76. 30 Церебральный гипертензионный синдром.

Повышение внутричерепного давления возникает чаще всего при опухолях головного мозга, при трав

ме его (чаще закрытой), при хронической водянке, при абсцессах, реже при энцефалитах и менингитах и еще

реже — при сосудистых поражениях головного мозга.

Гипертензия может быть обусловлена увеличением массы внутричерепного содержимого (например, за

счет опухоли, гематомы и пр.), затруднением венозного оттока из черепа, повышенной секрецией цереброспи

нальной жидкости, отеком или набуханием мозга и, особенно, при блокаде ликворопроводящих путей, вызы

вающих перенаполнение жидкостью желудочковой системы. Обычно эта гипертензия вызывается сочетанием

нескольких из этих факторов, причем последние могут провоцировать один другого. Так, например, затрудне

ние венозного оттока может обусловливать повышенную секрецию хориоидными железами цереброспинальной

жидкости, отек мозга и т.д.

В триаду основных симптомов повышения внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии)

входят: 1) головные боли, 2) рвота и 3) застойные соски зрительных нервов.

Головные боли, при этом отличаются некоторыми особенностями, но ни одна из них не является, одна

ко, во всех случаях обязательной. Типичную черту представляет наибольшая степень их по утрам, после про

буждения или непосредственно перед ним. Еще более характерно, что на высоте головных болей нередко воз

никает рвота.

Рвота, как и головная боль, чаще отмечается по утрам. Одно время считалось, что «мозговая» рвота

(при повышении внутричерепного давления) не связана с приемом пищи и ей будто бы не предшествует (как

при желудочных заболеваниях) тошнота. Это не так: тошнота и здесь нередко возникает перед рвотой; иногда

наблюдается только тошнота без последующей рвоты; возможно также возникновение названных диспептиче

ских расстройств и в зависимости от приема пищи. Самой достоверной и постоянной является связь тошноты и

рвоты с нарастанием интенсивности головной боли.

Возникновение, часто внезапное, головной боли и рвоты, особенно в сочетании с головокружением,

при быстрой перемене положения тела, особенно головы, может иметь и топодиагностическое значение

(например, при расположении опухоли в задней черепной ямке, особенно — в четвертом желудочке).

Застойные соски зрительных нервов — объективный и весьма доказательный симптом внутричереп

ной гипертензии. В отличие от нормы (рис. 79) сосок зрительного нерва в случае застоя (рис. 80) увеличен по

площади и в объеме; он выстоит в стекловидное тело, имеет сероваторозовый цвет; артерии соска сужены, ве

ны резко расширены и извиты; последние как бы прерываются на крае соска (перегибаются здесь и под выпук

лостью диска «исчезают»). Имеется отек по краю соска. Возможны при дальнейшем развитии застойных явле

ний кровоизлияния. Больные в определенной фазе повышения внутричерепного давления могут жаловаться на

временные, приступами, «затуманивания» зрения («я вижу сквозь сетку», «как при дожде», «застилает глаза»,

и т.п.). В дальнейшем начинается стойкое снижение остроты зрения, на глазном дне — вторичная (после за

стоя) атрофия зрительных нервов.

Достаточно доказательными являются также изменения на рентгенограммах. Не касаясь здесь мест

ных, очаговых изменений костей черепа, имеющих, конечно, большое значение для топической диагностики,

главным образом при опухолях головного мозга, остановимся лишь на изменениях, зависящих от общего по

вышения внутричерепного давления. Они наиболее значительны при внутренней, окклюзионной водянке, воз

никающей чаще всего при процессах (опухоли, арахноидит) в задней черепной ямке (рис. 81).

У взрослых характерны изменения турецкого седла — остеопороз в начале, вплоть до полного разру

шения стенок его — при далеко зашедшем процессе. Венозный стаз, характерный для повышения внутриче

репного давления, проявляется на рентгенограмме «усилением сосудистого рисунка», расширением диплоэти

ческих вен. Усиление «пальцевидных вдавлений» (impressiones digitatae) обычно у взрослых не возникает, рав

но как и расхождение швов черепа, что типично при гипертензии у детей. В последнем случае при постукива

нии по черепу возникает «звук разбитого горшка».

Изменения психики также являются довольно частым симптомом повышения внутричерепного давле

ния. Наиболее характерными являются здесь те или иные степени нарушения сознания, начиная с некоторой

заторможенности, оглушения и кончая сопорозным, даже коматозным состоянием или психомоторным возбуж

дением.

*

Синдром повышения внутричерепного давления (гипертензионный синдром).

Этиология: опухо­ли ГМ, закрытая ЧМТ, водянка, абсцессы, паразитарные заболевания ГМ и другие процессы, ограничивающие внутричерепное пространство

Патогенез: повышение ВЧД могут вызывать

1. увеличение массы внутричерепного содержимого (опухоль, абсцесс, ге­матома, цистицеркоз и т. д.)

2. затруднение ликворооттока при блокаде ликворопроводящих путей

3. затруд­нение венозного оттока

4. отек и набухания головного мозга

Основные симптомы синдрома ВЧГ:

а) сильная диффузная головная боль, возникающая часто при физических и психических нагрузках, усиливающаяся ночью и утром;

б) рвота: изолированная, чаще по утрам, не связанная с прие­мом пищи, нередко сочетается с тошнотой и го­ловокружением

в) застойные соски зрительных нервов

г) субъективно: про­ходящее затуманивание зрения, нередко по утрам, в дальнейшем стойкое снижение остроты зрения; явления застоя на глазном дне, сменяющиеся вторичной атрофией сосков зрительных нервов; психические расстройства в виде оглушенности, заторможенности, безучастности к окружающему, вялости, нарушения памяти, мышле­ния, снижения критики к своему состоянию

д) изменения пульса: брадикардия, возникающая на фоне приступа сильной головной бо­ли

е) большие эпилептические припадки

Лечение: 1) мочегонные (фонурит), диакарб (снижает секрецию ликвора), осмотические диуретики (маннитол 20%); 2) для нормализации венозного оттока из полости черепа - положение лежа с приподнятым головным концом; 3) поддержание адекватной легочной вентиляции и гемодинамики (вдыхаемый чистый кислород приводит к спазму артериальных сосудов мозга и уменьшению отека мозга; 4) хирургическое лечение при резко выраженной гипертензии о отеке мозга - бифронтальная краниотомия (в последствие грубый неврологический деффект).