116. 35 Эпилепсия. 465н -475н Этиология, патогенез, клиническая классификация, диагностика. Основные принципы лечения. Эпистатус, неотложная помощь.

(из методы по эпилепсии)

Определение понятия "эпилепсия" Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейрональных разрядов. Это определение содержит два важных положения. Во – первых, эпилепсия не включает единичные приступы вне зависимости от их клинических проявлений. Во – вторых, к эпилепсии относятся спонтанные, непровоцируемые приступы (за исключением рефлекторных форм, например, фотосенситивные эпилепсии). Судороги, возникающие при острых заболеваниях головного мозга (при энцефалитах, субдуральных гематомах, острых нарушениях мозгового кровообращения), не являются эпилепсией.

Этиология

Вопрос об этиологии эпилепсии очень сложен. Роль двух основополагающих факторов – наследственного отягощения и органического поражения мозга очевидна, однако, каждый конкретный фактор может быть реализован при определенных условиях. Так, при закрытой черепно – мозговой травме эпилепсия возникает по разным данным у 19 – 40% пострадавших. Поэтому правильно говорить не об этиологических факторах, а факторах риска заболевания. Основные из них: наследственное отягощение, органические поражения мозга, изменения функционального состояния мозга, определенные изменениями ЭЭГ. Имеют значение и другие обстоятельства – некоторые пароксизмальные состояния в детстве: младенческие судороги, фебрильные судороги, парасомнии. Эпилепсия является заболеванием с выраженным наследственным отягощением. Гены эпилепсии – это локально экспрессированные в ЦНС мутантные аллели, предрасполагающие к фенотипу, характеризующемуся повторными непровоцируемыми эпилептическими приступами. В настоящее время установлены формы эпилепсии, ген которых картирован, а при некоторых идентифицирован. Выделены две группы заболеваний: 1-я группа, при которой эпилепсия является единственным проявлением, 2-я группа, когда эпилепсия – лишь часть более сложного фенотипа, и эпилептические приступы – одно из проявлений клинической картины заболевания. В 1-й группе эпилепсия характеризуется доброкачественностью, возрастной специфичностью проявлений и неменделирующим типом наследования. Наиболее изучены доброкачественные семейные судороги новорожденных, детская и юношеская абсансные эпилепсии, ювенильная миоклоническая эпилепсия, аутосомно – доминантная ночная лобная эпилепсия. К 2-й группе относятся прогрессирующая миоклоническая эпилепсия, нейрональный цероидный липофусциноз, митохондриальная энцефалопатия с рваными красными волокнами. Получены данные, что важнейшие механизмы эпилепсии, в частности дисбаланс тормозных и возбуждающих нейротрансмиттеров, в той или иной степени могут быть связаны с генетическими факторами. Органические поражения мозга. Развитие методов нейровизуализации мозга позволило расширить и углубить представления об органической основе эпилепсии, особенно дебютирующей в детстве. Структурные изменения головного мозга могут быть связаны с дизонтогенезом, антенатальными поражениями вследствие вирусных инфекций (краснуха, цитомегаловирус, герпетическая инфекция) и реже паразитарных заболеваний (токсоплазмозом и др). наиболее частыми являются перинатальные повреждения мозга – интрародовая аноксия, постнатальная аноксия, неонатальные метаболические нарушения, неонатальные инфекции. В постнатальном периоде основное значение приобретает повреждение мозга в связи с черепно – мозговой травмой, инфекциями ЦНС, метаболическими расстройствами, токсическими факторами, тяжелыми пролонгированными судорогами различного происхождения. При эпилепсии пожилых главными факторами риска являются цереброваскулярные заболевания и опухоли мозга.

Патофизиология эпилепсии

В настоящее время установлено, что в основе эпилептических приступов лежит триггерный механизм, носителем которого является группа нейронов, обладающих особыми патофизиологическими свойствами. Это так называемые эпилептические нейроны. Наряду с этим основополагающим фактором конкретные механизмы эпилепсии могут существенно различаться в зависимости от ее вида. При идиопатической генерализованной эпилепсии основная роль в работе триггерного механизма отводится неспецифическим ядрам зрительного бугра. При симптоматической эпилепсии главная роль принадлежит нейронам, располагающимся в области эпилептогенного поражения и находящимся обычно на его периферии. Эпилептические нейроны в своей совокупности образуют эпилептический очаг, в котором отмечаются и определенные морфологические изменения: отсутствие дендритных шипиков, обеднение аксосоматических синапсов, спраутинг, изменения глии. Эти изменения рассматриваются и как проявление частичной нейронной деафферентации, что может объяснять как повышенную спонтанную активность, так и сверхчувствительность синаптических рецепторов. Вместе с тем имеют место признаки массивной активации аксодендритических синапсов. Кардинальным свойством эпилептических нейронов является пароксизмальный деполяризационный сдвиг мембранного потенциала и связанная с этим тенденция их к деполяризации, т.е. возбуждению. Для объяснения этого явления используют три концепции: 1) эпилептического нейрона, согласно которой повреждения в мембране нейрона приводят к его сверхчувствительности; 2) эпилептического окружения – нарушение регуляции концентрации экстрацеллюлярных ионов, трансмиттеров или и тех и других, приводящее к их дисбалансу и повышению нейронной возбудимости; 3) нейронной популяции, подразумевающей массивную анатомическую и/или функциональную альтерацию нейронов. В настоящее время очевидно, что имеют место все вышеуказанные нарушения. При этом в эпилептогенез вовлекаются не только нейроны, но и клетки глии, хотя она и не инициирует приступы.

Эпилептический нейрон обладает необычными свойствами – давать разряды потенциалов действия в условиях, при которых нормальный нейрон отвечает только единичными потенциалами или не отвечает совсем. Однако единичные эпилептические нейроны не могут генерировать эпилептические приступы, такой способностью обладает только адекватная популяция нейронов – эпилептический очаг или первичный фокус. Доказано, что эпилептогенный фокус включает несколько функциональных зон: эпилептогенное повреждение, первичную эпилептогенную зону, симптомагенную зону, зону функционального дефицита, ирритативную зону.

Эпилептогенное повреждение соответствует зоне структурного повреждения мозга (киста, фокальная дисплазия коры и т.д.). Первичная эпилептогенная зона – область коры, способная генерировать эпилептические разряды. Симптомагенная зона – область коры, при активации которой развиваются начальные клинические симптомы эпилептического пароксизма. Зона функционального дефицита – область коры, функциональные изменения нейронов которой приводят к возникновению неврологических и нейропсихических нарушений. Ирритативная зона – область коры, в которой регистрируется эпилептическая активность в межприступном периоде. Степень эпилептизации нейронов в очаге различна. Максимально эпилептизированные нейроны рассматриваются как пейсмекеры эпилептической активности. Они обладают способностью давать почти постоянные стереотипные разряды. Другая часть нейронов менее эпилептизирована и может вовлекаться в эпилептическое возбуждение под влиянием пейсмекерных нейронов в связи с воздействием различныхфакторов.

Эпилептический очаг характеризуется особыми патофизиологическими свойствами – синхронностью и синфазностью разрядов эпилептических нейронов, в результате чего отводимый от него разряд является гиперсинхронным. Очаг имеет детерминантный характер, т.е. способен навязывать свой режим работы другим отделам мозга. Еще одной существенной чертой эпилептического очага является способность индуцировать образование вторичных и даже третичных эпилептических фокусов. Таким образом, происходит формирование эпилептической системы. Наиболее часто встречается образование зеркальных очагов, возникающих в симметричных отделах другого полушария. На первых порах они имеют зависимый характер и могут исчезать с элиминацией первичного очага, но позже становятся независимыми. В целом, процесс эпилептизации может постепенно вовлекать весь мозг. Эпилептическая система постепенно усложняется, происходит вовлечение новых путей и структур, что не только дезорганизует деятельность мозга, но и реорганизует ее особым эпилептическим способом, фактически управляя функциональным состоянием головного мозга. Вместе с тем, дезорганизующее влияние эпилептической системы не ограничивается головным мозгом: оно распространяется и на спинной мозг, а именно на сегментарный моторный аппарат.

Известно, что эпилептический очаг – это еще не эпилепсия, так как при наличии очага приступы могут отсутствовать и болезнь не развивается. С другой стороны, даже при клинически манифестной эпилепсии приступы повторяются, как правило, лишь с той или иной частотой, следовательно, в паузах между ними эпилептический очаг остается блокированным. Очевидно, существуют механизмы, способные препятствовать распространению эпилептической активности из очага, т.е. предотвращают образование эпилептической системы. В настоящее время установлено, что эти механизмы активируются самим эпилептическим очагом и образуют систему антиэпилептической защиты – так называемую антиэпилептическую систему. Индукция антиэпилептической системы осуществляется самим эпилептическим очагом по механизму отрицательной обратной связи: рекуррентное торможение нейронов вокруг очага, активация определенных структур, оказывающих на эпилептический очаг ингибиторное влияние. Прежде всего, это коллатеральное торможение вокруг очага в виде перифокального тормозного вала, наводящееся как непосредственно, так и через различные отделы антиэпилептической системы. К ней относятся ретикулярные ядра моста, мозжечок, хвостатое ядро, орбитофронтальная кора.

Баланс эпилептогенных/антиэпилептогенных влияний колеблется в зависимости от ряда факторов: базового функционального состояния мозга (бодрствование, медленно- и быстроволновой сон), гормональных изменений,(менструальный цикл, пубертат, климакс) воздействие психических и других факторов (в особенности депривации сна, алкоголизации). Это может приводить к активации эпилептического очага и прорыву эпилептической активности за его пределы, т.е. развитию приступа.

Клиника эпилепсии

Основным клиническим проявлением эпилепсии является эпилептический приступ – приступ церебрального происхождения, характеризующийся внезапным преходящим нарушением церебральных функций – двигательных, чувствительных, вегетативных, психических. В Международной классификации эпилептических приступов выделяют два основных вида: парциальные и генерализованные.

Парциальные эпилептические пароксизмы

Парциальные эпилептические пароксизмы – приступы, при которых начальные клинические и ЭЭГ – проявления свидетельствуют о вовлечении в эпилептический процесс одной области одного полушария мозга. Парциальные эпилептические пароксизмы подразделяются на простые и сложные. Принципиальным отличием между ними является состояние сознания больного в момент приступа. Простые парциальные приступы протекают при полностью сохраненном сознании, тогда как сложные характеризуются частичным или полным его нарушением.

Простые парциальные приступы

Характеризуются отсутствием нарушений сознания и могут сопровождаться:

-моторными симптомами;

-соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами;

-вегетативными симптомами;

-психическими симптомами.