128. Спинальный шок при травме спинного мозга. Первая помощь при спинальной травме.

Спинальный шок - патофизиологическое состояние, характеризующеесянарушением моторной, сенсорной и рефлекторной функций спинного мозга нижеместа травмы.

Для шока характерна «вялая» плегия конечностей. Спинальныйшок разрешается в течение часов, дней, иногда недель после травмы. Шоквстречается при травме ствола головного мозга, травме шейного иверхнегрудного отделов позвоночника. Механизм шока заключается в нарушениирегуляторных влияний с верхних автономных центров шейного и верхнегрудногоотделов. Брадикардия, гипотензия, гипотермия - основные вегетативныеклинические проявления спинального шока. Нарушается перистальтика,возникает отек слизистых мембран. Иногда встречается синдром Горнера. Потеря вазомотрного тонуса проявляется гиперемией кожи, внутренних органов, чтоусугубляет проявление гипотонии. Разрешение шока проявляетсявосстановлением автономных функций, рефлекторной активности. Оценитьглубину неврологического дефицита у больных в шоке тяжело. Спатофизиологической точки зрения спинальный шок – это обусловленное травмойсостояние временного угнетения рефлекторной деятельности спинного мозга –периферическая асинапсия.

Явления спинального шока в первые часы, дни и даже недели могут обусловитьклиническую картину так называемого физиологического поперечного перерываспинного мозга. Эти представления согласуются с клиническими данными.Наиболее глубокий и продолжительный спинальный шок бывает прианатомическом перерыве спинного мозга, что характеризуется резким снижениемтонуса мускулатуры парализованных конечностей и исчезновением каксоматических, так и вегетативных рефлексов, осуществлявшихся при участиикаудального отрезка спинного мозга. Неосложненный спинальный шокпродолжается 15-20 дней. Явления спинального шока у человека могутподдерживаться и углубляться при воздействии различного рода постоянныхраздражителей (гематомы, костные отломки, металлические инородные тела,рубцы и пр.) в продолжение многих недель, месяцев и даже лет. Расстройстваликворо и кровообращения, отек спинного мозга также углубляют явленияспинального шока.

При травме верхних отделов спинного мозга (шейный и верхнегрудной отдел)может быть повреждение симпатического ствола, что вызывает значительнуюартериальную гипотензию, брадикардию, гипотермию при теплых нижнихконечностях. Возникает так называемая спинальная посттравматическаядесимпатизация - разновидность спинального шока, которую следует отличать отпосттравматического гиповолемического шока (артериальная гипотнезия,гипотермия, тахикардия). Спинальная десимпатизация не только может бытьсвязана с повреждением симпатического ствола на протяжении Т1-L2, но и бытьобусловлена ишемией боковых столбов - колонок Кларка. В результате травмыпозвоночника и спинного мозга, когда повреждаются или сдавливаются передниеструктуры, в том числе передняя спинальная артерия, происходит нарушениемикроциркуляции спинного мозга. Больше всего страдает пограничная зонаваскуляризации между бассейном передней и задних спинальных артерий, то естьзона медиоцентральных отделов задних рогов и колонок Кларка. Отсутствие вэтой зоне функционально значимых сосудистых анастомозов приводит к ишемииуказанной зоны, что проявляется сопутствуещей неврологическойсимптоматикой, в том числе и спинальной десимпатизацией. О том, что это можетбыть динамическим процессом, свидетельствует повышение тонусасимпатической нервной системы в ответ на соответствующие медикаментозныесредства.

Другим явлением, встречающимся у больных со спинальной травмой в острыйпериод является автономная дисрефлексия. Аутономная дисрефлексия - явлениес неясным механизмом, проявляющееся пароксизмальной гипертензией,брадикардией, сильной пульсирующей головной болью, тревогой, выраженнойпотливостью кожи выше места травмы, пароксизмальными болями в животе.Состояние требует симптоматического лечения, и обычно купируется в течение 2-4 дней. Случаев сочетания спинального шока с автономной дисрефлексией неописано.

Лечение. Лечебные мероприятия при позвоночно-спинномозговой травме имеютсвои особенности. На месте происшествия окружающие не должны оказыватькакую-либо помощь больному до прибытия медицинского персонала, так какдаже незначительные сгибания или разгибания позвоночника могут привести ксмещению отломков или поврежденных сегментов при нестабильных переломах,особенно опасных на шейном уровне. Транспортировка в стационар должнапроводиться на жестких носилках, досках, щите. При травме шейного отделаспинного мозга необходимо следить за адекватностью дыхания. Перемещениебольного в стационаре в процессе обследования проводится щадяще с цельюисключения усиления дислокации поврежденных отделов позвоночника.

Помощь на догоспитальном этапе

При травме шейного отдела могут возникнуть грубые нарушения дыхания вследствие заглатывания воды и водорослей, паралича мышц грудной клетки и диафрагмы, а также нарушения функции дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга. Необходимо очистить полость рта пострадавшего и восстановить адекватное дыхание. Обязательна фиксация шеи иммобилизирующими воротниками.

Первая помощь должна быть направлена на устранение спинального шока, профилактику и лечение отека спинного мозга.

При спинальном шоке возникает несоответствие ОЦК объему сосудистого русла, что требует назначения декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), гипертонического (3 - 7%) раствора хлорида натрия. При брадикардии, низком артериальном давлении вводят атропина сульфат, солевые растворы, дофамин, накладывают эластические чулки на нижние конечности.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что раннее (до 8 ч) введение больших доз (30 мг/кг) метилпреднизолона внутривенно болюсно, который через 2 - 4 ч вводят повторно в дозе 15 мг/кг, в дальнейшем - в дозе 5 мг/кг через каждые 4 ч в течение 48 ч после травмы, улучшает прогноз.

Метилпреднизолон является ингибитором перекисного окисления липидов. Препарат ингибирует гидролиз липидов, поддерживает кровоснабжение тканей спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, улучшает выведение из нейронов кальция, усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. В этом отношении метилпреднизолон во много раз активнее дексона, преднизолона и гидрокортизона.

Вводят также лазикс в дозе 40 - 60 мг внутривенно или внутримышечно, обезболивающие и седативные препараты.

Хороший эффект при лечении отека спинного мозга оказывают нейропротекторы: пирацетам в дозе 5,0-10,0 мл внутривенно и церебролизин - по 15 - 30 мл также внутривенно.

Так как наблюдается задержка мочи, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря и обеспечить отток мочи.

Больных с позвоночно-спинномозговой травмой госпитализируют в нейрохирургическое отделение.