Функции.

Чувствительная и вегетативная.

Подмышечный нерв обеспечивает чувствительность акромиону плеча.

Он иннервирует лопаточно-плечевую капсулу.

Двигательная.

Это нерв абдукции плеча. Он иннервирует главным образом дельтовидную мышцу, а также малую круглую и под-лопаточную.

Зоны нагрузок.

Зоной максимальной нагрузки на подмышечный нерв является четырёхстороннее отверстие Вельпо. И действительно, размеры этого пространства меняются в зависимости от движений плеча. Во время абдукции длинная порция трицепса сближается с плечевой костью, сужая четырёхстороннее отверстие, что может привести к компрессии его нервно-сосудистых элементов.

Специфическая патология.

Поскольку нерв идёт вокруг плечевой кости, перелом хирургической шейки бедра может его повредить. Он может так же пострадать при вывихах плеча. Его поражение может привести к полному параличу абдукции руки. Клинически, когда имеется атрофия дельтовидной мышцы, наружная поверхность плеча принимает плоскую и даже слегка вогнутую форму из-за того, что существует углубление между акромионом и головкой плечевой кости.

Чувствительная территория подмышечного нерва соответствует наружной поверхности плеча. Когда есть поражение нерва, дефицит чувствительности возникает только на ограниченной территории: в её центре.

Поражение подмышечного нерва редко бывает изолированным. Оно возникает при переломе и вывихе головки плечевой кости, сильных травмах плеча, имеющих нижнее направление, при ранениях, компрессиях, вовремя сна и невропатиях.

Мануальный подход.

Показания.

Показания те же, что и для лучевого нерва, т.к. они имеют общее происхождение.

Работа на суставе.

Подмышечный нерв требует систематических манипуляций при проблемах плеча: лопаточно-плечевой периартрит, капсулит, тендинит и т.д.

Полезно работать на нём при некоторых шейно-плечевых невралгиях и верхней дорсалгии.

Работа на внутренних органах.

С правой стороны. Подмышечный нерв может соответствовать печени и печеночному углу ободочной кишки .

С левой стороны. Он может соответствовать пищеводу, пищеводному отверстию диафрагмы, прекардиальной области, селезёночному углу ободочной кишки.

Зоны манипуляций.

Четырехстороннее отверстие на уровне плеча и трицепса.

Границы этого отверстия нужно знать обязательно, чтобы манипулировать на подмышечном нерве. Такая манипуляция помогает пациентам, страдающим от хронических болей в плече, акромио-клавикулярном суставе, грудинно-ключичном суставе и лопатке.

Локальные клинические признаки.

Боли в плече:

- глубокие, прогрессирующие, диффузные;

- преобладающие на передней поверхности сустава, усиливающиеся ночью, если тому способствует поза пациента;

- возможна иррадиация на наружную поверхность руки;

- усиливаются при форсированной антепульсии, абдукции и наружной ротации.

Нарушения чувствительности (непостоянные):

- гипоэстезия или анестезия кожи акромеона плеча;

- случайные парестезии;

Нарушения моторики:

- слабость в плече;

- абдукция и активная наружная ротация ограничены; при поражениях малой круглой мышцы ветвь иннервации малой круглой мышцы тоже пересекает четырехстороннее отверстие;

- иногда присоединяется поражение трицепса;

- при значительных поражениях (вывих, перелом) паралич может привести к амиотрофии, приводящей к уплощению наружной поверхности плеча или её вогнутости;

Тесты и диагностика.

При пальпации задней стенки подмышечной ямки мы ищем болевую точку на уровне четырехстороннего пространства. Абдукция и наружная ротация вызывают или аггравируют боль. Отметим, что имеется гиперчувствительность кожи на наружной части акромеона плеча. Данная кожная гиперчувствительность должна исчезнуть после эффективной манипуляции на нерве в четырёхстороннем пространстве.

Локальные показания.

Вывих плеча после прямого удара или падения, например, при падении с лошади, велосипеда, мотоцикла, падении при катании на лыжах, игры в регби, дзюдо и т.д.

Перелом хирургической шейки плечевой кости.

Занятия такими видами спорта, которые требуют абдукции и наружной ротации плеча, подготовки к удару по теннисному мячу, удару при игре в гольф или лапту.

Цервикалгия и шейно-плечевая невралгия.

Поражения плечевого сплетения.

Техника.

Пациент на спине, надплечье в легкой абдукции, плечо своей верхней частью лежит в краниальной ладони врача. Каудальная рука врача держит запястье пациента. Указательный или третий палец краниальной руки встаёт под дельтовидную мышцу, в глубину, вдоль внутренней части плечевой кости. Палец скользит как можно выше по направлению к прикреплению длинной головки трицепса.

Вначале четырехстороннее отверстие путают с плече-триципитальным пространством лучевого нерва. Встаньте как можно выше, чтобы обнаружить чувствительную точку. Выполните компрессию этой точки, одновременно мобилизуя локоть кпереди и кнаружи. Постепенно увеличивайте флексию, чтобы максимально растянуть диакритический нерв. Вначале рука во флексии и легкой абдукции. В идеале нужно следовать за направлением прослушивания и избегать болезненного нажатия.

Лопаточно-триципитальное пространство.

Хотя напрямую это пространство не включает подмышечного нерва, оно содержит подлопаточный нерв. Он иннервирует большую круглую мышцу, которая либо напрямую приходит из плечевого сплетения, либо от подмышечного нерва, либо от нерва большой круглой мышцы. Подчеркнём, что чаще всего он приходит от подмышечного нерва. Этот нерв идет вместе с ветвью нижней лопаточной артерии.

Границы этого пространства:

- кнаружи, плечевая кость;

- кнутри, длинная головка трицепса;

- вверху, большая круглая и широчайшая мышцы спины;

Техника.

Пациент находится в том же положении, что и для предыдущей техники.

Поставьте палец в четырехстороннее гумеро-триципитальное пространство. Из него ваш палец должен скользить кнутри и слегка вниз до края лопатки. Найдите чувствительную зону, которая расположена сразу под сухожилием длинной порции трицепса. Сделайте лёгкую постепенную компрессию чувствительной зоны. Пальцы цефалической руки встают под лопатку. Направьте указательный палец этой же руки к наружному краю лопатки. Дистальная рука держит запястье пациента, чтобы выполнить флексию и абдукцию руки пациента, которые нужны для оптимизации эффекта тракции.

Предостережения и советы.

Пациенты всегда удивляются болезненным ощущениям, которые провоцирует врач в определенных точках, а именно в области четырехстороннего гумеро-триципитального отверстия. Следует заранее предупредить их об этом. Нужно сказать, что боли исчезнут после проведения некоторых манипуляций. Подмышечный и лучевой нерв имеют общее начало. Отсюда следует, что работа на одном будет иметь влияние на другой нерв. Полезно систематически работать на обоих нервах; манипуляции на них имеют одни и те же показания.

После любой манипуляции на восполенном Нарве посоветуйте пациенту воздержаться от физической деятельности, которая может раздражать подмышечный нерв.

Манипуляции на поверхностной ветви.

Мы увидели, что на подмышечном нерве работают до места его отделения от лучевого нерва в четырехстороннем пространстве Вельпо (Velpeau). На нём можно так же работать опосредованно через его поверхностную кожную ветвь, ту, которая проходит через дельтовидную мышцу в её задне-наружной части, направляясь затем кпереди. Чтобы найти зоны, на которых следует работать, направьте ваш указательный палец снизу вверх, начиная от нижней части дельтовидной мышцы. Переместите ваш палец так, чтобы встать на поперечную поверхность, которая покрыта кожной поверхностной ветвью нерва.

Диагностика.

Диагностикой служит обнаружение гиперчувствительности некоторых точек этой поверхностной кожной ветви нерва. Как в случае с любыми поверхностными нервами, мы оцениваем два элемента:

- фасциальное кольцо, которое окружает место выхода нерва на кожу;

- собственно поверхность нерва, на которой могут находиться гиперчувствительные зоны, сопровождающиеся мелкими уплотненными бугорками.

Лечение.

Пациент лежит на спине. Краниальная рука держит проксимальную часть плечевой кости (рис.27). Большим или указательным пальцем каудальной руки произведите обследование нужной зоны. Обследование можно произвести двумя способами:

- прямой метод: большим пальцем каудальной руки напрямую воздействуйте на фасциальное кольцо или уплотненные бугорки. Произведите прогрессирующую компрессию болезненной зоны, следуя в направлении прослушивания.

- непрямой метод: двумя пальцами растягивайте гиперчувствительную зону в разные стороны. Один палец направляется в проксимальную сторону, другой – в дистальную до прекращения болей.

Комбинированная техника.

Комбинируйте технику на четырехстороннем пространстве с техникой на поверхностной кожной ветви. Большой палец располагается непосредственно на уплотненном бугорке или на гиперчувствительном участке нерва. Постепенно произведите аддукцию и флексию руки пациента, чтобы увеличить эффект вытягивания.

Глобальная манипуляция на нерве.

Работу на подмышечном нерве в его четырехстороннем гумеро-триципитальном пространстве можно сочетать с манипуляцией на лучевом нерве на уровне нижней части плеча или верхней части предплечья.

Чтобы манипуляция была эффективной, вы должны чувствовать, как давление на один нерв действует на другой. Теперь нужно только лишь мобилизовать руку пациента в направление прослушивания.

Комбинированная манипуляция.

С правой стороны.

Сочетайте манипуляцию на подмышечном нерве с работой на печени или на желчном пузыре.

Пациент лежит на спине. Указательный палец краниальной руки врача находится под плечевой костью, в четырехсторонныем пространстве Вельпо. Каудальная рука мобилизует в направлении прослушивания печень, желчный пузырь и рёбра (рис. 28).

С левой стороны.

Сочетайте манипуляцию на подмышечном нерве с работой на плевре, лёгком или на области отверстия диафрагмы. Краниальная руки врача находится под плечевой костью; указательный палец лежит в четырехстороннем пространстве Вельпо. Другая рука ищет плевро-цервикальные прикрепления или зону отверстия диафрагмы, мобилизуя их в направлении прослушивания.

Замечание: В случае наличия клинических признаков, связанных с поражением подмышечного нерва, не забудьте освободить возможные узлы на уровне задних шейных корешков. Найдите так же патологическое натяжение первичного верхнего ствола и вторичного нижнего ствола.

IV - Лучевой нерв

Номенклатура новая французская	Номенклатура классическая французская	Nomina anatomica	Англо-саксонская номенклатура
Лучевой нерв	Лучевой нерв	n.radialis	Radial nerve

Коротко.

- Лучевой нерв является терминальной задней ветвью плечевого сплетения. Он смешенный: относится как к задней поверхности плеча, так и к предплечья.

- Верхний первичный ствол, главные корешки С6-С7.

- Нерв чувствительный и двигательный, так же имеет немного вегетативных волокон.

- Управляет системой экстензии и супинации.

- Имеет общее начало с подмышечным нервом.

- Это самый задний и самый внутренний нерв плечевого сплетения.