Мануальный подход. Показания.

Вертебральные боли.

Речь идет о болях относительно высоких отделов позвоночника, которые иногда располагаются в районе диафрагмы или верхних поясничных позвонков. Это опоясывающие боли, захватывающие задние поясничные ямки. В этом случае очень часто пациент для облегчения своего состояния прибегает к поясничной экстензии, ставя своеи большие пальцы в поясничные ямки.

Боли в бедре.

Часто приводят к инвалидизации. Поэтому заслуживают большого внимания с нашей стороны. Они могут свидетельствовать о латентной висцеральной проблеме.

Они проявляются при проблемах почек, кишечника, брюшно-тазовой сферы.

Примечание: иногда встречаются боли в голени или в щиколотке, вызванные раздражением бедренного нерва. При этом пациент задает себе вопрос: «Где и когда я мог вывихнуть лодыжку?»

Почечные боли.

Вспомните о тесных отношениях между почками и поясничным сплетением. В случае фиксации или птоза, почки способны раздражать бедренный нерв. Эта патология часто встречается после родов или после падения на ягодицы. Симптомы могут возникнуть через много лет.

Как мы уже видели, почка окружена жировой тканью, которая может затвердеть и фиброзироваться в результате некоторых травм. Эта жировая ткань способствует гармоничному скольжению почки, поддерживает её при дыхании и физических нагрузках. Она играет так же значительную роль в проприоцептивном информировании ренальных лож. Нам кажется, что жировая ткань ещё не раскрыла нам всех своих секретов.

Когда данная жировая ткань становится фиброзной, она может раздражать бедренный нерв. Женщины имеют больше параренального жира, чем мужчины. Этим можно объяснить большую частоту фиксаций и ренальных птозов у женщин.

Характеристики почечной боли.

Часто случается, что люмбалгии, приписываемые остеоартикулярной системе, вызваны только почками. Вот характеристики таких болей.

Утренние боли.

Пациент вынужден пробуждаться утром из-за совей люмбалгии. Часто это бывает около 4-5 часов утра. Боли не дают ему насладиться прекрасным утром. В то время как люмбалгии остеоартикулярного или дискового происхождения имеют тенденцию к уменьшению в утренние часы и к усилению с началом активности, люмбалгия почечного происхождения ведет себя наоборот.

Утренние боли объясняются, вероятно, большей физиологической активностью почек в конце ночи.

Боли, затихающие в дневное время.

По мере того, как возобновляется дневная деятельность, боли уменьшаются. Часто они уменьшаются ещё утром, после того как человек начал двигаться и опорожнил мочевой пузырь.

Боли, возвращающиеся вечером.

Примерно в 18 часов боли возвращаются и становятся более интенсивными. Так продолжается до того временя, пока пациент не ляжет спать.

Боли, затихающие ночью.

Ночь проходит хорошо. Покой уменьшает боли, но только до 4-5 часов утра. В это время болевой цикл повторяется.

Причины почечных болей.

Беременность.

Ребенок давит на почки матери. Когда вы лечите новорожденных, не забудьте спросить их мать о возможных люмбалгиях в период беременности. В случае положительного ответа, череп ребёнка мог внутриутробно страдать, создавая тем самым их мать о возможных люмбалгиях в период беременности. вными. ночи.ия имеют тенденцию к уменьшению в утренние часышие пальцы в пкомпрессию материнской почки.

Не всегда такие боли возникают из-за давления на бедренный нерв. Иногда это случается по вине других ветвей поясничного сплетения. Симптомы различаются. Они могут переходить от паховой складки на внутреннюю часть колена или наблюдаться вдоль наружной части бедра.

Роды.

Сильные потуги являются одной из причин почечного птоза. Когда женщины рассказывают, что они «рожали почками», боль чаще всего вызвана компрессией плодом почек и мочеточников. Мы благодарим Мишель Дебрюин, акушера-гинеколога из Гренобля, которая подтвердила данную гипотезу своими собственными наблюдениями.

Длительное положение сидя.

Будь-то в машине, самолете или в кино, люмбалгия и боли бедренного нерва вызваны положением почки и раздражением поясничного сплетения. Дегидратация, связанная с сухостью воздуха и недостатком влаги является аггравирующим фактором. Помните, что нужно чаще пить, но понемногу, чтобы избежать слишком большой концентрации метаболитов на уровне почки.

Падение на спину или копчик.

Если пациент падал на спину или на копчик, не забудьте спросить его, не заметил ли он, что окраска его мочи стала более темной (цвета крепкого чая). Если речь идет о ребенке, попросите его родителей проверять цвет его мочи в течение нескольких дней после такой травмы. Гематурия означает, что почка пострадала. Мы наблюдали трещины и даже разрывы почки после автомобильной аварии, падений на лыжах или сноуборде. В этих случаях любая вертебральная поясничная манипуляция категорически не рекомендуется. При манипуляциях на поясничном отделе позвоночника, почка из за своего давления на поперечные отростки поясничных позвонков, мобилизуется одновременно с позвонками. Она получает часть волны, вызванной манипуляцией. Любая поясничная манипуляция в течение месяца после травмы способна вызвать гематурию.

Боли в бедре.

Эти боли, сопровождающиеся даже ограничением флексии и аддукции тазобедренного сустава, в случае, когда нет большого коксартроза, могут немедленно исчезнуть, благодаря манипуляции на бедренном нерве. Подвижность тазобедренного сустава может увеличиться сразу же после манипуляции на бедренном нерве.

При каждой манипуляции на бедренном нерве не забудьте предварительно протестировать тазобедренный сустав, чтобы измерить выигрыш в движении после манипуляции. Результаты будут ещё лучше, если затем вы поработаете на седалищном нерве, отвечающим за иннервацию задней части бедра.

Боли в колене.

Анатомия частично объясняет, почему раздражение бедренного нерва дает боли в колене. Нам кажется, что они вызваны сенситивными ветвями, которые идут по передневнутренней поверхности колена к анастомозу с запирательным нервом. Во всяком случае, манипуляция на бедренном нерве окажет положительный результат и уменьшит боли в колене, в частности у пожилых людей, страдающих гонартрозом, а так же у девушек в период полового созревания.

Боли в стопе.

Чаще всего это боли на передней части стопы и в голеностопном суставе. Мы будем работать посредством внутреннего бедренного нерва, который обеспечивает иннервацию внутренней части голеностопного сустава. К тому же, внутренний бедренный нерв посылает насколько артикулярных веточек к голеностопному суставу. Так возникают пресловутые тибиотарзалгии, которые пациенты не удается объяснить, поскольку им не предшествовал травматический случай на уровне лодыжки.

Примечание: сензитивные билатеральные нарушения и билатеральные боли, возникающие, прежде всего, утром при пробуждении, при первых шагах, являются, скорее, симптомами недостаточного почечного выведения. Не удивительно, что внутренний бедренный нерв, являющийся ветвью бедренного нерва, будет реагировать.

Боли в большом пальце.

Эти боли встречаются реже. Следует подумать о подагре. Они менее интенсивны, могут появиться ночью. Пациент не выносит даже давления простыни на большой палец. Речь идет о застое и плохом почечном выведении, раздражающем бедренный нерв.

Бедренный нерв не иннервирует большой палец. Данные боли могут, вероятно, быть объяснены небольшими анастомозами чувствительных веточек с поверхностными больше- и малоберцовыми нервами. Чаще всего лечение будет состоять в гипопротеиновой диете и в водолечении.

Висцеральные боли.

Толстая кишка.

- справа, главным образом это слепая кишка и восходящая ободочная кишка;

- слева, речь идет о сигмовидной и нисходящей ободочной кишках.

Мочеполовая система.

Боли, относящиеся скорее к яичникам, трубам и мочевому пузырю. В то время как матка зависит больше от крестцового сплетения.

Спазмы диафрагмы.

Некоторые спазмы задне-нижней части диафрагмы связаны с поясничным сплетением и бедренным нервом. Это скорее неприятные болезненные ощущения, отдающие в поясничные ямки. Они характеризуются непостоянством в локализации и интенсивности.

Седалищные боли.

Некоторым может показаться смешной идея работать на бедренном нерве при седалищных болях. Положительные результаты можно объяснить наличием анастомозов поясничного сплетения и крестцового сплетения. Расслабление бедренного нерва оказывает седативное действие на крестцовое сплетение и на натяжение перирадикулярной твердой мозговой оболочки, обеспечивающей наилучшее краниосакральное первичное дыхание.

Нарушения кровообращения.

Бедренный нерв посылает нижнюю побочную васкулярныю ветвь, предназначенную для бедренной артерии. Перед манипуляцией полезно измерить пульс на бедренной артерии, чтобы оценить различие. У некоторых пациентов пульс на бедренной артерии становится более сильным и наполненным после самой простой манипуляции на бедренном нерве.

При любом дефиците, артериальном, венозном или лимфатическом, наши манипуляции улучшат циркуляторную функцию. Мы считаем, что наше действие влияет прежде всего на вазоконстрикцию артерий и вен.

Зоны манипуляции.

Как и для плечевого сплетения, наши манипуляции одновременно направлены на поверхностные и глубокие ветви, терминальные и коллатеральные. Сначала мы опишем техники на бедренном нерве (n.femoralis), затем на внутреннем бедренном нерве (n.saphenus).

Вспомните всё то, что мы говорили о плече. Внутренний кожный плечевой нерв манипулируется при его прохождении в переднем плечевом апоневрозе. Следует найти путь этого нерва, начиная от дистальной части и двигаясь к проксимальной части. По- другому локализовать его очень трудно. Мы действуем точно так же для ветвей бедренного нерва.

Что касается бедренного нерва, сначала мы обратимся к наружному мышечно-кожному нерву, который является терминальной наружной ветвью бедренного нерва. Затем мы уделим особое внимание его кожным веточкам.

Бедренный нерв в паховой складке.

Под бедренной дугой бедренный нерв лежит кнаружи от бедренной артерии и вены. Сразу же под бедренной дугой нерв делится на 4 терминальные ветви. Спереди и снаружи лежит мышечно-кожный наружный нерв, а спереди и кнутри – мышечно-кожный внутренний нерв.

Техника.

Пациент лежит на спине. Задняя часть колена или бедра лежит на плече врача. Поставьте оба указательных или оба средних пальца плашмя сразу же под бедренной дугой, между портняжной мышцей и бедренной артерией.

Попытайтесь нащупать чувствительную зону. Не слишком ущемляйте нерв, вытягивайте его в дистальном направлении, при этом разгибая нижнюю конечность. По мере уменьшения болезненности, надавливайте немного сильнее. Избегайте компрессии бедренной артерии.

Примечание: эта техника оказывает особо благотворное действие на тазобедренный сустав и на артерио-венозную циркуляцию нижней конечности.

Когда имеется серьезная фиксация нерва, поставьте большие пальцы один на другой непосредственно над чувствительной частью бедренного нерва. Сохраняйте ваше давление, одновременно разгибая нижнюю конечность. Можно так же по ходу маневра добавить очень легкое скольжение больших пальцев в цефалическом направлении. Цель состоит в том, чтобы повлиять на фасциальные периневральные натяжения и на постоянное продольное натяжение нерва.

Наружный мышечно-кожный нерв.

Есть три кожные ветви: верхняя перфорирующая, средняя перфорирующая и дополнительная ветвь внутреннего бедренного нерва.

Верхняя перфорирующая ветвь.

Эта ветвь перфорирует портняжную мышцу в её внутреннем крае на уровне верхней четверти бедра. Потом она направляется к коже передней области бедра.

Техника.

Пациент лежит на спине. Колено слегка согнуто. Врач встает сбоку.

Большой палец краниальной руки врача следует по внутреннему края портняжной мышцы, начиная с её нижней половины.

Оставайтесь на поверхности и пытайтесь почувствовать небольшое уплощение, более плотное и чувствительное. Увеличивайте давление, двигаясь по направлению прослушивания, пока чувствительность и боль не исчезнут. Затем, создайте легкую компрессию нерва сразу же под чувствительно зоной. Вашей дистальной рукой выполняйте тракцию, в то время как ваш большой краниальный палец фиксирует вышележащую часть чувствительной зоны.

Эту технику можно выполнять классическим способом, из положения лёжа, или из положения, когда бедро или коленная ямка пациента лежат на вашем бедре. Эта поза позволяет сделать двойное прослушивание: одно - пальцами на бедре пациента, другое – с помощью всей нижней конечности.

Для прослушивания через всю нижнюю конечность сделайте в начале движения лёгкую абдукцию, затем аддукцию и, наконец, внутреннюю ротацию.

Средняя перфорирующая ветвь.

Средняя перфорирующая ветвь лежит немного ниже первой ветви. Их легко перепутать. Техника применяется та же.

Дополнительная ветвь внутреннего бедренного нерва.

Эта ветвь имеет два пучка. Один – поверхностный. Другой – глубокий. Нас интересует только поверхностный.

Поверхностная веточка сопровождает внутреннюю бедренную вену. Нерв спускается по внутреннему краю портняжной мышцы. На внутренней поверхности коленного сустава он анастомозирует с внутренним бедренным нервом.

Техника.

Исходное положение то же. Найдите чувствительную точку, располагающуюся примерно на ширине трёх пальцев от интерлинии колена.

Внимание! Мы работаем с поверхностными ветвями, а, следовательно, мы должны адаптировать наше давление. Когда вы найдёте чувствительную зону, поставьте ваш дистальный большой палец чуть ниже неё, а ваш краниальный большой палец чуть выше. Краниальный большой палец будет фиксировать нерв. Дистальным пальцем выполните тракцию нерва.

Внутренний бедренный нерв.

Внутренний бедренный нерв – это глубокая терминальная чувствительная ветвь бедренного нерва. Эта ветвь находится на наружной части бедренной артерии и доходить до кольца 3-его аддуктора. Она пересекает канал Гюнтера выше внутренней части интерлинии колена, примерно, на ширине четырёх пальцев от неё.

Напомним, что канал Гюнтера образован волокнами, идущими от среднего аддуктора широкой внутренней мышцы и от большого аддуктора. Внутренний бедренный нерв проходит через канал Гюнтера вместе с большой анастомотической артерией (ветвь бедренной артерии).

Нерв даёт артикулярную веточку для колена.

Техника.

Пациент лежит на спине. Нижняя конечность в разгибании. Пальцами дистальной руки найдите чувствительную зону, которая находится выше внутренней части интерлинии колена, на расстоянии ширины четырёх-пяти пальцев от неё. Эта зона представляет собой узкую полоску, шириной в несколько сантиметров. Поставьте пальцы обеих рук вдоль внутренней части бедра, кзади от портняжной мышцы. Расположите ваши пальцы по обе стороны найденной вами чувствительной зоны. Создайте тракцию одновременно в проксимальном и дистальном направлении, так, как будто ваши пальцы хотят максимально удалиться друг от друга.

Это первостепенная техника при болях в колене, а в частности, при капсулосиновитах и при последствиях операций на колене.

Веточка голени.

Она интересует нас в частности на уровне стопы. На уровне голеностопного сустава она посылает несколько суставных волокон большеберцово-таранному суставу. Она находится кнаружи от внутренней бедренной вены, на передней части лодыжки. Манипуляцию на этом нерве мы опишем в 9-ой главе, когда будем говорить о манипуляциях на нервах стопы.

Комбинированные манёвры.

Техники на бедренном нерве и его коллатералях комбинируют главным образом с манипуляциями на почках, слепой и сигмовидной кишке.

Интересно также комбинировать технику на верхней части бедренного нерва с техникой на внутреннем бедренном нерве, на уровне его входа в канал Гюнтера.

Также её можно комбинировать с техникой на передней части большеберцово-таранного сустава.