18. 18 Апраксии, агнозии (виды, клинические признаки). 107т

Гнозия и праксия, их расстройстваНа основании физиологических и анатомических (цитоархитектонических) исследований и клиниче-ского опыта известно, что территории коры, связанные с осуществлением праксических и гностических функ-ций, не являются строго отграниченными; в этом имеется различие с проекционными территориями.Приступая к определению праксии, напомним, что врожденными у человека (у ребенка) являютсялишь примитивные движения. Сочетание упрочиваемого в навыке путем повторений и упражнений ряда дви-жений, составляющих уже определенный комплекс и сочетанность, создает большую сложность движений спереходом позднее в специальные, целенаправленные действия, или праксии. Последние создаются путем под-ражания, обучения и постоянной практики в течение индивидуальной жизни.

Праксия как высшая форма проявления двигательной функции, свойственная особенно человеку, явля-ется продуктом длительного развития как биологического, так и общественного.Обширные корковые территории, имеющие отношение к праксии, входят в систему двигательного ана-лизатора, причем, как и в гностической деятельности, в праксии следует различать и первую и вторую сигналь-ные системы (в частности, речевые функции).Праксия не может быть рассматриваема отдельно от гнозии, так как «гностика не ограничивается соче-танием показаний органов чувств… гностика вырабатывается не созерцательно, на основании пассивного вос-приятия рецепторных импульсов, а в процессе практики, в которой участвует и моторика, и рецепторика»(Е.К. Сепп).Даже простое движение не может быть совершено без постоянной рецепции самого движения. Непре-рывная информация со стороны проприорецепторов тем более необходима, когда осуществляется сложное итонко дифференцированное движение. Высший анализ и синтез кинестетических раздражении осуществляетсядвигательным анализатором, работа которого и обеспечивает чрезвычайное разнообразие, точность и коорди-нированность сложных двигательных актов, выработанных в практике индивидуального опыта.Суть не только в том, что наши движения разнообразны и точны, но и в том, что они целенаправленныи выработаны опытом, практикой, «проторены» навыками, образованы по принципу временных связей, проте-кают по закрепленному стереотипу.Следовательно, имеется громадный опыт и накопление «чувственных образов» действий, неразрывно инепрерывно связанных с представлениями о собственном теле, и о работающем (осуществляющем действие)органе (язык, рука), и о пространственных соотношениях последнего с окружающим миром и т.д. Праксия яв-ляется процессом, единым с деятельностью широких рецепторных и гностических полей.В равной мере и гнозию нельзя понимать в отрыве от праксии. В самом деле, в процессе познаниявнешнего мира имело громадное значение развитие человеческой руки как органа труда и речи, как средстваобщения.

Праксия — результат сочетанной деятельности широких территорий коры головного мозга как рецеп-торно-гностических, так и праксических. Конечный моторный эффект осуществляется через нисходящие, эф-ферентные проводники. Понятно поэтому, что, как показывает клинический опыт, отчетливые и значительновыраженные праксические расстройства возникают при очаговых поражениях больших полушарий довольноредко; понятно, что апраксия может возникать при локализациях процесса как в лобных долях, так и в темен-ных (рецепторно-гностических); наконец, понятно и то, что для возникновения апраксии, как правило, необхо-димо поражение обширных зон левого полушария, а иногда и двухстороннее поражение. Наиболее отчетливыеформы апраксии возникают все же при поражении левой теменной доли у правшей (нижней теменной дольки,краевой извилины, gyrus supramarginalis). Своеобразные апраксические расстройства возможны и при очагах влобных долях.

Различают идеаторную, моторную и конструктивную формы апраксии. На описании этих вариантов,часто нелегко дифференцируемых, не останавливаемся.

*

Центры праксии – в надкраевых извилинах(теменная доля) ; обеспечивают выполнение слож­ных целенаправленных движений в определенной последовательности, выученных в процессе жизни.

При их поражениях возникает апраксия (нарушение целенаправленных действий):

а) идеаторная апраксия (апрак­сия замысла) - расстройство после­довательности движений при выполнении задания; больной производят не нужные для выполнения по­ставленной цели действия

б) моторная апраксия (апрак­сия выполнения) - расстройство действия по приказу или подражанию.

в) конструктивная апраксия - невозможность конструировать целое из части — фигуры из спичек, кубиков

Указание, что более отчетливо выраженные виды апраксии наблюдаются при очагах в левой нижней

теменной дольке — краевой извилине, gyrus supramarginalis (у правшей), требует, как мы полагаем, поправки

или, правильнее, уточнения.

Мы привыкли относить функции высшего анализа и синтеза, второй сигнальной системы, высшуюнервную деятельность — к высшим отделам анализаторов, каковыми являются нервные клетки коры головногомозга. Это, несомненно, так, но не меньшее значение для осуществления названных функций имеет также со-хранность структуры широких связей между корковыми полями (их нервными клетками), обеспечивающихассоциативный процесс, «проторенные пути», временные связи.Сложные функции человеческого мозга, второй сигнальной системы связаны, как уже говорилось, свесьма широкими территориями коры и было бы неправильно удовлетвориться, например, старыми, узко лока-листическими понятиями об ограничении столь сложной функции, как праксия, локализацией только в областиgyrus supramarginalis.

Анатомическим субстратом этих бесчисленных связей являются ассоциационные и комиссуральныеволокна белого вещества полушарий и, по-видимому, не только и не столько короткие (V-образные) — междусоседними извилинами, сколько длинные ассоциационные пути (fasciculus longitudinalis superior, inferior и др.— см. главу о внутренней капсуле), связывающие между собою целые доли головного мозга. Эти пути прохо-дят под корой головного мозга, в белом веществе полушарий, часто на значительной глубине, и составляют какбы магистрали, необходимые для обеспечения совместной, сочетанной деятельности обширных территорий,занимаемых нервными клетками коры.

Поэтому наибольший ущерб функций следует предположить в случае разобщения таких связей, осо-бенно там, где они концентрируются и пересекаются. Такими областями являются, в частности, те, которыерасположены в глубине «стыка» лобной, теменной и височной долей или затылочной, височной и теменной.Наиболее тяжкие выпадения и нарушения высших корковых функций — апраксии, агнозии, нарушения речи —возникают именно при очаговых поражениях этих отделов головного мозга.Опыт сопоставления клинических расстройств с местом обнаруженного на операции или на секции па-тологического очага показывает, что указанные синдромы обусловливаются, как правило, глубоким, подкорко-вым расположением очага. Поражения же поверхностных корковых слоев, наружной серой пластины с ее нерв-ными клетками, хотя бы, к примеру, в пределах всей поверхности полушарий, стойких и глубоких апрактиче-ских расстройств не дает. Можно также упомянуть, что разлитые очаговые менинго-энцефалиты, если они несопровождаются очаговыми энцефалитическими размягчениями, создавая яркую картину общемозговых рас-стройств — изменения сознания, возбуждение, бред, — редко определяют развитие таких расстройств, какапраксия или афазия.

С такой точки зрения можно объяснить и то, что понятие локализации функции, крайне широко пред-ставленной в коре нормального мозга, не совпадает с понятием симптома при очаговом пораж ении последне-го. Понятно тогда и топическое истинное значение таких расстройств, как например, афазии или апраксии, что,впрочем, неизменно подтверждалось и подтверждается клиническим опытом, хотя речь и праксию как функ-цию узко, конечно, локализировать нельзя.

Апраксия является результатом поражения двигательного анализатора без явлений паралича или инко-ординации движений. В результате нарушения синтеза и анализа теряются навыки сложных, целенаправлен-ных, производственных действий. Правильное пользование предметами обихода, профессиональные рабочиепроцессы, смысловая жестикуляция, игра на музыкальном инструменте и т.д. у больного нарушаются.

Переходя далее к рассмотрению агнозии, т. е. расстройства способности узнавания предметов по темили иным свойствам их, мы вновь оговоримся, что не имеем в виду поражения специальных «гностическихцентров». Речь идет о сложных расстройствах функций, связанных с работой какого-либо анализатора.

Агнозия поверхностной и глубокой чувствительности возникает при поражениях теменной доли. Длянормальной функции узнавания необходимо, чтобы были сохранены афферентные системы, проецирующиераздражения с противоположной стороны тела в специальные клетки чувствительной области, входящей в си-стему кожного и кинестетического анализаторов (см. рис. 64).Дальнейший тонкий анализ и синтез кожных и кинестетических раздражении осуществляется в об-ширных областях обоих анализаторов, корковые отделы которых взаимно перекрываются, особенно в переднихотделах теменной доли.Примером агнозии кожной и глубокой чувствительности является расстройство стереогностическогочувства. Стереогнозия — узнавание предметов на ощупь — является частным видом сложной чувствительно-сти. Расстройство стереогнозии возникает при очагах в теменной доле, кзади от задней центральной извилины,при этом нарушаются тесные функциональные и анатомические связи с областью проекции движений руки,особенно кисти и пальцев. В таких случаях больной с закрытыми глазами не может узнавать предметы приощупывании их противоположной очагу рукой.

Слуховая агнозия может наблюдаться при поражении височных долей, куда подходят афферентныеслуховые проводники. Слуховая гнозия — приобретенная в течение жизни опытом способность различенияпредметов по характерным для них звукам. Так, автомобиль узнается по гудку, шуму мотора, паровоз — посвистку, часы — по тиканью, человек — по голосу. Дифференцировка (различение) у человека по слуху дости-гает высокого совершенства. Слуховая агнозия наблюдается чрезвычайно редко; по-видимому, для возникно-вения ее необходимо обширное и притом двухстороннее поражение височных долей. Одним из частных видовслуховой агнозии является сенсорная афазия (агнозия звуковой речи, словесная агнозия).

Зрительная агнозия связана с поражением затылочных долей, их наружных поверхностей. Под зри-тельной гнозией подразумевается узнавание, различение предметов по их виду. К частичной зрительной гнозииотносится способность распознавания цвета. Частным проявлением зрительной гнозии является способностьчтения.Зрительная агнозия встречается в клинике редко; чаще она имеет временный, преходящий характерили является частичной; по-видимому, для возникновения ее необходимо выключение функций обеих затылоч-ных долей (наружных поверхностей полушарий).

Обонятельная и вкусовая агнозия являются расстройствами сложного анализа и синтеза соответству-ющих раздражении; практически они, даже при двустороннем поражении, не устанавливаются.