Описательная анатомия.

Диафрагмальный нерв – это нисходящая ветвь глубокого шейного сплетения.

Происхождение и корешки.

Передняя ветвь шейного сплетения имеет свои особенности. Она очень длинная. Её главная функция – обеспечение нашего дыхания, что выполняется посредством диафрагмы.

Выходит главным образом из 4-ой пары. Некоторые веточки выходят из 3-ей и 5-ой пары шейных нервов.

Мы уже давно проанализировали манипуляции на периферическом нерве. Есть одна зона, особо ответившая на наши ожидания. Это зона шеи.

Эмбриология.

Шейное происхождение и длинный путь нерва имеют эмбриологическое объяснение. Вспомним описание Лазортеса (Lazorthes).

Передний зародыш диафрагмы (septum transversum) развивается за счёт шейных миотомов. Во время дефлексии головы и образования шеи и грудной клетки septum опускается. Его ножка, образованная диафрагмальным нервом и верхними диафрагмальными сосудами, следует за ним, удлиняясь.

Ножки диафрагмы образуются во вторую очередь.

Путь.

Диафрагмальный нерв идёт по передней поверхности передней лестничной мышцы, проникает в грудную клетку, слегка обогнув верхушку лёгкого. Он скользит между лёгким и перикардом и заканчивается на верхней поверхности диафрагмы.

Левый диафрагмальный нерв длиннее, имеет более косое направление, он менее глубокий из-за сердца, которое ему приходится огибать.

Важные взаимоотношения.

Чтобы не создавать длинный список связей из-за исключительно большой длины нерва, ограничимся упоминанием самых важный взаимоотношений нерва, помогающих в манипуляциях на этом нерве (рис. 3).

Треугольник Седило (Sedillot).

Треугольник Седило образован двумя нижними головками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Именно на этом уровне находят болевую точку невралгии диафрагмального нерва после некоторых травм, дыхательных и инфекционных проблем.

Передняя лестничная мышца.

Диафрагмальный нерв закручивается вокруг передней лестничной мышцы. Его можно почувствовать, отодвинув грудинную головку грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

В плоскости лестничной мышцы, но более латерально, лежит нерв подключичной мышцы, а сзади – брахиальное сплетение.

Торакальный канал.

Торакальный канал существует только с левой стороны. Он проходит кнутри от диафрагмального нерва. Он является коллектором для всех лимфатических территорий тела, кроме правой торакальной половины, правой верхней конечности, правой половины лица, правой половины шеи.

Исследуя левый диафрагмальный нерв, опасайтесь произвести слишком сильную компрессию ретроклавикулярного региона, так как это может нарушить циркуляцию лимфы. Отметим, что справа есть аналогичная структура: большая лимфатическая вена. Из-за более ограниченной дренажной территории, чем территория торакального канала, размер и значение левого диафрагмального нерва меньше.

Подключичный нерв.

Его ищут между подключичной веной и ключицей, кнаружи от диафрагмального нерва, который посылает ему свой анастомоз.

Звёздчатый ганглий.

Между подключичной артерией и плевральным куполом диафрагмальный нерв посылает анастомоз звёздчатому ганглию. Именно при таком типе отношений отдаёшь себе отчёт, насколько трудно предвидеть все реакции, последующие за манипуляцией на нерве.

Приведём пример мышцы или фасции: их реакции и взаимоотношения легко угадать, но для нерва всё совсем не так.

Для примера, мы любим вспоминать одного пациента, у которого отекала гомолатеральная нога при каждой манипуляции на одном из диафрагмальных нерве!

Плевра.

Лазорт (Lazorthes) подчёркивает, что диафрагмальный нерв это спутник плевры, а многочисленные анатомические исследования плевро-пульмонарного региона нам это подтвердили. Следует систематически манипулировать на этом нерве после плевро-пульмонарных заболеваний, а ещё у пациентов с чувствительной лёгочной составляющей их здоровья.

Коллатеральные ветви.

Имеются ветви, идущие к вилочковой железе, перикарду и плевре.

Терминальный диафрагмальный нерв.

Правый диафрагмальный нерв.

Правый диафрагмальный нерв посылает ветви:

- к диафрагмальному куполу, образуя анастомоз с левым диафрагмальным нервом;

- к правой ножке диафрагмы;

- к треугольным связкам, к венечной связке печени, к капсуле Глиссона;

- к диафрагмальному сплетению, которое есть только справа. В его образование входят: френико-абдоминальный правый нерв, несколько межрёберных нервов, брюшные сплетения, диафрагмальный ганглий, расположенный под диафрагмой, рядом с нижней полой веной и эфферентными ветвями, которые идут к солнечному сплетению, диафрагмальной и гепатической брюшине, к правому надпочечнику и к нижней полой вене.

Левый диафрагмальный нерв.

Левый диафрагмальный нерв посылает ветви:

- к диафрагмальному куполу, к его рёберным и грудинным пучкам;

- к левой ножке диафрагмы;

- к солнечному сплетению,

- к брюшине.

Он не посылает диафрагмально-брюшных ветвей. Этим он отличается от правого диафрагмального нерва.

Анастомозы.

- С подключичным нервом; именно по этой причине любая манипуляция на диафрагмальном нерве ассоциируется с манипуляцией на подключичной мышце.

- С большим подъязычным нервом.

- С блуждающим нервом.

- С шейным симпатическим нервом.

Характеристики.

Двигательный нерв.

Обеспечение нашего дыхания – не такая уж это ничтожная роль! Диафрагмальный нерв это двигательный нерв нашей диафрагмы. Это его автоматическая функция.

Паралич обоих диафрагмальных нервов приводит к шейному дыханию, без участия брюшной полости, а органы, подвешенные к диафрагме, перестают двигаться. В последствии это приводит к многочисленным расстройствам дыхания и пищеварения.

Икота это непроизвольное сокращение диафрагмы; такой характерный для икоты звук вызван слишком быстрым продвижением воздуха через голосовые связки.

Внимание!

Икота, которая длится слишком долго, может быть признаком опухоли в области средостения, шеи, плевры, перикарда и брюшины, а иногда и головного мозга.

Чувствительный нерв.

Полезно знать эти сенситивные или болевые точки:

- 3-ий и 4-ый, 4-ый и 5-ый поперечные отростки шейных позвонков;

- между двумя нижними головками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

- на переднем конце 10-ого ребра (точка Guesnau de Mussy);

- на плече, на территории С4;

- на локте, на территории С5;

- на брюшине;

- на системе, подвешивающей печень, о которой бы будем говорить ниже;

- на надпочечниках.