Глава 2. Механические поражения нерва.

I - Механические свойства нерва.

II - Классификации повреждений нерва.

III - Травматические повреждения.

IV - Компрессионные повреждения.

V - Синдром канала.

I - Механические свойства нерва.

Из всей нервной системы нервы являются наиболее уязвимыми. Они особо подвержены прямым или косвенным травматическим поражениям. Прежде чем перейти к изучению механических поражений, рассмотрим некоторые механические свойства нерва.

Механические свойства нерва.

Механическая сопротивляемость.

Если мы хотим понять, как происходит механическое поражение нерва, следует поинтересоваться способностью нерва к сопротивлению по отношению к разрыву, удлинению и компрессии.

Было проведено множество лабораторных опытов, позволяющих выявить некоторые характеристики этих явлений.

Сопротивление нерва к тракции это очень важное свойство. Оно составляет от 9 до 26 кг для ульнарного нерва, а при разрыве его удлинение составляет от 8% до 21%. То есть на один метр длины он бы удлинился на 8 – 20 см перед тем как разорваться. Вот почему способность нерва растягиваться имеет такое большое значение.

Вязкость и эластичность.

Нерв является вязким и эластичным. Он постоянно подвергается значительным внутренним нагрузкам. Когда нерв разрезают, это обычное свойство эластичности нервной ткани приводит к его ретракции, его длина уменьшается на несколько миллиметров. При восстановлении участка нерва хирургу приходится прибегнуть к некоторой силе тракции, чтобы восстановить контакт между концами. Со временем эта сила увеличивается из-за появления гематомы вокруг поражения.

Эластичность нерва позволяет ему адаптироваться без функциональных потерь. Потеря эластичности, сопряжённая со старением структур, необходимых для поддержания постоянных свойств (в частности коллагена), приводит к трещинам, появляющимся с возрастом.

Некоторые авторы высказывают беспокойство по поводу будущего нервной проводимости и васкуляризации нерва, связанного с усилием растяжения, тракции. (Miyamoto 1986). Такие опыты на крысах очень интересны. Они показывают:

- что до коэффициента удлинения, равного 5%, удлинение нерва не нарушает кровообращения;

- между 5 и 10% наблюдается обратимое уменьшение кровотока;

- свыше 10% появляются необратимые поражения.

Другие авторы показали, что нервное волокно способно к проведению даже на грани разрыва.

II - Классификации повреждений нерва.

Существуют две основные классификации травматических поражений нерва. Первая предложена Сэддоном (Seddon 1972). Он различает три типа поражения. Вторая классификация является более подробной и принадлежит Сандерланду (Sunderland 1968). Он различает пять степеней поражения. Обе классификации описывают одну и ту же анатомическую реальность. Каждая классификация имеет свои преимущества, и мы не можем отдать предпочтения той или другой.

Классификация Седдона.

Нейрапраксия.

Это поражение нерва без дегенерации периферических волокон, без признаков нарушения иннервации. Это настоящий «нервный ступор». Чаще всего нерв восстанавливается через несколько дней, недель или более. При нейрапраксии наши техники обеспечивают более быстрое и полное восстановление.

Аксонотмезис.

Это нарушение целостности аксонов с сохранением неврилеммы и оболочки Шванна, как следствие контузии нерва. Такое нарушение приводит к дегенерации дистальной части с признаками нарушения иннервации. Восстановление происходит через регенерацию аксона. Оно спонтанно. Скорость роста аксона 3 мм/сутки.

Мы думаем, что наше действие выполняется частично посредством аксоноплазмической жидкости. Оно обеспечивает лучшую диффузию фактора роста нерва, который играет первостепенную роль в росте аксона.

Нейротмезис.

Речь идет о разрыве аксона, а так же различных оболочек нерва с потерей непрерывности, как следствие ранения нерва. Восстановление нерва в этом случае никогда не происходит спонтанно.

Этот тип поражения выходит за рамки наших возможностей. Решение проблемы возможно только хирургическим путём.

Классификация Сандерланда.

Сандерланд в 1968 году предложил более подробную классификацию. Он различает 5 степеней поражения по возрастанию его тяжести:

- нарушение проводимости аксона,

- нарушение целостности аксона,

- нарушение целостности нервного волокна,

- нарушение целостности периневрия и фасцикул,

- нарушение целостности нервных стволов.

Повреждающие агенты многочисленны. Тяжесть травмы многообразна. Поражение чаще носит смешанный характер с наличием одновременно нескольких степеней тяжести.

Поражение может быть локальным или обширным за счет тракции:

- первая степень сравнима с неврапраксией;

- вторая степень сравнима с аксонотмезисом;

- третья степень более или менее обратима; обратимость зависит от площади и тяжести интрафасцикулярного поражения; если аксоны, находящиеся на стадии регенерации, могут проникнуть в дистальные трубки, то возможно некоторое восстановление функции; если это не происходит, поражение считается нейротмезическим;

- четвёртая и пятая степени – спонтанное восстановление терпит поражение, либо из-за серьёзности интраневрального нарушения (4-ая степень), либо из-за потери целостности нерва (5-ая степень).

Нейротмезическое поражение вызвано полным разрывом нерва или серьёзными интреневральными нарушениями. Нерв может выглядеть анатомически целостным и при этом не функционировать. Это происходит из-за потери целостности невральных трубок внутри интактного эпиневрия.

Сравнение двух классификаций.

Таблица №1 позволяет визуализировать соответствие между данными классификациями.

III - Травматические повреждения.

Миелинизированные волокна являются самыми многочисленными. Они наиболее подвержены травмам по сравнению с немиелинизированными, являющимися главным образом симпатическими. Частично это вызвано их размерами. Самыми уязвимыми являются самые большие волокна. Другой причиной является сложность волокна: поражение может относиться либо только к оболочке из миелина, либо к нервному волокну в целом.

Травматическое поражение имеет два главных следствия: демиелинизация и разрыв аксона.

Демиелинизация.

На уровне миелинизированного нервного волокна лёгкая травма, такая как непрямая компрессия, может избирательно спровоцировать локальное поражение клеток Шванна и оболочек из миелина. Миелин фрагментируется и теряется. Это и есть демиелинизация. Затем вокруг оголённого аксона вырабатывается новая миелиновая оболочка. Это ремиелинизация.

Демиелинизация сопровождается локальным нарушением проводимости на уровне нервного волокна (замедление или остановка волны возбуждения).

Во время ремиелинизации блок проводимости снимается. Речь идет о процессе относительно быстрого восстановления. Восстановление функции происходит за несколько недель и начинается одновременно на всей территории нерва.

Разрыв аксона.

Серьёзные травмы периферических нервов приводят, главным образом, к разрыву аксона. Теряется целостность аксона, и дистальная часть его дегенерирует.

Восстановление зависит:

- от формирования зачатков регенерации аксона (это не те же самые зачатки, которые мы обнаруживаем при фиксациях нерва механического типа);

- от продвижения регенерации в дистальном направлении;

- от восстановления функций дистального синапса.

Если эндоневральные трубки и соединительная ткань оболочки интактны (2-ая степень по Сандерланду), прогноз хороший. Восстановление будет главным образом зависеть от расстояния до синапса.

Если периневральная соединительная ткань повреждена, полное восстановление невозможно. Возрождение аксонов может пойти неправильным путём и не достигнуть своей цели.