120. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы. Клиническая картина сотрясения и ушиба спинного мозга. Принципы диагностики. Лечение. Метода см

Травма спинного мозга относится к наиболее тяжелым заболеваниям нервной системы. Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) встречается в 0,7-4,0% случаев всех травматических повреждений. Она часто сопровождается повреждением позвоночника (в 34,5% случаев) и происходит вследствие дорожных катастроф, бытовых и спортивных травм, огнестрельных ранений. Все повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые - без нарушения целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей и открытые - с нарушением их целостности (создается опасность инфицирования позвоночника и спинного мозга). Открытые проникающие - повреждения с нарушением целостности твердой мозговой оболочки. Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на неосложненные - без нарушения функции спинного мозга или его корешков и осложненные - с нарушением функции спинного мозга и его корешков.

Генез травматических повреждений спинного мозга различен, они могут быть вызваны такими факторами :

а) костными или инородными отломками, проникшими в позвоночный канал;

б) воздействием компримирующих сил на спинной мозг или;

в) механизмов чрезмерного растяжения спинного мозга;

г) ишемическими нарушениями, обусловливающими вторичные повреждения спинного мозга.

Различают пять основных механизмов повреждения позвоночного столба в зависимости от физического воздействия.

1. Компрессионно-осевой, при котором травмирующая сила воздействует по оси позвоночника и, прежде всего, усиливает Естественные изгибы позвоночного столба, вызывая «взрывные» переломы тел, переломы суставных отростков и разрывы межпозвонковых дисков. 2. Сгибательный механизм, при котором травмирующая сила усиливает сгибание в шейно-грудном и грудо-поясничном отделах. Возникают компрессионные переломы тел и разрывы задних связок, а также межпозвонковых дисков или капсул суставов. 3. Разгибательный механизм, при котором основные нагрузки испытывают задние отделы тела позвонка, передняя и задняя продольная связки, межпозвонковый диск, возможны вывихи позвонков. 4. Ротационный механизм, при котором наибольшую силу принимает на себя межпозвонковый диск и связки, возникают симметричные и несимметричные вывихи позвонков. 5. Тракционный механизм, при котором повреждаются все капсульносвязочные структуры, межпозвонковый диск и возникает тотальный вывих позвонков.

2. Среди травматических поражений самого спинного мозга различают следующие клинические формы: 1. Сотрясение. 2. Ушиб. 3. Сдавление спинного мозга: -костными отломками; -фрагментами дисков или связок; -эпи,-субдуральной гематомой; -отек-набухание спинного мозга; -интрамедуллярной гематомой

По степени травмирования спинного мозга все виды неврологических повреждений классифицируются следующим образом:

А - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется, нет никаких признаков анальной чувствительности в S4-S5- сегментах; В - неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня травмы, но сохранены элементы чувствительности в S4-S5-сегментах; С - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня травмы и в большинстве контрольных групп мышц сила менее 3 баллов;

Сотрясение спинного мозга характеризуется развитием парезов конечностей, чувствительных нарушений, задержкой мочеиспускания непосредственно после травмы и продолжительностью от нескольких минут до 5 – 7 суток, после чего восстанавливаются все функции спинного мозга. Сотрясение спинного мозга лечится консервативно и, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Ушиб спинного мозга характеризуется возникновением, наряду с функциональными, необратимых изменений в спинном мозге в виде контузионных очагов или очагов размягчения, которые могут быть как первичными, так и вторичными и приводить или к частичному повреждению, или к морфологическому перерыву спинного мозга. При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга, наряду с параличами конечностей, гипотонией и арефлексией могут оставаться сохраненными некоторые виды чувствительности и двигательных функций. Синдром полного нарушения проводимости характеризуется атонией, арефлексией, анестезией ниже уровня травмы, грубыми выпадениями функции тазовых органов. В основе этого синдрома может быть не только морфологический перерыв спинного мозга, но и спинальный шок, который вызывает физиологический перерыв спинного мозга.

стика.

Установление уровня поражения спинного мозга основано на определении границ нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, локализации корешковых болей, характера двигательных и рефлекторных расстройств. В целом клиническая картина при поражении спинного мозга состоит из периферических парезов соответствующих уровню травмы миотомов, сегментарно-корешковых расстройств чувствительности и проводниковых нарушений движений (спастические парезы), чувствительности, функции тазовых органов и вегетативно-трофических расстройств ниже травмированных сегментов спинного мозга. Для того чтобы определить протяженность поражения (сдавления) спинного мозга по длиннику, находят верхнюю и нижнюю границы и выясняют степень поражения по поперечнику спинного мозга на этих уровнях. Верхнюю границу определяют по периферическому парезу миотома, по уровню корешковых болей, гиперестезии, проводниковой гипо-, анестезии. При этом следует помнить, что уровень поражения спинного мозга располагается на 1-2 сегмента выше определяемой клинически верхней границы расстройств чувствительности. Нижнюю границу поражения спинного мозга устанавливают по наличию кожных, глубоких, защитных рефлексов, по уровню сохранности рефлекторного дермографизма и пиломоторных рефлексов.

При оценке неврологической картины поражения спинного мозга дополнительные методы исследования помогают решить вопросы лечебной тактики, в частности выбрать метод хирургического вмешательства. В настоящее время самым распространенным методом дополнительного обследования больных с позвоночно-спинномозговой травмой является спондилография, позволяющая оценить различные травматические изменения позвоночника - переломы, переломо-вывихи, вывихи позвонков.

Спондилограмму целесообразно проводить в двух проекциях для уточнения степени деформации позвоночного канала. В нейрохирургическом стационаре широко используют лечебно-диагностическую люмбальную пункцию для определения наличия субарахноидального кровоизлияния (гематорахис) и проверки проходимости подпаутинного пространства с использованием ликвородинамических проб (Квеккенштедта, Пуссепа, Стукея). Наличие низкого начального давления ликвора (ниже 100 мм вод.ст.) может быть одним из признаков нарушения проходимости субарахноидального пространства. Более полное представление о проходимости подпаутинного пространства, уровня и степени компресии спинного мозга может быть получено при позитивной миелографии с использованием неионных рентгеноконтрастных средств (омнипак, ультравист). Для уточнения наличия посттравматических нарушений спинномозгового кровообращения возможно использование селективной спинальной ангиографии. Важным дополнительным диагностическим методом обследования больных с позвоночно-спинномозговой травмой в современной нейрохирургической клинике является компьютерная и особенно магнитно- резонансная томографии, позволяющие неинвазивно в течение 15-30 мин уточнить характер не только костных повреждений, но и степень страдания спинного мозга, вид компрессии, что позволяет более адекватно оказать помощь этой группе пострадавших.

Лечение. Лечебные мероприятия при позвоночно-спинномозговой травме имеют свои особенности. На месте происшествия окружающие не должны оказывать какую-либо помощь больному до прибытия медицинского персонала, так как даже незначительные сгибания или разгибания позвоночника могут привести к смещению отломков или поврежденных сегментов при нестабильных переломах, особенно опасных на шейном уровне. Транспортировка в стационар должна проводиться на жестких носилках, досках, щите. При травме шейного отдела спинного мозга необходимо следить за адекватностью дыхания. Перемещение больного в стационаре в процессе обследования проводится щадяще с целью исключения усиления дислокации поврежденных отделов позвоночника.

Лечение больных с сотрясением или ушибом спинного мозга при отсутствии клинико-инструментальных данных, указывающих на наличие компрессии, консервативное. Назначают обезболивающие и дегидратирующие препараты, витамины группы В. При тяжелой позвоночно-спинномозговой травме в сроки до 8 ч с момента травмы показано введение стероидных гормонов в первые сутки (30 мг/кг одномоментно с последующим введением 5,4 мг/ кг/ч сроком до 24 ч после травмы).

Лечение больных с вывихом или переломо-вывихом шейных позвонков и повреждением спинного мозга должно быть комплексным. В первые часы после травмы накладывают скелетное вытяжение за теменные бугры металлической скобой или за скуловые дуги лавсаном. Масса груза 8-12 кг, и в течение 12 ч (при отсутствии вправления) ее увеличивают до 16 кг. После вправления (около 90% больных) груз уменьшают до 4-6 кг с последующей длительной иммобилизацией на 3-5 мес. При отсутствии вправления показана хирургическая репозиция со спондилодезом.

Лечение больных с высоким повреждением шейного отдела спинного мозга, сочетающимся с повреждением ствола мозга, в подавляющем числе случаев имеет мало шансов на успех. Разрабатываются методы электростимуляции диафрагмы для управления дыханием в подобных случаях. Вместе с тем, нарушение дыхания может быть вторичным, обусловленным расстройством стволовых функций в результате постепенно развивающихся нарушения кровообращения и отека ствола мозга. В этом случае показаны экстренное наложение трахеостомы с последующей санацией трахеобронхиального дерева с помощью антисептиков, бронхо- и муколитиков и искусственная вентиляция легких. Проведение искусственной и вспомогательной вентиляции легких через интубационную трубку у больных с травмой шейного отдела спинного мозга возможно, если отсутствует тяжелое повреждение спинного мозга, не нарушены сознание и гемодинамика.

В случаях диагностированной компрессии спинного мозга показано раннее хирургическое вмешательство, направленное на устранение сдавления и проведения стабилизирующих операций. Наиболее полного восстановления функций спинного мозга можно добиться при проведении оперативного вмешательства в сроки 4-6 ч после травмы, что позволяет предупредить развитие посттравматического отека спинного мозга и уменьшить сосудистые расстройства, возникшие вследствие сдавления кровоснабжающих спинной мозг сосудов. Существуют три основных доступа к зоне компрессии спинного мозга:

 передний (через тело позвонка или межпозвоночный диск);

 задний (через дугу позвонка);

 комбинированный боковой.

Передний доступ осуществляют через разрушенное тело позвонка или межпозвоночный диск при передней компрессии спинного мозга, особенно на шейном уровне. После удаления межпозвоночного диска производят инструментальное растяжение межпозвонковой щели в условиях наркоза и миорелаксации. Для более полной декомпрессии спинного мозга и ревизии раны резецируют смежные сегменты тел позвонков корончатой фрезой, другими инструментами. При значительном разрушении тел позвонка показано удаление всех отломков с прилежащими дисками с последующим передним корпородезом костными аутотрансплантатами (ребра, участок гребня подвздошной или малоберцовой кости) либо аллотрансплантатами. При вывихах и переломо- вывихах С I -С II рекомендуется передний трансоральный доступ. Передний подход к телам Тh III -Th X используется редко, так как сопряжен с необходимостью вскрыть плевральную полость, требует специального инструментария, травматичен. Задний доступ осуществляют путем декомпрессивной ламинэктомии (резецируются дуги 2-5 позвонков). Этот доступ показан на всех уровнях в тех случаях, когда сдавление обусловлено оскольчатым переломом дуг позвонков, при вправлении вывихов и переломо-вывихов. Главным недостатком ламинэктомии является трудность адекватного спондилодеза, что приводит к развитию нестабильности, особенно в шейно-грудных и поясничных позвоночных двигательных сегментах. Боковой доступ в остром периоде травмы имеет свои преимущества перед ламинэктомией на грудном уровне: возможность непосредственного визуального контроля состояния позвоночника и спинного мозга при вправлении переломо- вывихов; позволяет удалить в полном объеме костные и дисковые фрагменты в передней камере позвоночного канала; можно осуществить двойную фиксацию позвоночного столба по типу комбинированного спондилодеза.