149. Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба-Рота, Ландузи-Дежерина (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) 534

Конечностно-поясные формыпрогрессирующих мышечных дистрофийКонечностно-поясные формы (КПФ) прогрессирующих мышеч-ных дистрофий — это генетически гетерогенная группа заболеваний,объединенная общим клиническим симптом о комплексом — нараста-ющей слабостью и атрофиями в проксимальных отделах конечностей.

К настоящему времени выявлены варианты, наследуемые аутосомно-доминантно и аутосомно-рецессивно. Аутосомно-доминантный тип(тип I) передачи наблюдается в 5—10% случаев, аутосомно-рецессив-ный (тип II) — в 90—95% случаев. Аутосомно-доминантно передаютсямышечные дистрофии, развивающиеся вследствие нарушения синте-за белков плазматической мембраны (кавеолин—3), белков саркомеры(миотилин) и ядерных белков (ламин А/С). Аутосомно-репессивнонаследуются варианты КПФ, при которых нарушается выработка сар-когликанов а, |3, у, S — белков, входящих в состав плазматическоймембраны. Эта группа прогрессирующих мышечных дистрофий носитназвание саркогликанопатий. Также аутосомно-рецессивно передают-i и мышечные дистрофии, связанные с нарушением синтеза дисфери-IIIII.I белка плазматической мембраны, калпаина-3 и TRIM32 — бел-МИ1 цитозоля клетки, а также титина и телетонина — белков саркоме-pi.i Форма прогрессирующей мышечной дистрофии, описаннаяЭрбом и Ротом, по современной классификации относится к типу ПА,и ген, ответственный за ее развитие, картирован на хромосоме 15И Iql5.1-21.1).

Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявля-Hiiiii преимущественно в 14—16 лет, редко — в 5—10-летнем возрасте.

При iiyrocoMHo-доминантной передаче дебют наблюдается позднее —и !() 25 лет. Необходимо отметить, что каждая из форм прогрессирую-ими мышечной дистрофии имеет определенные клинические особен-Ности. Так, наиболее тяжело обычно протекают саркогликанопатий.1ц> связано с тем, что саркогликаны объединены в комплекс, участву-ющий имеете с дистрофином в поддержании целостности мембраныПышечной клетки при повторных актах сокращения-расслабления.

Ипипечение в патологический процесс одного из саркогликанов нару-N1.и i структуру всего комплекса и приводит ко вторичному наруше-нию функционирования других саркогликанов. При всех вариантахИЙолевания начальными симптомами являются мышечная слабость,Цитологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке,и |мснение походки по типу «утиной». В начале болезни атрофии ло-мнпиуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей(форма Эрба—Рота), в более поздних стадиях в процесс вовлекаютсяМышцы спины и живота. Иногда миодистрофический процесс однов-ременно поражает мышцы тазового и плечевого пояса. Вследствие ат-рофиЙ возникают лордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия.При вставании больные применяют вспомогательные приемы (встава-ИИс ^лесенкой»). Псевдогипертрофии мышц, контрактуры суставов,I ухожильные ретракции, как правило, выражены умеренно. Характер-но снижение сухожильных рефлексов (коленных, с двуглавой и трехг-ИЙВОЙ мышц плеча).

Диагностика н дифференциальная диагностика. Вследствие генети-ческой гетерогенности этой группы прогрессирующих мышечныхми• грофий основным при установлении диагноза является ДНК-ана-1п |, что позволяет установить форму заболевания и определить прог-iini. При необходимости проводят электромиографию и биопсиюМышц. Дифференцировать эту группу заболеваний следует от прогрес-сирующей мышечной дистрофии Беккера, спиналъной амиотрофммКугельберга—Веландера, миопатических синдромов.

Лицелопаточно-плечевая мышечнаядистрофия Ландузи-Дежерина 536

Частота составляет 4—5 на 100 000 населения. Наследуется по аутшсомно-доминантному типу с очень высокой пенетрантностью (до 95% к20—25 годам жизни). До 20—30% заболевших не имеют положительногогенеалогического анамнеза, и эти случаи рассматриваются как новыемутации. Заболевание развивается вследствие делеции на длинном пле-че хромосомы 4 (4q35), реже его развитие связано с локусом 10q26. Дс-леция локализуется в области, непосредственно прилегающей к теломс-ре, и не захватывает смысловых последовательностей гена. Предполага-ется, что мутация в этой области приводит к изменению структурыхроматина, а это, в свою очередь, изменяет активность близлежащих ге-нов (так называемый эффект положения), в частности генов, кодирую-щих транскрипционные факторы миогенеза.

Клинические проявления. Первые признаки появляются преиму-щественно в возрасте 10—20 лет. Мышечная слабость, атрофии затраги-вают мимическую мускулатуру лица, лопаток, плеч. Вследствие атро-фии лицо становится гипомимичным, типичны «полированный» лоб,лагофтальм, «поперечная» улыбка, толстые, иногда вывороченные губы(«губы тапира»). Атрофии двуглавой и трехглавой мышц плеча, боль-шой грудной, передней зубчатой, трапециевидной мышц обусловлива-ют возникновение симптомов «свободных надплечий», «крыловидных»лопаток, появление широкого межлопаточного промежутка, уплоще-ния грудной клетки, сколиоза. В ряде случаев атрофии распространя-ются на мышцы тазового пояса и ног. Псевдогипертрофии отмечаютсяв икроножных и дельтовидных мышцах. Мышечный тонус в раннихстадиях заболевания снижен в проксимальных группах мышц, затемдиффузно. Сухожильные рефлексы снижены преимущественно с двуг-лавой и трехглавой мышц плеча. Заболевание медленно прогрессирует,больные долго сохраняют работоспособность.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавлива-ют на основании клинической картины (преимущественно лицелопаточно-плечевая локализация мио дистрофического процесса) и результатов молекулярно-генетического анализа. Дифференцировать заболева-ние следует от других прогрессирующих мышечных дистрофий.