапии. При малой эффективности препараты этих групп следует комбинировать.

Вопрос о возможности лечения одними бета-адреноблокаторами этой формы заболевания не решен. У части больных со спонтанной стенокардией они весьма эффективны, однако у других - могут повышать тонус коронарных сосудов и учащать стенокардию. Один препарат этой группы применять не следует (особенно при типичных приступах вазоспастической стенокардии с подъемом ST, нарушениями ритма у молодых людей). Возможно назначение препаратов в комбинации с антагонистами кальция, нитратами, молсидомином. При низкой эффективности трехступенчатой схемы к лечению следует добавить ингибиторы ангиотензин превращающего фактора или альфа-адреноблокатор празозин в дозе 3-30 мг в сутки.

Лечение и его организация у больных с нестабильной стенокардией

Постельный режим до купирования болей, нарушений ритма и проводимости. Медикаментозное лечение весьма близко к таковому при инфаркте миокарда. Назначают бета-адреноблокаторы, нитросоединения, дезагреганты, иАПФ. При достижении стабилизации процесса на 14-15 день выполняют велоэргометрию. Последующее лечение проводят в зависимости от имеющегося функционального класса стенокардии, индивидуальной эффективности лечебных мероприятий.

Препараты, влияющие на метаболизм миокарда, снижающие потребность миокарда в кислороде, защищающие его от ишемии.

Нарушение каскада метаболических реакций является одним из важных звеньев в патогенезе ишемической болезни сердца, которое мо­жет приводить к прогрессированию заболевания и необратимым изменениям в кардиомиоцитах. Включение в терапию ИБС препаратов, нормали­зующих метаболические нарушения, считается целесообразным. В настоящее время есть основания рассчитывать на улучшение результатов лечения за счет раннего применения противогипоксических, антиоксидантных, цитопротектор-ных препаратов. Еще до настоящего времени имеется ряд публикаций о применении целого ряда метаболически активных препаратов, таких как пиридоксинил-глиоксилат (Глио-6), рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза, оротат калия, анаболические стероидные препараты. Однако эффективность этих препаратов у больных со стенокардией не доказана

Триметазидин (предуктал) первый цитопротекторный препарат. Нормализует метаболизм клеток миокарда, подвергшихся ишемизации. Предотвращает снижение АДФ, обеспечивает сохранение функционирования ионных каналов кардиомиоцитов. Выпускается в таблетках по 20 мг. Принимают 3 таблетки в сутки.

Эффект предуктала связан со сдвигом от окисления жирных кислот к окислению глюкозы. Это выражается в задержке развития анаэробного гликолиза, поддерживанием образования АТФ, снижает развитие ацидоза, препятствует образованию свободных радикалов.

Цитопротекторный эффект предуктала отличается от препаратов, вызывающих изменения гемодинамики, что позволяет получить дополнительный положительный эффект при комбинированной терапии.

При комбинированной терапии с основными антиангинальными препаратами получен дополнительный эффект (Lavanchy N. и соавторы, 1987; Fantini E. И др., 1994).

Предуктал стал первым и единст­венным препаратом метаболического действия, включенным в европейские и американские мето­дические рекомендации по лечению ИБС.

Дезагреганты

Аспирин. Эффективным препаратом, снижающим агрегацию тромбоцитов, является аспирин. Суточная доза его обычно 0,75-0,3 г. Возможна комбинация аспирина и курантила.

Курантил обладает способностью дилатировать коронарные сосуды, но может вызывать «синдром обкрадывания» (при пероральном приеме бывает редко). Основным действием его является снижение агрегации тромбоцитов. Применяется только внутрь в дозе 150-200 мг в сутки, для предупреждения тромбоза коронарных сосудов.

Тиклид. Тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов. Выпускается в таблетках по 250 мг. Суточная доза 500 мг.

Клопидогрел в дозе 75 мг в сутки.