100. 21 Миастения. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Миастения (myasthenia gravispseudoparalitica) — заболевание, проинлягощееся патологической мышечной утомляемостью.

Патогенез. Миастения — аутоиммунное заболевание, связанное собразованием антител к рецепторам постсинаптическои мембраны с сепоследующей деструкцией и блоком нервно-мышечной передачи.В 15—30% случаев миастения сочетается с гиперплазией или опухольювилочковой железы (тимомой). У этих больных аутоантитела выра(>;|тываются перекрестно — к миоидным клеткам вилочковой железы,Встречаются семейные случаи, но наследственная передача заболеимния не доказана.

Возможно развитие миастенических синдромов при аутоиммунныхзаболеваниях: поли- и дерматомиозите, а также при раке легкого, мо-лочной железы, яичника, предстательной железы. В их патогенезе при-нимают участие пресинаптические (нарушение синтеза и выделенияацетилхолина) и постсинаптические (дефицит ахетилхолинэстеразы,нарушение работы рецептора) механизмы.

Патоморфология. Специфические для данного заболевания измене-ния в ЦНС, периферических нервах или мышцах отсутствуют. Иногданаходят увеличение или опухоль вилочковой железы. В поперечнополо-сатых мышцах могут выявляться атрофические и дистрофические изме-нения отдельных волокон и инфильтрация лимфогистиоцитарнымиэлементами интерстициальной ткани.

Клинические проявления. Женщины заболевают чаще, чем мужчины.Как правило, заболевание начинается в возрасте 20—30 лет. Основойклинических проявлений служит синдром патологической мышечнойутомляемости. Мышечная слабость нарастает при движениях, усилива-ется по вечерам. Выделяют генерализованную и глазную формы миас-тении. В последнем случае симптоматика ограничивается изолирован-ными глазодвигательными расстройствами. Слабость глазных мышцприводит к диплопии и косоглазию, одно- или двустороннему птозу,наиболее выраженному к концу дня. Нередко отмечается слабость ли-цевой и жевательной мускулатуры. Затруднения речи и глотания могугбыть выявлены после более или менее длительного разговора, прием;!пиши. Возможны слабость и повышенная утомляемость мышц языка,носовой оттенок голоса.

Поражение поперечнополосатой мускулатуры конечностей, тулови-мMI и шеи, мимических мышц приводит к распространенной мышечной слабости . Генерализованная форма миастении сопровождается дыха-I ними расстройствами. Отмечается слабость сфинктеров, сопро-11п*н.иощаяся недержанием мочи и кала.' имптомы лабильны, динамичны, усиливаются при чтении, фикса-ции и iiляда, иногда при общей физической нафузке. При осмотре оп-(н'ищцегся истощаемость сухожильных рефлексов. Чувствительные|ttln фойства не выявляются.Ii-ц мне. Заболевание, как правило, прогрессирует, хотя встречаются варианты благоприятного течения.

Возможны миастенические эпизоды(Короткие миастенические расстройства и длительные спонтанные ре-Миссии, в частности, при изолированной глазной форме миастении) ищиистенические состояния (стабильные и длительные проявления миас-МЧШИ). У больных генерализованной миастенией может наступить рез-мн- ухудшение состояния в виде миастенического криза с распростра-ненной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарнымиI имптомами (афония, дизартрия, дисфагия), нарушениями дыхания, аГЙКЖС вегетативными расстройствами. При этом развивается острая ги-и"и ия головного мозга с расстройством сознания. Возможен леталь-М 1<111 ИСХОД.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Миастению диагнос-ГИруют на основании клинической картины (жалобы на повышеннуюЧ'-мляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру, при физи-«ской нагрузке). При стимуляционной электромиографии в начале ис-• целования регистрируется нормальный суммарный вызванный потен-iiii.il действия мышцы, амплитуда которого уменьшается приритмической стимуляции частотой 3—5 и 50 импульсов в секунду. При повторной электрической стимуляции выявляются патологическаяI1 пмляемость мышц, выраженная способность к восстановлению послеКороткого отдыха. Важное значение имеет прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30— 60 мин после введения 1—2 мл 0,05%рветвора прозерина подкожно. Результаты прозериновой пробы могут быть подтверждены электромиографическим исследованием. Исследо-Мние следует проводить при отмене антихолинэстеразных препаратов,если больной их уже получает. Для выявления тимомы проводится КТ или MPT средостения.

.Дифференциальная диагностика проводится с ботулизмом, стволо-HI.IM энцефалитом, опухолью ствола мозга, базальным менингитом,глазной формой миопатии, полимиозитом, нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе. Следует исключать миастенические синдромы, вызванные приемом некоторых препаратоваминогликозидов, полимиксина, D-пеницилламина.

Лечение направлено на коррекцию относительного дефицита niivтилхолина и подавление аутоиммунного процесса. С целью компепсации расстройств нервно-мышечной передачи используют антихолинэс-теразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид(калимин, амиридин). Важен подбор оптимальной индивидуально ком-пенсирующей дозы в зависимости от клинической формы, тяжестисимптоматики, сопутствующих заболеваний, реакции на введение пре-парата. При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эф-фективны пиридостигмина бромид, прозерин и оксазил. Дозы препара-тов и интервалы между приемами индивидуальны. Одновременноназначают хлорид или оротат калия, верошпирон, эфедрин.С целью воздействия на аутоиммунный процесс используют корти-костероиды (преднизолон, дексаметазон), дозы препаратов подбираютс учетом выраженности неврологической симптоматики и частотыобострений. После достижения клинического эффекта проводится дли-тельное лечение поддерживающими дозами. В тяжелых случаях генера-лизованной миастении, при непереносимости кортикостероидов илиих недостаточной эффективности показано лечение иммуносупрессив-ными препаратами (азатиоприн, циклофосфан).

Хирургическое лечение (тимэктомия) показано всем больным миас-тенией в возрасте до 60 лет, находящимся в удовлетворительном состо-янии. Оно абсолютно показано при опухоли вилочковой железы. Рент-генотерапия на область этой железы назначается после неполнойтимэктомии, при глазной форме миастении, а также при противопока-заниях к операции у больных пожилого возраста с генерализованнойформой миастении.

Развитие миастенического криза с дыхательной недостаточностьюможет потребовать интубации или трахеостомии, перевода на ИВЛ. Пи-тание больных осуществляют через назогастральный зонд. Назначаюткортикостероиды, лучше всего метил преднизолон (по 500—1000 мг че-рез день). Длительность применения высоких доз препарата определя-ется динамикой клинической картины. Эффективно применение плаз-мафереза (замена плазмы 25—35 мл/кг за сеанс). При миастеническомкризе вводят прозерин внутривенно (0,5—1 мл 0,05% раствора) и внут-римышечно (по 2—3 мл через 2—3 ч), оксазил можно ввести в свечах.I ЛЛНЛ 18. Миастения 553Необходимо поддерживать баланс жидкости и электролитов, витами-нии, по показаниям (метаболический ацидоз) вводят внутривенно ка-пе щ.по 1% раствор бикарбоната натрия.Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может при-1114 in к холинергическому кризу. Криз проявляется двусторонним мио-н>м, слюнотечением и увеличением бронхиальной секреции, усилени-ем перистальтики, брадикардией. Основными методами лечениямишпергического криза являются отмена антихолинергических средстви моторное введение атропина (0,5 мл 0,1% раствора внутривенно илиподкожно).